DE AGE

poumons des traîinées de tumeur dont la voie avait étéles vaisseaux lymphatiques. Ils se rendent dans deux directions, les uns vers la plèvre où ils forment le réseau superficiel souspleural, les autres convergent vers le hile. De là découle ce fait que la plèvre et les ganglions

trachéo-bronchiques sont presque to Heu rs

intéressés.

Les ganglions du ae font souvent corps avec la tumeur quand celle-ci à pris un grand développement,ils nes’en distinguent à la coupe que par leur coloration anthracosique. Il ne faut pas se hâter d'affirmer macroscopiquement que les ganglions sont sains, car 1l faut se rappeler que Malassez trouva des altérations déjà prononcées en examinant des ganglions qui semblaient sains de prime abord.

Les alvéoles pulmonaires envahis sont reconnaissables s’il n’existe pas encore de dégénérescence, mais leur épithélium fait de cellules plates est remplacé par des cellules cancéreuses qui, formant plusieurs assises, remplissent presque complètement la cavité de l’alvéole.

Quant aux autres tissus envahis soit par contiguité: péricarde, soit voie par lymphatique: plèvre, ou soit encore par voie sanguine c’est-àdire : métastases ou auto-inoculations, on retrouve la même disposition et les mêmes éléments que dans le néoplasme primitif.

Comme partie constitutive de la tumeur nous trouvons en général deux éléments :

Aire

un stroma et des cellules. Le stroma est peu abondant dans l'épithélioma du poumon (Malassez). Il n’en est pas de même dans le cas de cancer bronchique, en effet il est noté fréquemment que le stroma est très abondant.

Les cellules ont des formes variables : tantôt cylindriques ciliées ou dépourvues de cils, tantôt cubiques, le plus souvent polymorphes.

Dans une même tumeur on trouve toutes les variétés ; cylindrique à la périphérie, puis cubique, enfin plate et déformée au centre, ce qui tient sans doute à la pression qu'elles exercent les unes sur les autres.

Rarement les cellules sont petites, le plus souvent elles sont volumineuses, renfermant de nombreux noyaux même de 20 à 30, des nucléoles, des vacuoles.

Diagnostic anatomo -pathologique, — Une tumeur végétante, polypeuse, telleque Langhans et Lévy l'ont décrite, est reconnaissable quant à sonsiège primitif : bronches ou parenchyme pulmonaire. Mais quand elle s’est étendue et géné: ralisée, est-il encore possible de lui assigner sor, point de départ. Si l’on en croyait Schwalbe, Strümpel, Orth, ce serait facile. Pour ces auteurs, la prédominance des cellules cylindriques ‘indique l'origine bronchique; au contraire, des cellules polymorphes un peu plates feraient songer à l’origine pulmonaire.

Mais cette conception nous semble erronée, car jusqu'au 3° mois de l'embryon humain,

= 00 — l’épithélium bronchique et l’épithélium alvéolaire sont absolument identiques : tous deux sont constitués par des cellules allongées. La présence de cils vibratiles distingue seul les deux épitheliums au 4° mois. Or, il est admis que dans tout néoplasme le tissu donnant lieu à une production nouvelle de cellules, revient en tout ou partie à l’état embryonnaire. Les alvéoles pulmonaires peuvent ainsi donner naissance à des cellules cylindriques.

D’autres auteurs pensent que les parties ulcérées sont les plus anciennes. Ce n’est pas toujours vrai. Ne voit-on pas dans les tumeurs du sein, par exemple, l’ulcération n’apparaître que tardivement deux ans et plus après les noyaux primitifs de l’épithélioma. On ne peut donc s’appuyersur l'ulcération pour admettre qu’elle s’est produite au siège.

La partie du néoplasme que l’on peut considérer comme la première en date dans l’évolution est le centre des grosses tumeurs, lorsqu'il est en voie de caséification, de dégénérescence graisscuse.

En 1861, Ariolat, dans sa thèse sur le cancer du poumon, dit: « Il n’est pas encore permis de dire positivement, dans l’état actuel de la science, quel est réellement le siège primitif de la tumeur, si C’est le tissu cellulaire interlobaire, ce qui est le plus probable ou si ce sont les vésicules pulmonaires. »

Longtemps on a cru que les cellules cancé-

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reuses naissaient au niveau du tissu pulmonaire

interstitiel. Il existait alors deux théories : celle de Muiler et celle de Virchow. Muller, dès 1838, établit que le tissu de tout néoplasme a son type dans un tissu de l'organisme embryonnaire ou adulte. Cette loi a été vérifiée depuis par de nombreuses observations, et c’est Malassez en France, Thiersch et Waldeyer à l’étranger, qui montrèrent que le cancer se développait aux dépens de l’'endothélium pulmonaire. Cette théorie est généralement acceptée aujourd’hui, c’est celle de la spécificité cellulaire. Virchow admet une origine conjonctive commune pour toutes les tumeurs: épithéliomas, chondromes, myomes, etc., les cellules du tissu conjonctif s'organisant en les différents tissus. C'est sur celte conception que s’est basé Sülling pour

. admettre dans les 5 cas de cancers broncho-

pulmonaires qu'il a décrits que le tissu conjonctif a été le siège primitif de la néoformation.

Mais quelle est l’origine du tissu eonjonctif des bronches et du poumon ? Ses tubes épithéliaux pulmonaires se ramifient à l’intérieur d'une masse de tissu conjonctif embryonnaire d'origine mésenchymateuse (Éléments d’ernbryologie. Prenant, T.2), eton refuse d'admettre des épithéliomas ou des carcinomes développés aux dépens du mésoderme.

Sur quoi donc se baser pour porter ce diagnostic? À priori, il semble bien diflicile de

distinguer les D nées de l’épithélium

bronchique ou de celui de ses glandes, et cela

parce que la disposition de l’épithélioma cylin-

drique est en tubes ramifiés avec ou sans lumicre, rappelant la structure des glandes.

Ceneudane sur des coupes faites aux limites de la tumeur, on peut distinguer quelles sont les parties dans lesquelles s’est produite la désénérescence première. Dans les planches qui accompagnent l'exposé des cas décrits par Beck, on voit distinctement que la plupart des glandes qui avoisinent là tumeur sont envahies par la formation cancéreuse. Quant au reste de l’épithélium, il paraît sain. Avant d’être envahies, les glandes semblent s’hypertrophier, augmentant à la fois leur nombre et leurs dimensions. En résumé, pour pouvoir porter le diagnostic de cancer primitif des bronches, il faut d’abord s'assurer qu’il n'existe, en aucun autre organe du corps, de néoplasme ou de traces d’opération d'un néoplasme. Ensuite, examiner attentivement l'endroit qui paraît être le centre de la tumeur. Parfois on voit nettement qu'une bronche lui sert d’axe et que les parois de ce conduit sont végétantes. Chercher si les lésions sont prédominantes sur les bronches ou dans le parenchyme pulmonaire. Mais c’est surtout dans les coupes faites sur les frontières de la tumeur que l’on pourra trouver d’utiles renseignements, Car On verra si le bourgeonnement se fait aux dépens des alvéoles ou si celles-ci

ont l'apparence d’avoir leurs parois traversées, détruites par un néoplasme végétant, qui se serait développé dans les bronches.

Est-ce l’épithélium glandulaire ou l’épithé-

hum de revêtement des bronches qui peut être incriminé comme le point de départ? Il faut toujours examiner des portions récemment envahies par le néoplasme. L'extension de la

couche glandulaire, l’agrandissement de l'aci-

nus final, la disparition presque complète des glandes où on les trouve à l’état normal et leur remplacement par des alvéoles de cancer sont autant de probabilités en faveur d’une origine glandulaire. Il faut aussi chercher si l’on trouve des traces de prolifération de l’épithélium vers la profondeur.

Nous ne nous dissimulons pas que ce diagnostic est très difficile, parfois même impossible, aussi n’avons-nous pas été frappé par ces deux mots que l'on trouve presque toujours en lisant les observations de cancer publiées en Allemagne : On peut admettre « mit Wahrscheinlichkeit » que le cancer s’est développé primitivement aux dépens de telle ou telle partie.

Ce diagnostic est rarement fait en France.

Aussi, quand on lit certaines observations publiées sous le titre de cancers primitifs du pou: mon, par exemple celle d’Aviolat (obs. I, due à Corvisart), celle de Leplat (obs. IV, due à Augier), on est frappé par les lésions multiples,