CHAPITRE III

PHLEGMONS ET FISTULES CUTANEES CALCULEUSES

Pathogénie. Adhérence de la vésicule à la paroi, et perforation directe. Ouverture de la vésicule dans une cavité péritonéale enkystée intermédiaire. Phlegmon biliaire : siège, symptômes, ouverture. — Fistule. Anatomie pathologique. Orifices : trajets. Ecoulement variable par l’orifice externe : issue des calculs. •— Terminaison.

L’élimination des calculs à travers les parois abdominales est de beaucoup le plus fréquent parmi les modes anormaux. Aux 89 cas cités par Murchison, Mossé en a ajouté 32 nouveaux. Nous signalerons les trois cas de Reichard (Gaz. méd., Strasbourg, 1879, p. 63) de Kemper (Indiana med. soc. trans., 1879), de Yeo (Lancet, 1880, p. 203) qui ne figurent pas dans la thèse de Mossé, et les 9 observations suivantes postérieures à la publication de son ouvrage.

1881. Davis. Med. Ilérald Louisville, n, p. 101. — Morton. Med. Press and circulai' . London, p. 404.

1882. Booth. Lancet, p. 391. — Humfre ville. St-Louis. M. S. J., 20 juin.

1883. Link. Wien. med. Wchnschr.t p. 1141 et 1165.

PHLEGMON BILIAIRE

1884. Ciattaglia (2 cas) Soc. ital. di Chir., p. 15 7. — Herr. (fis tule ombilicale) : Prakt. Aerzt. W etzlar, p. 25. — Pasquier. Bull, méd. du Nord, p. 313.

Enfin nous avons vu un abcès de la paroi abdominale ouvert par notre excellent maître le professeur Verneuil, dans le service de M. Lancereaux, donner passage à des calculs biliaires. Nous arrivons ainsi à un chiffre de 144 observations, qui certainement est loin de répondre à la totalité des cas.

Les fistules biliaires externes sont donc assez fréquentes. Tous les auteurs s’accordent à reconnaître qu’on les rencontre presque exclusivement chez des femmes de 40 ans ou plus. Leur pathogénie est assez variable.

En premier lieu la fistule peut être la conséquence nécessaire d’une cholécystotomie; nous étudierons plus loin cette fistule chirurgicale voulue : nous ne voulons nous occuper ici que des fistules pathologiques accidentelles, de celles qui se produisent spontanément ou à la suite de l’ouverture d’un phlegmon delà paroi abdominale.

Cet fistules peuvent se présenter dans deux cas. Tantôt la vésicule n’est pas distendue : elle a le caractère de ce que nous avons appelé tumeur calculeuse. Mais à côté du processus atrophique, subinflammatoire, qui tend à transformer en tissu fibreux les parois de l’organe, se manifeste un processus inflammatoire franc, ou tout au moins ulcératif. Tantôt, au contraire, la vésicule est distendue soit par rétention biliaire, soit par hydropisie, ou cholécystite catarrhale, soit par cholécystite suppurée. Dans le premier cas la vésicule peut adhérer directement à la paroi, mais le plus souvent l’ouverture de la vésicule

PHLEGMON BILIAIRE

se fait dans un foyer péritonitique enkysté, un cloaque intermédiaire, qui secondairement s’ouvre à l’extérieur, en un point plus ou moins rapproché du siège de la vésicule. Dans le second cas au contraire, la vésicule vient toujours au contact de la paroi abdominale, s’unit à elle par des adhérences inflammatoires, et s’ouvre plus ou moins directement au dehors. Toujours l’ouverture est précédée d’un phlegmon de la paroi, dont révolution est plus ou moins rapide.

Ces faits vont nous donner la clef des différences que nous trouverons dans le siège, révolution, les caractères des phlegmons ou des fistules.

Phlegmon. — Le point où apparaît le phlegmon est assez variable. Quand la vésicule est modérément distendue, quand la perforation se fait directement, il se montre naturellement dans l’hypocondre droit. Nous verrons plus loin qu’à mesure que se dilate la vésicule, son fond se déplace suivant une ligne oblique dirigée de l’extrémité externe du dernier cartilage costal vers l’ombilic. Dans le cas de distension exagérée, en admettant toujours l’adhérence et la perforation directes, le siège du phlegmon se rapprochera de l’ombilic et pourra même, quoique rarement, siéger un peu à gauche et au-dessous de celui-ci. D'autre part, le phlegmon, parti du point où la vésicule adhère à la paroi, peut ne pas faire saillie directement au dehors : on a vu la collection purulente faire dans l’épaisseur de la paroi abdominale un trajet plus ou moins long avant de s’ouvrir. Le déplacement de l'orifice est rarement bien considérable, et le plus sou-