PERFORATIONS DE LA VÉSICULE

d’accidents d’autant plus graves qu’ils s’exercent sur un tissu pathologique.

2° Issue des calculs hors de la vésicule par un trajet accidentel. — Lorsque l’ulcération ou la gangrène des parois aboutit à la perforation de la vésicule, le liquide, mélange de pus et de bile contenant des concrétions, peut s’épancher directement dans la cavité péritonéale. Il en résulte une péritonite suraiguë

mortelle, dont le traitement chirurgical pourrait être proposé, mais ne rentre pas dans notre sujet.

Si cependant l’ouverture est très petite, si l’écoulement de bile se fait par quantités très minimes, on voit le liquide épanché être résorbé par la surface péritonéale, sans donner lieu à aucun accident.

Généralement, l’inflammation des parois vésiculaires a retenti sur leur enveloppe péritonéale. Des adhérences se sont formées avec les organes voisins, ou la paroi abdominale. La perforation se réduit à une fistule faisant communiquer la cavité cystique, soit avec un autre organe viscéral, soit avec l’extérieur. La première de ces deux éventualités n’intéresse le chirurgien que dans des circonstances particulières. Nous étudierons la seconde dans le chapitre suivant.

Les fistules internes peuvent s’ouvrir : 1° dans une partie du péritoine close par de fausses membranes; II0 dans le parenchyme hépatique ou entre le foie et le péritoine ; III0 dans Lappareil génito-urinaire ; IV0 dans l’appareil respiratoire ; V° dans la veine porte, enfin VI°, et c’est le cas le plus fréquent, dans le tube digestif.

CALCULS BILIAIRES

1° La péritonite enkystée, primitive ou secondaire (P. Denucé) n’est, en général, que la phase première de l’établissement d’une fistule complète. Quelquefois, les adhérences sont insuffisantes à limiter l’inflammation. La péritonite se généralise. Les thèses de Mossé (1) et de Deschamps (2) signalent de nombreuses observations de ce genre. Roth (3) rapporte un cas où à la suite d’un accident analogue, la malade fut prise de pyohémie et mourut en 20 jours.

II0 La communication s’établit entre la cavité cystique et un abcès situé dans le parenchyme hépatique, ou l’espace fibro-celluleux qui sépare le foie de la vésicule. Ces cas, fort rares, ne présentent d’autre intérêt que d’expliquer comment on a pu trouver des calculs volumineux dans le foie, en dehors des canaux biliaires.

Gendron ( Progrès médical , 1881, p. 148), a vu un abcès hépatique de cette nature s’ouvrir secondairement dans l’arrière cavité des épiploons.

III0 Franck (4) domine un cas où des adhérences s’étant établies entre la vésicule et l’utérus gravide, les calculs à la suite de l’accouchement sortirent par le vagin. Lfissue des calculs biliaires par la vessie est plus fréquente. Mossé en relate cinq cas. Sur ces cinq cas, le premier a donné lieu à une autopsie tardive dont la plupart

(1) Mossé. Loc. cit p. 136 et suiv. Voir pour les indicat. bibl. relatives aux complications suivantes.

(2) Deschamps. Péritonite pèrihépatique enkystée. Th. Paris, 1886.

(3) Roth. Zut Chir. der Gallenwege. Diss. inaug., Bâle, 1885.

(4) Franck. Obs. med. chir. Mayence, 1783 (cité par Fauconneau- Dufresne).

FISTULES VISCÉRALES

dç$ auteurs ne paraissent pas avoir eu connaissance.

L’observation a été rapportée par Faber dans sa dissertation inaugurale (Tubingue, 1839). La malade étant morte 24 ans plus tard, l’autopsie pratiquée par Koestlin (1) montra que la communication avait eu lieu entre la vésicule et i’ouraque perméable. C’est donc à tort que Fauconneau-Dufresne, et après lui Murchison admettent l'adhérence delà vésicule au bassin et du rein droit. Mossé n’a lu la relation de ce cas que dans le Canstatt, et n^a pas reconnu que le sujet autopsié par Koestlin était celui de Faber, et que la communication avait lieu par Fouraque.

Dans un cas de Murchison (p. 318), un calcul rénal fut expulsé consécutivement à des cholélithes par une fistule biliaire.

IV0 Les fistules pleurales et pulmonaires constituent une rareté pathologique. Mossé n’en cite que deux cas nets dans lesquels un abcès hépatique ou périhépatique a servi d’intermédiaire (Cayley, path.Trans.,XVII, 1866, p. 161 et Legg. ibid. XXV). J’y joindrai un cas analogue de Dreschfeld (Lancet, 1879) cité par Von Schueppel (2).

V° Les observations dans lesquelles des calculs se sont introduits dans la cavité de la veine porte nous paraissent trop incertaines pour nous y arrêter. Nous nous contenterons de signaler ici la pyléphlébite adhésive ou même

(1) Koestlin. Deutsche Klinick , 1864, p. 116.

(2) Voir en outre la thèse de Fouché. Fistules hëpato-bronchiques dans la lithiase biliaire, Paris, 1885, n° 338.

CALCULS BILIAIRES

suppurative qui peut survenir par extension à la veine porte du processus inflammatoire de la vésicule.

VI0 Les fistules cystico-intestinales sont de beaucoup les plus fréquentes. Leur fréquence est même plus grande peut-être qu’on ne le soupçonne. Il est probable qu’elles constituent le mode d’élimination habituel des concrétions trop volumineuses. D’ailleurs leurs symptômes sont obscurs, souvent nuis.

Ces fistules peuvent faire communiquer la vésicule avec l’estomac, le duodénum, le côlon.

Les fistules cystico-gastriques sont les plus rares. Mossé et Von Schueppel n’en donnent que 5 cas avec autopsies. C’est à des communications de ce genre que Murchison attribue l’expulsion des calculs biliaires par le vomissement (12 observations).

Les fistules cystico-duodénales sont moins exceptionnelles. La statistique de Mossé, la plus complète, en rapporte 41 cas.

Le même auteur signale 16 cas de fistules cysticocoliques, et, en outre, trois cas de fistules faisant communiquer la vésicule à la fois avec le côlon et le duodénum.

Ces fistules permettent à des calculs assez volumineux de pénétrerdans l’intestin. Les concrétions peuvent donner lieu à des phénomènes d’obstruction. La distension exagérée, l’ulcération des parois aboutissent parfois à une perforation au niveau de l’inteâtin grêle ou du côlon, mais surtout de l’appendice vermiculaire. Dans le cæcum ou l’appendice cœcal, les cholélithes, au même titre que tous les corps étrangers, peuvent amener une typhlite ou une péritvphlite.

FISTULES VISCÉRALES 37

Dans ces dernières éventualités, l’opportunité d’une intervention chirurgicale est tout indiquée. Mais nous ne pourrions, sans dépasser les limites de ce travail, étudier les conditions dans lesquelles une opération de ce genre pourrait et devrait être tentée.