SIEGE DU PHLEGMON

vent, à la suite de perforation directe, le point culminant du phlegmon sera situé dans le voisinage de la ligne étendue de la partie moyenne du rebord costal à Tombilic. La disposition anatomique du trajet ombilicalsi bien décrite par M. le professeur Richet, explique cependant l’ouverture assez fréquente du phlegmon à l’ombilic. Lignerolles (1) a bien étudié les faits de ce genre. Notons enfin la présence possible de trajets secondaires pouvant aboutir à des orifices multiples (Th. Anger).

Si, au contraire, avant de s’ouvrir au dehors, la perforation se fait dans un cloaque péritonéal enkysté intermédiaire, le trajet peut être beaucoup plus sinueux. C’est dans ces conditions qu’on voit le phlegmon apparaître dans les points de la paroi abdominale les plus variables. Un des points d’élection est la région para-ombilicale ou l’ombilic même (cas deMac-Phearson, Am. J. of med. sc., LXI,p. 409; de Duckworth, Path. Transact. XXII, p.lS7; deDuncan, Ed. med. Journ., 1872, Juin, etc., etc.) Exceptionnellement, le phlegmon vient s'ouvrir à l’épigastre, dans la région sous-ombilicale (Mackinder) inguinale (Valentin, Rev. méd. de l’Est, 1 880, p. 79) ; ou même au-dessus du pubis (Huguier, Gaz. des Hôp., 1846; Th. Anger, Fr. méd., 1879, p. 241; Koeberlé, cité par Cyr), du clitoris (V. Schueppel.)

Nous ne faisons que signaler l’observation de Siry (Soc. anat., 1857, p.259) donnée par Mossé comme un cas d’issue par l’aine, et où le calcul engagé dans l'appendice vermiculaire n’a fait issue dans cette région qu’après

(i) Leguelinel de Lignerolles. Thèse de Paris, 1869.

PHLEGMON BILIAIRE

avoir provoqué une inflammation suivie de perforation de l’intestin, et celle de Poirier(Ann. Soc. méd. de Gand, 1883, p. 11) où l’ouverture d’un phlegmon de la fosse iliaque droite donna issue à un grand nombre de calculs biliaires.

Les symptômes de ces phlegmons présentent quelques caractères spéciaux, mais souvent insuffisants pour permettre le diagnostic de leur nature. Leur marche est souvent d’une extrême lenteur, et l’on peut voir s’écouler un temps variable entre les premiers accidents, l’apparition à l’extérieur de la tumeur phlegmoneuse, sa fluctuation, son ouverture. Au début, le malade présente des phénomènes en rapport avec l’inflammation et la perforation de la vésicule, douleur plus ou moins vague dans l’hypocondre droit, accès fébriles irréguliers, quelquefois des frissons, etc. Si la perforation se fait directement, la tumeur apparaît aussitôt. Sinon, la douleur persiste : elle est limitée en général à l’hypocondre, mais peut présenter des irradiations en bas, en avant, en arrière, voire même dans l’épaule du côté correspondant. Elle peut simuler la douleur en ceinture de l’ataxie locomotrice. Elle est exagérée par la pression, la palpation, les mouvements respiratoires, la toux, etc. En général elle se calme au bout de quelque temps.

L^examen physique, dans quelques circonstances donne des renseignements utiles. La palpation, quoique douloureuse, fera reconnaître, au-dessous du foie, une masse régulière (vésicule), dure et limitée en cas de tumeur calculeuse, plus élastique, plus volumineuse s’il y a distension de la vésicule. En même temps on pourra

FISTULES GALGULEUSES

trouver un empâtement profond répondant au travail .péritonitique, et accompagné d’œdème de la peau, d’exagération de la circulation collatérale. Les signes de la péritonite localisée peuvent aussi exister : vomissements, constipation ou alternatives de constipation et de diarrhée ; entéralgie, urines rares et chargées, pouls petit et irrégulier, dyspnée plus ou moins prononcée. L’état du foie et des voies biliaires est susceptible d’entraîner de l’ictère.

A mesure que l’enkystement péritonéal se parfait, les signes s’apaisent. En même temps on voit apparaître sur la peau, en un des points désignés, une tuméfaction, chaude, rouge, douloureuse, qui peut persister quelque temps ; la fluctuation apparaît : la tumeur se culmine, la peau s^amincit et se perfore.

Le pus qui s’écoule est souvent fétide, mais n’est pas toujours mélangé de bile. Rarement on voit s’échapper des calculs dès les premiers temps. Parfois un flot de bile s^échappe dès l’ouverture du phlegmon, puis la bile ne reparaît plus. D’autres fois, ce n’est qu’au bout de quelques jours qu’on voit apparaître la bile. Des calculs peuvent à ce moment se présenter à l’orifice ou être arrêtés par leur volume. Quand surviennent ces éventualités, le diagnostic est définitivement fixé. En tous cas, la fistule est établie, et ce sont ses caractères qu’il nous faut maintenant étudier.

Fistules. — Les fistules calculeuses cutanées résultent de l'ouverture spontanée ou chirurgicale du phlegmon. Il est inutile de revenir sur le siège de leur orifice externe :

F I S T U L K S C CTA NE ES

celui-ci est, en général, assez petit ; dans la régionombilicale il lui arrive de présenter des dimensions assez considérables. La fistule peut parfois aboutir à des orifices multiples. Les bords de forifice sont fongueux, saignant facilement, renversés, ou bien durs et calleux. La peau environnante peut être décollée, le plus souvent elle est épaissie, indurée, érythémateuse.

Le trajet est tantôt direct et très court, tantôt irrégulier, anfractueux, sinueux, coupé par des brides, ou offrant des cavités de dimensions variables sur sa longueur. Il est compris en partie dans l’épaisseur de la paroi, en partie entre la paroi et le péritoine décollé, en partie au milieu des adhérences péritonéales. Il présente des diverticules borgnes, ou des trajets secondaires aboutissant à des orifices distincts.

En haut il communique avec la vésicule par une ouverture généralement petite, quelquefois obturée déjà au moment où se fait la communication avec l’extérieur. Des communications secondaires peuvent exister avec le duodénum ou le côlon.

Nous avons vu que la fistule donnait passage d’abord à du pus, mêlé ou non de bile. La secrétion purulente se tarit ou devient rapidement insignifiante. Si le canal cystique est oblitéré, si la communication de la fistule avec la vésicule n’existe plus, la fistule entretenue par la présence permanente de calculs dans son trajet, ne donne bientôt plus qu’une sérosité louche et ichoreuse, ou même incolore.

D’autres fois, la bile s’écoule presque pure et en quantité variable (jusqu’à 2 litres par jour. Y. Schueppel). Les