CHAPITRE V
OBSTRUCTION DU CANAL CHOLEDOQUE
Causes : 1° Corps étrangers : calculs, parasites. — 2° Sténose cicatricielle et compression par des produits inflammatoires. — 3° Obstruction ou compression par des néoplasmes. — Anatomie pathologique : Rétention biliaire. Atrophie du foie. Tumeur biliaire. — Symptômes: Ictère. Troubles généraux. Fièvre rémittente bilieuse. Symptômes locaux. Tumeur biliaire; augmentation de volume du foie. Marche, durée, terminaison.
Parmi les nombreuses complications de la lithiase biliaire, Focclusion du canal cholédoque est une des plus graves : son action ne s’exerce pas seulement sur la vésicule, mais sur tout Pappareil biliaire. Elle empêche l’arrivée de la bile dans l’intestin, et en même temps, par la rétention qu’elle cause, elle détermine les accidents généraux les plus redoutables. Aucun traitement médical n’a de prise réelle sur cette complication., et l’intervention chirurgicale doit, le plus souvent, se borner à être palliative.
L’obstruction du canal cholédoque est complète ou incomplète, permanente ou temporaire. De Focclusion temporaire, celle qui produit l’ictère dit catarrhal., ou
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celle qui, par le passage plus ou moins rapide des calculs dans la colique hépatique, par la compression due par exemple, à l’utérus gravide, s’accompagne d’ictère passager, nous ne dirons que peu de chose. Nous n’insisterons guère plus sur Locclusion incomplète qui, d’ailleurs, n’est le plus souvent quhm stade aboutissant à l’occlusion complète. Nous aurons surtout en vue, dans cette description, l’occlusion permanente et complète, celle qui menace, à bref délai, l’existence même du malade.
Etiologie. — Avec Von Schueppel, on peut diviser les causes d’obstruction du canal cholédoque suivant leur situation ou leur caractère pathologique. Dans le premier cas, on a à considérer trois catégories de causes siégeant : 1° dans la cavité du conduit; 2° dans ses parois ; 3° hors du canal qui, quoique sain par lui-même, est comprimé et imperméable. Quelques causes, à la vérité, agissent suivant les trois modes ; un cancer, par exemple, pourra comprimer le canal, infiltrer ses parois, et envoyer des végétations dans sa cavité. Dans le second cas, nous aurons encore à étudier trois classes de causes : 1° les corps étrangers ; 2° les processus inflammatoires qui peuvent agir en siégeant dans les parois ou dans les tissus circonvoisins ; 3° les néoplasmes , dont le mode d’action est très variable.
1° Corps étrangers obstruant la lumière du conduit. — Les calculs venant delà vésicule biliaire, exceptionnellement du canal hépatique, jouent, dans cette catégorie, le rôle de beaucoup le plus important. L’arrêt du calcul
ÉTIOLOGIE
est relativement plus rare dans le canal cholédoque que dans le canal cystique : les dimensions de ces deux conduits donnent, de ce fait, une explication suffisante. Mais après avoir franchi le canal cystique, les concrétions trouvent encore à franchir un point extrêmement étroit, l’orifice qui fait communiquer le canal cholédoque avec le duodénum, le pore biliaire. Généralement, l’arrêt est passager; poussé par la bile amoncelée derrière lui et soumise à des pressions doutant plus élevées dans les mouvements thoraciques, le calcul finit par franchir l’obstacle.
Néanmoins, si l’arrêt persiste quelque temps, si la concrétion est irrégulière, la muqueuse du conduit s’enflamme, produit des néo-membranes, et encapsulele corps étranger. L’enclavement se parfait. Le processus inflammatoire, en s’accentuant, peut déterminer des ulcérations qui permettent le passage de la bile, et même la mobilisation de l’obstacle : ce dernier siège-t-il à l’extrémité même du canal, dans l’épaisseur de la paroi duodémale, il finit par tomber dans l’intestin : tous les accidents cessent. Siège-t-il plus haut, la rupture du conduit et ses conséquences graves sont à redouter. Le plus souvent, la paroi enflammée s’épaissit, devient fibreuse, rétractile, s’applique sur le canal. L’occlusion est définitive.
Lorsque le calcul est peu volumineux, ou de forme irrégulière, l’occlusion est incomplète. La bile passe entre l’obstacle et la paroi. L’occlusion secondaire par phénomènes inflammatoires est à redouter.
Les parasites occupent, loin derrière les calculs, la deuxième place parmi les causes d’obstruction.
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Les échinocoques jouent ici le rôle le plus important. Depuis Davaine, on sait que les échinocoques ne se développent jamais primitivement dans une cavité tapissée par une muqueuse. Cependant le cas rapporté par Musehold (1), ne peut guère être interprété qu’en admettant le développement simultané de vésicules hydatiques dans le canal cholédoque, la vésicule biliaire et le foie. Plus souvent un kyste hydatique du foie se rompt dans les voies biliaires, et les vésicules fdles, viennent s’amasser dans le canal cholédoque. Les observations XXXI, XXXII , XXXIII, XXXIV, de Murchison (2), se rapportent à des cas de ce genre.
L’obstruction est souvent passagère, la bile tendant à
pénétrer dans les sacs et y tuant les hydatides : les vésicules sont alors rejetées.
Les distomes, si fréquents dans les voies biliaires du mouton, sont rares chez l’homme. Davaine (p. 252), rapporte le cas d’une petite fille de 8 ans, qui mourut, à Milan, de rétention biliaire avec convulsions, et à l’autopsie de laquelle on trouva dans le canal cholédoque une poche contenant 5 distomes.
Les observations de distomes hépatiques ou lancéolés et de Bilharzia hœmatobia, citées par Frerichs (3) ne rentrent pas dans notre sujet.
Des lombrics peuvent pénétrer de l’intestin dans le canal cholédoque, et en déterminer l’occlusion. Dans un
(1) Musehold. Diss. inaug., 1876 (cité par V. Schueppel).
(2) Murchison. Maladies du foie (trad. Cyr.), p. 111 et suiv.
(3) Frerichs. Maladies du foie (tr. fr.), p. 811.
ÉTIOLOGIE
cas de Lieutaud (1), le canal cholédoque était complètement obstrué par un ascaride. Broussais (2) et Bonaparte, de Pise (cité par Frerichs) ont rapporté chacun une observation semblable. Pellizzari (cité par Davaine), a vu six ascarides ayant pénétré à moitié dans le canal cholédoque oblitérer complètement son orifice (qui devait être singulièrement dilaté). Murchison (p. 353), se rappelle avoir vu au musée de l’hôpital général de Vienne, une pièce (n° 1,312), montrant le cholédoque dilaté et rempli par une masse de lombrics.
Davaine admettait que les ascarides pénétraient par le pore biliaire dilaté au préalable par le passage d’une concrétion. La prédilection de ces entozaires à s'introduire dans les orifices les plus étroits, rend, d’après V. Schueppel, cette restriction inutile. On les a vu passer par une fistule cystico-duodénale et venir secondairement dans le canal cholédoque.
Enfin, on a signalé la présence dans le canal cholédoque de débris alimentaires provenant de l’intestin. (Cas
de Saunders : pépins de groseille (?), cité par Barth et
Besnier.)
En somme, de toutes ces causes, la seule fréquente est l'enclavement d’un calcul. Les autres ne constituent guère que des raretés pathologiques.
2° Sténose et occlusion par processus inflammatoires et production de tissus cicatriciels. — Les obstructions
(1) Lieutaud. Histoida anat. med. Parisiis, 1767, T. I, p. 210 (cité
par Frerichs).
^2) Broussais. Phlegmasies chroniques, III, p. 272.
OBSTRUCTION CHOLÉDOQUE
relevant de cette catégorie de causes peuvent être considérées comme typiques. Complètes et permanentes, elles agissent sans l’intervention de causes générales ou diathésiques, ni de complications étrangères. Leur genèse, leur nature, leur mode d’action sont assez variables.
Le canal peut sembler imperforé ou du moins fermé par un diaphragme complet. A la suite d’une ulcération étendue à toute la circonférence du canal, les surfaces ulcérées, directement ou par les bourgeons, se réunissent et ferment le conduit. L’obstacle siège en général près de l'extrémité intestinale du cholédoque.
Murchison (obs. CXXII etp. 357), a vu la cicatrisation d’un ulcère rond du duodénum amener l'occlusion du pore biliaire.
Plus souvent on rencontre un véritable rétrécissement comparable à ceux de l’urètre, et formé par un épaississement fibroïde limité de la muqueuse ou du tissu sousjacent. La cavité du conduit est réduite à une fente étroite, un orifice en forme de point, admettant une fine sonde après la mort, mais qu’obstruait complètement, pendant la vie, la muqueuse gonflée. Parmi ces rétrécissements les uns sont cicatriciels, les autres sont dus à l’extension au tissu fibreux de la paroi d’une inflammation extérieure.
La néoformation de tissu fibreux peut encore siéger hors du conduit, être due à une périhépatite. Les adhérences de la périhépatite tendent à s’organiser et à se rétracter. On comprend que leur disposition puisse être telle qu’il en résulte une sténose du conduit.
ÉTIOLOGIE
Enfin dans cette catégorie, il nous suffira de signaler les cas d’oblitération congénitale du cholédoque ;
3° Néoplasmes . — Dans des cas exceptionnels la cause de l’obstruction est un néoplasme bénin dépendant de la muqueuse du conduit. Yon Schueppel, rapporte d’après Albers un cas d’Ehrmann, où tous les accidents d’occlusion du cholédoque étaient dus à la présence dans ce conduit d’un fibrome du volume d'un haricot. Pozzi (1), raconte qu’un malade présentant tous les signes d’obstruction cholédoque, après l’emploi d'un drastique, fut subitement soulagé, et dans les selles colorées pour la première fois, rendit, le 87e jour de sa maladie, « un corps « mou, rouge brun, très vasculaire, du volume d'une « amande, du poids de 6 grammes, formé de tissu con- « jonctifavec quelques globules adipeux, recouvert d’é- « pithélium pavimenteux, se terminant par un pédicule « où se voyaient quelques fibres musculaires lisses. Ce ne « pouvait être qu’un polype fermant l’ouverture du « cholédoque. » Dès ce jour, la guérison fut rapide et complète.
Les cancers primitifs ducanal cholédoque nesont pas très fréquents. M. Bradbury(2), en a montré un cas, le 1er mai 1886, à la Société médicale de Cambridge. Il a affirmé m’en connaître aucune autre observation. Mais l’extension à ce conduit de cancers de la vésicule, du foie, du péritoine, de l’épiploon, du duodénum, du pancréas sont loin d’être rares.
(1) Pozzi (G.). Gazz.mèd. ital. lomb ., Milano, 1880, II, p. 389.
(2) Bradbury. In Semaine médicale, 1886, n° 18, 5 mai, p. 187.
OBSTRUCTION CHOLÉDOQUE
Sans être envahi, le conduit peut être comprimé par les tumeurs développées dans ces divers organes, surtout par les cancers du duodénum (Murchison, obs. CXXVII, CXXVIII, GXXX; Frerichs, obs. VI, p. 1 41 ; Van der Byl, cité par Harley, p. 481 ; Bristowe et Schreiber (Von Schueppel), et du pancréas (Murchison, obs. CXXV, CXXV1 ; Todd et Douglas, cité par Harley, p. 467). Une simple sclérose de la tête du pancréas peut avoir la même action qu’un cancer. Ellis (1), en donne un exemple. La tumeur n’a pas besoin d’être très volumineuse. Wyss(2), a montré, en effet, que chez un quart des sujets environ, le cholédoque était de toutes parts entouré par la substance du pancréas. D’après le même auteur, la simple dilatation du canal de Wirsung, a pu dans un cas être une cause d’obstruction.
Les tumeurs du foie, la dégénérescence cancéreuse des ganglions sous-hépatiques, les cancers de l’estomac, du péritoine, les néoplasmes rétro-péritonéaux, les tumeurs même du rein droit (Copland, cité par Murchison), les tumeurs stercorales, les kystes de l’ovaire, les fibromyomes utérins ont tour à tour été signalés comme causes de compression et d’obstruction cholédoque. Quelques observations montrent que des anévrysmes de l’aorte abdominale (cas de Hutton)(3),de l’artère hépatique (4), de l’artère mésentérique supérieure (o), peuvent jouer le même rôle.
(1) Ellis. Boston M. S. Journ ., 1877, 8 nov.
(2) Wyss. Wircho'w’s Arch., XXVI, p. 454.
(3) In Stores. Diseases of the Heart andAorta, p. 633.
(4) Frerichs, en donne 2 cas, p. 710.
(5) Gairdner. Clin. Medicine , 1862, p. 504.
