DIAGNOSTIC DES TUMEURS DE LA VESICULE BILIAIRE

Siège de la tumeur. Diagnostic différentiel : abcès, kystes hydatiques et cancer du foie; tumeurs de la paroi, du péritoine, de l’intestin, du pancréas, de la rate ; hydronéphrose ; rein mobile ; ascite ; kystes de l’ovaire. — Nature de la tumeur. Tumeurs solides : cancer de la vésicule ; tumeur calculeuse. Collections liquides : hydropisie, empyème, tumeur biliaire. — Causes d’obstruction des conduits cystique et cholédoque : leur diagnostic. — Ponction et incision exploratrices.

L’étude minutieuse des symptômes locaux et généraux, l’exploration attentive de l’abdomen, et plus particulièrement de l’hypocondre droit, ont fait reconnaître l’existence d’une tumeur. Le diagnostic doit maintenant répondre aux trois questions suivantes : 1° la tumeur dépend-elle de la vésicule ? 2° quelle est sa nature ? 3° quelle est sa cause?

I. Nous avons déjà mentionné les signes qui permettent de localiser une tumeur dans la vésicule. Nous avons parlé de sa situation, de la ligne oblique chondro-costoombilicale avec laquelle sa partie culminante est en rapport, de sa forme effilée à la partie supérieure, de sa

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mobilité latérale, des déplacements qu’elles subit dans les mouvements respiratoires. Mais ses caractères ne sont pas toujours aussi prononcés ; il peut exister des anomalies de situation, de forme, etc., qui compliqueront le diagnostic.

La paroi abdominale,, par son épaisseur, sa rigidité apporte quelquefois à l’examen un obstacle sérieux. Il sera souvent indiqué d’anesthésier le malade pour pratiquer l’examen. Cette méthode a d’ailleurs l’avantage de mettre en garde contre les tumeurs dites imaginaires. Dans un cas récent du service de M. Verneuil, on croyait sentir une tumeur, que plusieurs chirurgiens éminents avaient déclaré être un kyste hydatique du foie ; l’emploi du chloroforme fît disparaître la tumeur, qui n’était autre que le foie lui-même déplacé par une contraction permanente du diaphragme. Le sujet était une fillette d’une douzaine d’années, très alcoolique malgré son âge, et, en outre, atteinte de scoliose.

De nombreuses affections abdominales peuvent facilement induire en erreur. Aussi devrons- nous considérer trois cas, suivant : A. que la vésicule n’a pas dépassé le volume du poing; B. qu’elle atteint l’ombilic ; C. qu’elle semble emplir toute la cavité abdominale.

A. La vésicule a un volume limité. — Les trois affections qu’il est nécessaire d’éliminer sont : 1° les kystes hydatiques; 2° les abcès du foie; 3° les cancers du foie.

Le diagnostic de kystes hydatiques du foie est souvent très difficile. On sait combien peu il faut compter sur le frémissement hydatique. La forme de ces kystes est, en

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général, nettement hémisphérique ; leur base au niveau du bord inférieur du foie est large ; en un mot ils n’ont pas l’aspect pyriforme, vaguement pédiculé, des tumeurs de la vésicule. Mais l’indolence, la marche des deux affections est la même ; elles peuvent être suivies des mêmes complications. La forme même des kystes hydatiques peut simuler celle des tumeurs de la vésicule. Dans ces cas, à moins que l'affection primitive dont la tumeur de la vésicule dépend, ne se révèle par des signes particuliers, le diagnostic ne pourra être fait qu’au moyen des procédés spéciaux, ponction ou incision exploratrice, sur lesquels nous aurons à revenir.

Le diagnostic des abcès du foie est généralement plus facile. D’abord cette affection est très rare dans nos climats. La tumeur, dure au début, se ramollit ensuite, tandis que la tuméfaction de la vésicule biliaire augmente de consistance à mesure que se distend la cavité cystique. La région est très douloureuse. La tuméfaction est plus diffuse. Il y a des troubles généraux graves, fièvre, frissons,, etc. Quand la tumeur biliaire ou fhydropisie s’accompagnent de cholécystite suppurée, on comprend que la difficulté du diagnostic soit fort accrue.

Les cancers de la face inférieure et du bord tranchant du foie seront exclus parla forme arrondie des excroissances, la multiplicité des nodules, et la cachexie, qui cependant existe aussi dans les néoplasmes de la vésicule et les occlusions cancéreuses des conduits vecteurs.

U est des cas où le diagnostic est impossible, comme dans cette observation où Andral (1) vit une tumeur glo-

(1) Andral. Arch. gèn. deMèd., lre série, T. II (cité par Cyr).

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bilieuse apparaître dans l’hypocondre, et s’accroître pour ainsi dire à vue d’œil. Le malade mourut en trois semaines, et l’autopsie, au lieu de la tumeur biliaire diagnostiquée, montra un cancer du foie. Rappelons encore le cas de Trousseau, dans lequel il était impossible de ne pas prendre pour la vésicule distendue un lobule irrégulier du foie, « On voit d’ici, ajoute Trousseau, l'embarras du chirurgien qui aurait osé porter une main téméraire sur cette prétendue vésicule, en vue d’évacuer les calculs supposés, » L’embarras, aujourd’hui, serait à coup sûr bien moindre que ne le craignait Trousseau.

B. La vésicule distendue s’étend jusqu à la région ombilicale . — Il nous faudrait répéter ici ce que nous avons dit des caractères de la tumeur dans le cas précédent. Nous avons vu plus haut la forme de la tumeur et son attache au foie masquée par l'interposition d'une anse d’intestin entre sa partie supérieure et la paroi. C’est là une des circonstances qui peuvent compliquer le plus le diagnostic.

Outre les kystes hydatiques que nous avons déjà mentionnés, les tumeurs qui peuvent prêter à confusion dépendent de la paroi, du péritoine, de l’épiploon, de l’intestin, du pancréas, de la rate ou du rein droit.

Les tumeurs de la paroi, fibromes ou sarcomes souspéritonéaux, seront facilement éliminés.

Du côté du péritoine on peut avoir à considérer des foyers de péritonite partielle, ou des néoplasmes. La péritonite sous-hépatique enkystée a une marche tellement spéciale, et, en général, un début si caractéristique qu’il

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nous semble inutile de nous y arrêter. Quant aux tumeurs du péritoine, ce sont surtout celles du grand épiploon qui pourraient amener une erreur. Mais les lipomes, les kystes hydatiques, les nodules cancéreux sont généralement multiples, et présentent une forme bosselée et irrégulière.

Le cancer de l’intestin s’accompagne de signes particuliers qui ne laissent que peu de place à une méprise. Les tumeurs stercorales, et surtout la réplétion du côlon doivent toujours être présentes à la pensée ; mais on vient facilement à bout de cet accident, qui d’ailleurs s'accompagne en général de signes d’obstruction intestinale plus ou moins prononcés.

Les kystes du pancréas sont rares; leur siège profond les rend beaucoup moins accessibles que les tumeurs de la vésicule. L'erreur ne pourrait avoir lieu que si ces kystes étaient très volumineux ; ils s’accompagneraient alors de signes fonctionnels, stéarrhée (selles graisseuses), lipurie, glycosurie fréquente, etc. Quant au cancer, nous savons quel rôle il peut jouer dans la production des dilatations cholécystiques.

Le diagnostic des kystes de la rate peut être assez difficile. Voici le procédé que recommande Péan (1) : « Pour « différencier un kyste de la face inférieure du foie d’un « kyste splénique, il faut déterminer avec précision les « limites de la rate au moyen de la percussion. L'interpo- « sition d’une zone sonore, due à la présence de l’esto- « mac ou d’une anse intestinale, entre la matité due à

(1) Péan. Tumeurs de l’abdomen, p. 1005.

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« la rate et celle qui appartient à la tumeur, donnerait « de fortes présomptions en faveur d’un kyste (dépen- « dant) du foie, car en cas de kyste de la rate, l’interpo- « sition de la zone sonore disparaîtrait ».

Les seules tumeurs dépendant du rein que nous croyons devoir mentionner ici sont l’hydronéphrose et le rein mobile. Pour être une cause de confusion, l’hydronéphrose doitavoir acquis un volume considérable. Elle s’accompagne alors de troubles urinaires sur lesquels il me paraît difficile que l’attention ne soit pas appelée. Le rein mobile est rare. Lawson Tait en nie même la réalité. Et cependant, dans une observation de Kocher (1), l’erreur a été commise. Il est un moyen simple de l’éviter. Lorsqu’on a reconnu la présence de la tumeur à la partie antérieure de l’abdomen, s’il s’agit d’un rein mobile, l’exploration et la percussion doivent montrer l’absence de l’organe dans la région lombaire.

G. La tumeur semble occuper toute la cavité abdominale. — Le diagnostic ne peut guère se faire ici que par exclusion, et en tenant compte de la marche de l’affection. Le caractère enkysté de la collection, son immobilité relative quand on déplace le malade, sa situation en avant de la masse intestinale permettront d’éliminer l’ascite. Le diagnostic avec le kyste volumineux de l’ovaire est plus difficile, et l’erreur a souvent été commise, par exemple, dans le cas de Blodgett (2). Cependant l’interrogatoire de la malade permettra de s’assurer que la tu-

(1) Kocher. Corresp. bl. f. Schweiz Aerzte. 1878, vm, p. 577.

(2) Blodgett. Homœopath. Times. New-York, 1879-80, VII, p. 83.

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meur ne s’est pas développée de bas en haut. Le toucher vaginal montrera l’indépendance absolue de l’utérus, presque toujours immobilisé dans ces kystes ovariens volumineux.

Mais, il importe de le répéter, dans ces cas, le diagnostic différentiel peut être extrêmement difficile, et la ponction ou l’incision exploratrices seront le plus souvent nécessaires pour pouvoir l’établir.

II. Quelle est h nature de la tumeur? — Nous avons pu reconnaître que la tumeur dépendait de la vésicule : nous devons maintenant déterminer sa nature. Dans ce but, notre premier soin sera de rechercher si la tumeur est, ou non, fluctuante. Cette recherche n’est pas toujours facile. Dans les petites tumeurs liquides, peu accessibles, la fluctuation est plus ou moins nette, tandis que les cancers mous peuvent donner lieu à une fausse fluctuation difficile à discerner. Néanmoins, un examen soigneux nous permettra de reconnaître si la tumeur est fluctuante ou non, en d’autres termes, si elle est solide ou liquide.

Les seules tumeurs solides que nous puissions trouver ici sont les tumeurs calculeuses et les cancers. La tumeur calculeuse est dure, irrégulière, bosselée, indolente à la pression, et provoquant spontanément, non des douleurs, mais des sensations vagues de pesanteur et de tension. Parfois, la palpation fera sentir ce froissement spécial qu’a indiqué J.-L. Petit, ou bien le malade, en se retournant dans son lit, sentira le mouvement de translation d’un corps dur passant d’un côté du corps à l’autre. Les signes concomittants de la cholélithiase, crises,