NATURE DE LA TUMEUR

ictère, etc., peuvent avoir existé ; mais aussi, il n'est pas rare qu’ils ne se soient jamais montrés. Le volume de la tumeur est stationnaire.

L’apparition d’une cholécystite catarrhale ou suppurée, d’une péritonite péricystique, viendra modifier ce tableau et rendra le diagnostic beaucoup plus douteux.

Le cancer de la vésicule offre quelquefois des caractères de volume, de consistance, de formes très analogues. Mais, le plus souvent, la consistance est très irrégulière. A côté des points mous existent des points durs. Le cancer ri est jamais mobile. Il est sensible à la pression et est le siège de douleurs lancinantes spontanées. Son volume s’accroît assez rapidement, et les signes de la cachexie cancéreuse sont précoces.

Nous devons rappeler ici que jamais, pour ainsi dire, il n’y a de cancer sans calculs. Il ne faudra donc pas conclure trop vite à l’absence de cancer de ce que des signes évidents de colélithiase se seront montrés.

III. La tumeur est-elle fluctuante, elle peut contenir du mucus, du pus ou de la bile; elle peut être constituée par une hydropisie, un empyème enkysté ou une tumeur biliaire. Le diagnostic de ces lésions répond en partie à la troisième question que nous nous sommes posée : quelle est la cause de la tumeur? En effet, l’hydropisie et l’empyème sont dus à l’occlusion du canal cystique, et la tumeur biliaire à celle du cholédoque.

On peut affirmer l’hydropisie simple quand la tumeur cystique est indolente, très mobile, qu’elle ne s’accompagne ni d’ictère ni de phénomènes fébriles, quand le

DIAGNOSTIC DES TUMEURS

foie a son volume normal. Sil’hydropisie.est compliquée de rétention biliaire, on comprend que Terreur soit impossible à éviter. Par contre, le diagnostic d’hydropisie pourra être porté lorsque, par atonie de ses parois, la vésicule distendue contiendra de la bile. Cette dernière confusion n’a pas grande importance.

Quand, chez un individu porteur d’une tumeur semblable, on verra survenir des signes d’inflammation, douleur locale, fièvre, frissons, etc., que la tumeur perdra sa mobilité, on pourra affirmer la transformation de Thydropisieenempyème. Mais si Tempyème se montre d’abord, sans qu’on ait reconnu la tumeur auparavant, le diagnostic avec l’abcès du foie sera très difficile. Nous en avons déjà parlé.

La tumeur biliaire se reconnaîtra par les signes graves qui l’accompagnent toujours et qui sont dus à la rétention de la bile, ictère, décoloration des fèces, augmentation de volume du foie. Le diagnostic d’obstruction du canal cholédoque sera posé. La cirrhose hypertrophique pourrait seule prêter à confusion, mais l’examen de la région montrerait que la vésicule n’est pas distendue.

Enfin, pour compléter le diagnostic, nous devons chercher à reconnaître la cause de l’occlusion des canaux cystique et cholédoque. Pour le canal cystique, dans la pratique, on n’a guère à choisir qu’entre deux processus : le passage d’une pierre déterminant l’occlusion par enclavement ou par sténose cicatricielle consécutive; la production d’adhérences péritonéales par péritonite localisée. Le premier de ces deux modes est de

CAUSES DE LA TUMEUR

beaucoup le plus fréquent, et les commémoratifs suffiront souvent pour lever toute hésitation.

La question est plus complexe pour l’obstruction du canal cholédoque, dont les causes sont si nombreuses et si variées.

Chez le nouveau-né, tout ictère durant plus de 15 jours peut être attribué à F imperforation congénitale des voies biliaires.

Dans l’obstruction calculeuse, les signes antérieurs de la cholélithiase, crises hépatiques, passage de calculs dans les selles, ont une importance qu’il ne faut pas exagérer. Le signe le plus probant est la persistance d’un état général satisfaisant, malgré la rétention biliaire, et la présence de signes inflammatoires, irréguliers et fugaces, les calculs étant de toutes les causes d’obstruction celles qui déterminent le plus facilement les phénomènes d’angiocholite.

L’obstruction par des vésicules hydatiques, provenant de la rupture d’un kyste,, ne sera diagnostiquée que si des vésicules passent dans les selles. Il faudra néanmoins accorder une grande importance à la fièvre intense et persistante que cause l’action de la bile sur le kyste rupturé. L’occlusion par d’autres parasites, ne sera diagnostiquée que par voie d’exclusion, et jamais avec une bien grande sûreté.

La sténose cicatricielle du conduit pourra être soupçonnée, grâce aux commémoratifs. De même, l’histoire clinique permettra d’établir l’action d’une périhépatite.

L’occlusion, par un cancer du duodénum ou du pancréas propagé au cholédoque, ou comprimant ce conduit,

DIAGNOSTIC DES TUMEURS

pourra se reconnaître aux caractères suivants. Avant l’apparition de l’ictère, le malade, pendant un temps plus ou moins long, se sera plaint de douleurs vagues ou lancinantes dans la région du duodénum. La douleur continue lorsque l’ictère s’est établi et s’exaspère après les repas. Souvent à ce signe s'ajoutent un état nauséeux, des hématémèses, du melæna. Le palper permettra parfois de reconnaître une tumeur indépendante de la vésicule distendue. La même circonstance se retrouve, en général, dans les tumeurs cancéreuses du péritoine et de l’épiploon, lorsque leur volume est suffisant pour exercer une compression sur le canal biliaire. Le cancer de l’estomac se distingue par ses signes particuliers.

Dans tous ces cas, on verra,, au bout d’un temps peu long en général, la cachexie spéciale se surajouter à l’état général causé par la rétention biliaire.

Dans la compression par les ganglions du hile du foie (cancer, lymphadénome, tuberculose), la veine porte est toujours comprimée en même temps que le cholédoque. Il y aura donc de l’ascite. En outre, la cause de la dégénérescence ganglionnaire peut quelquefois être reconnue.

La compression par un anévrysme de l'artère hépatique n’est guère reconnaissable. Frerichs donne quelques signes qui me paraissent de peu de valeur, tels que la digestion duodénale imparfaite, ou les douleurs de la région s’exaspérant après les repas. Le plus sérieux de ces signes est la névralgie par compression du plexus hépatique, quand on parviendra à la distinguer de la colique hépatique. Les pulsations ne peuvent être reconnues en général.