TECHNIQUE OPÉRATOIRE

suivie de péritonite, etc., sont autant d’éléments qui rendent cette suppression nécessaire.

Pour arriver au but qu^il se propose, le chirurgien a le choix entre deux méthodes générales :

1° Ouvrir la vésicule, évacuer son contenu, désinfecter au besoin sa cavité, en un mot, remédier à la tumeur en laissant intact, autant que possible, l’organe qui en est le siège.

2° Exciser la vésicule et supprimer à la fois le contenu et le contenant, la production morbide et l’organe dans lequel s’est développée cette production.

La cholécystotomie répond à la première de ces méthodes, la cholécystectomie à la seconde.

Technique opératoire. Cholécystotomie. —

Nous croyons avoir montré que Pexploration de la vésicule et de ses conduits, par le toucher, était le prélude indispensable de toute opération. Le premier temps comprendra l’incision de la paroi et l’ouverture du péritoine.

Incision abdominale. — Tous les auteurs ne font pas l’incision au même point. Brown (1) et Lawson Tait (2) ont incisé sur la ligne médiane. Le premier dut tordre de nombreuses artères et se vit même contraint de faire la ligature de l’épigastrique. Nous retrouverons fréquemment ces hémorrhagies. Elles n’ont rien qui doive nous

(1) Brown. Brit. med. Journ 1878, 21 déc.

(2) L. Tait. Med. Times and. Gaz., 1879, II, p. 594, et Brit. med. Journ., 1879, II, p.778.

CHOLÉCYSTOTOMIE

étonner, si nous nous reportons à l’enseignement du professeur Yerneuil sur les relations entre les hémorrhagies et les affections hépatiques.

La plupart des opérateurs font une incision verticale, parallèle à la ligne blanche, en général suivant le bord externe du muscle grand droit. Hoffmokl (1) parle d’une incision suivant le grand diamètre de la tumeur, sans autre indication. Boeckel (2) a fait l’incision parallèlement au rebord des fausses côtes. Ce dernier procédé nous semble offrir surtout des inconvénients. Les incisions transversales des parois abdominales sont, en général, peu recommandables, vu la direction prédominante des masses musculaires, et la plus grande difficulté de la réunion. En outre, ce moyen doit donner moins de jour que l’incision verticale.

Les circonstances paraissent devoir guider dans le choix de l’incision. Le diagnostic est-il douteux et le siège même de la tumeur n’a-t-il pas été reconnu d’une façon certaine, l’incision médiane devra être préférée. Elle permet une exploration facile, quel que soit le cas sur lequel on tombe.

Si la tumeur appartient bien à la vésicule biliaire, on devra choisir l’incision verticale sur le bord externe du grand droit ; elle conduit plus directement sur la vésicule, et permet mieux l’exploration des canaux vecteurs.

L’incision oblique n’offre aucun avantage et doit être rejetée.

(1) Hoffmokl. Wien med . Presse, 1885, nos 49, 50, 51.

(2) Boeckel. Rev. de Ghir., 1885, p. 812.

CHOLÉCYSTOTOMIE

Witzel (1), dans le cas d’obstruction du canal cholédoque, préconise l’incision médiane, qui expose moins à ouvrir des vaisseaux nombreux et volumineux. C’est alors surtout que les fonctions hématopoïétiques du foie sont profondément atteintes, et que l’hémorrhagie est à redouter. Cette restriction est trop d’accord avec nos opinions propres pour que nous ffîy souscrivions pas.

Quant à la longueur de l’incision, il suffît de quatre à cinq centimètres si l’on tente seulement l’exploration. L’opération étant définitivement décidée, il sera toujours temps de l’agrandir jusqu’à 8, 10 ou 12 centimètres.

La paroi étant incisée couche par couche jusqffîau péritoine, il faudra naturellement arrêter tout écoulement de sang, soit en tordant les vaisseaux, soit en les liant, avant d’ouvrir le péritoine. L’hémostase n’est pas toujours facile. Sims, Keen, Ransohoff, pour ne citer que ceux-là, rencontrèrent des hémorrhagies abondantes.

Alors seulement, le péritoine sera ouvert sur la sonde cannelée, suivant la méthode habituelle.

Exploration. — L’incision faite, le chirurgien peut examiner directement la tumeur, reconnaître son contenu, mucosité, pus ou bile, grâce à la transparence des parois; puis, passant son doigt par l’incison, il palpera la tumeur, cherchera si elle contient des calculs, et enfin s’assurera avec soin de l’état des canaux cystique et cholédoque. La présence de calculs enchatonnés dans le col de la vésicule ou les conduits., est facilement péril) Witzel. Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1884-85, XXI, nos 1 et 2, p. 159.