EXPLORATION
ceptible au toucher, de même que celle de brides ou d’adhérences péritonitiques. L’absence de toute cause reconnaissable indique une sténose cicatricielle. Enfin la présence d’un cancer ne pourra être méconnue.
Trouve-t-on un cancer agissant seulement sur le canal cystique, toute intervention devient inutile. On se contentera de recoudre l’incision.
Si l’on trouve une pierre enclavée dans le col de la vésicüle ou le canal cystique, quelques auteurs recommandent d’essayer de la repousser vers la cavité vésiculaire par des pressions douces.
Le volume de la tumeur peut être un obstacle à l’exploration. On n’hésitera pas à suivre le conseil donné par Witzel et Hoffmokl et à vider en partie le contenu de la tumeur par une ponction aspiratrice. Il sera facile de protéger au moyen d’une éponge montée la cavité péritonéale. Faite dans ces conditions, la ponction n’offre aucun danger, et facilite même la suite de l’opération. On placera ensuite au siège de la ponction une pince à cadre, ou une pince de Nélaton.
La diagnostic étant assuré, et la cholécystotomie décidée, on a le choix entre l’opération en un ou deux temps.
La cholécystotomie en deux temps a pour but d’obtenir des adhérences entre la paroi abdominale et la vésicule avant d’inciser celle-ci. Elle a été mise en pratique par Blodgett, Rocher, Kônig, Trendenlenburg. Rocher s’est contenté du procédé de Bégin et de Chélius. Il a bourré la plaie de gaze antiseptique disposée de façon à appliquer la paroi à la vésicule, tout en tenant écartées
CHOLÉCYSTOTOMIE
les lèvres de la plaie. Les trois autres ont suturé à la plaie abdominale la vésicule, et remis son ouverture à une séance ultérieure. La suture employée par Rosembach ne comprenait pas toute l’épaisseur de la paroi vésiculaire.
• La malade de Blodgett mourut avant l’exécution du 2me temps. Kocher incisa la vésicule le 8e jour; Kônig, le 10e; Trendenlenburg, le 2e.
- A notre avis, cette manœuvre constitue une complication sans grand avantage, et nous lui préférons la cholécystotomie en une seule séance.
Pour la cholécystotomie en une séance quelques opérateurs préfèrent inciser d’abord la vésicule, et la suturer eusuite à la plaie abdominale. Ce dernier temps devient ainsi plus facile. Il faut alors prendre des précautions minutieuses pour empêcher le contenu de s’écouler dans la cavité péritonéale, placer des éponges montées, saisir les bords de l’ouverture avec des pinces, à mesure qu’on incise pour attirer en avant la vésicule, Sims, Keen, Lawson TaiR Courvoisier ont eu recours à ces manœuvres. Ransohoff a fixé, par un point, la vésicule à l’angle supérieur de la plaie, avant d’inciser, et n’a achevé la suture qu’après l’évacuation du contenu.
• Sims, avant de faire la suture, a excisé les bords de la plaie vésiculaire. lia eu une hémorrhagie abondante, et croit devoir repousser cette manœuvre pour l’avenir.
A moins qu’on ne soit décidé à pratiquer la cholécystotomie à suture perdue que nous étudierons .plus loin, nous croyons préférable de suturer la vésicule à la plaie abdominale avant de l’inciser.
