II. — Üourvoisier (3) opéra de même le 4 mars 1884 une femme

de 65 ans chez qui le diagnostic d’hydropisie de la vésicule biliaire avait pu être établi. Les calculs furent retirés du col de la vésicule par une simple irrigation. Les canaux étant perméables, la vésicule fut suturée et abandonnée dans l’abdomen. La malade se remit assez bien, mais fut reprise en somme de l’affection pour laquelle elle avait été opérée, compliquée cette

(1) L. Tait. Brit. med. Journ ., 1884, 3 mai.

(2) Meredith. Brit. med. Journ, 1885, I, p. 431.

(3) Observation rapportée dans la diss.inaug. de Roth, p. 25.

CHOLÉCYSTOTOMIE

fois de signes d’occlusion du cholédoque. Elle sortit guérie mais en plein ictère le 16 avril, pour rentrer le 17 mai, toujours ictérique, et avec une pneumonie qui l’emporta le 21.

A l’autopsie, on trouva, outre les lésions pulmonaires, la vésicule hydropique, le canal cystique oblitéré par une cicatrice et plus loin par un calcul, qui comprimait aussi sans doute le canal hépatique ou cholédoque.

III. — Dans l’observation de Bernays (1) de St-Louis, il s’agit d’un cas de cholélithiase avec enclavement dans le canal cystique. La vésicule fut ponctionnée, incisée, lavée : on y appliqua 7 sutures profondes et 8 points de Lembert ne comprenant que le péritoine, et peut-être quelques fibres musculaires. Pas de précautions (tricks) antiseptiques. Guérison rapide et complète.

IV. — Lange (2) rapporte l’histoire d’une femme de 37 ans présentant les signes d’une obstruction cholédoque, avec symptômes du côté de la tumeur. Opération le 23 juillet 1885. Incision abdominale sur le bord externe du grand droit. Ponction de la vésicule (pus abondant). Incision : pas de pierres dans la vésicule : le toucher par la cavité abdominale fait découvrir dans le cholédoque, un corps dur qui put être repoussé dans la vésicule, et extrait. Irrigation salicylée. Fermeture de la vésicule par un triple rang de sutures.

Symptômes de péritonite, le lendemain. Le 25, laparotomie sans résultat. Mort le 26.

A l’autopsie, péritonite aiguë. Le cholédoque, dilaté, communiquait avec l’intestin par plusieurs petits pertuis, montrant que la pierre n’aurait pas tardé à passer dans l’intestin.

En somme, les résultats de cette opération sont loin d’être brillants. Un seul succès, et trois revers que les

(1) Bernays. W eekly med. Rev. St-Louis, 1885, 31 octobre.

(2) Lange. New-York med. Journ.y 1886, 23 janv., p. 106.

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auteurs s’efforcent, il est vrai, de ne pas attribuer à l'opération, mais dont il est difficile de se dissimuler Fimportance.

Cholécystectomie. — Le procédé, tel quel’a décrit Langenbuch (1) son auteur, est le suivant. La paroi abdominale est incisée verticalement, sur le bord externe du grand droit, couche par couche, en assurant l’hémostase jusqu’au péritoine. Cette incision aura de 12 à 15 centimètres, L'opération doit, en effet, porter profondément, et de plus, il peut y avoir des adhérences dont la dissection est souvent pénible. Le champ opératoire doit donc être assez vaste. Au besoin, on pourrait superposer à cette incision une deuxième incision en T, se prolongeant vers l’appendice xyphoïde, longue de 4 ou 5 centimètres.

Deroubaix (2), d’après ses expériences sur le cadavre préfère une incision courbe, presque semi-circulaire, à concavité supérieure, partant de la ligne blanche, à un pouce au dessous de l’appendice xyphoïde, descendant à 4 pouces au-dessous du rebord costal, et venant se terminer à Funion de la ligne mammaire avec le bord inférieur des côtes asternales. Cette méthode donnerait plus de jour; la réunion consécutive serait facilitée.

(1) Langenbuch. Derl. Klin. Wochenschrift, 1882, n° 46, p. 725. — Verhandl. d. deutsch Gesellch. f. Chir., Berlin, 1883, XII, 7 avril, p. 98 (analysé in Hayem, XXII, p. 699.)

Supplement-Band von Eulemburg’s Real Encyclop. Art. Cholécystectomie.

Ber l. Klin. Wochenschr., 1884, n° 51, p. 808.

(2k Deroubaix. Acad. R. de Belgique, 27 juin 1885.

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jOC)

Le péritoine étant ouvert, on procède à une explora-s tion minutieuse. La perméabilité absolue du canal cholédoque est ici de rigueur. La présence dans ce conduit d’un calcul qu’on ne parviendrait point à déloger, et dont le volume meme serait insuffisant pour empêcher le cours de la bile, est une contre-indication formelle*

S’il existe des adhérences avec le foie, la paroi abdominale ou l’intestin, on devra les disséquer avec soin. Du côté du foie, on aura soin de ne pas mettre à nu le parenchyme hépatique. Dans un cas de Kocher, cette faute opératoire eut pour résultat de donner passage à une certaine quantité de bile, qui s’épancha dans la cavité péritonéale et s’écoula au dehors par la plaie abdominale, sans suite fâcheuse.

La dissection de la vésicule étant terminée, on isole soigneusement le canal cystique. Il faut se souvenir que les canaux cholédoque et cystique sontsitués dans le bord droit de l’épiploon gastro-hépatique, en avant de l’hiatus de Winslow. A un centimètre et demi à gauche, se trouve le conduit hépatique du grand lobe du foie : il forme avec les canaux précédents une sorte de triangle dont le bord supérieur est fermé par l’artère cystique. L’artère hépatique est un peu plus superficielle, et passe à un ou deux centimètres à gauche de l’artère cystique. Le champ

opératoire est donc restreint, et comprend, en outre, de

nombreux filets du plexus hépatique.

Deroubaix (loc. cit.) propose, pour faciliter ce temps, la manœuvre suivante. Un aide placé à gauche, introduit la main gauche par la partie inférieure de la plaie, de façon à déprimer, avec la face dorsale, le côlon et le