MANUEL OPÉRATOIRE

duodénum. Il introduit la pulpe de l’index dans l’orifice de Winslow (ce qui n est pas toujours facile), et fait saillir le canal cystique.

On place alors deux ligatures. Langenbuch conseille de forts fils de soie, la résistanee du catgut étant insuffisante. Hyernaux (I) a proposé de faire l’incision entre deux pinces dePéan. L’une de ces pinces pourrait même être échancrée de façon à faciliter l’application de la ligature définitive.

En tous cas, il importe que la section ait lieu sans que le contenu de la vésicule puisse s’écouler dans le péritoine.

L’excision faite au bistouri ou avec des ciseaux, Langenbuch réunit par un ou deux points de catgut fin le péritoine au devant de la surface sectionnée.

Dans sa première opération, Langenbuch, en vue de prévenir les hémorrhagies, lia le canal cystique avant de procéder à la dissection des adhérences. Aujourd’hui, il a renoncé à cette manière de faire.

S’il est nécessaire, on pratiquera la toilette du péritoine, puis on procédera à la réunion complète de la paroi abdominale et au pansement (2).

J’ai pu réunir 8 observations de cholécystectomie : 5 appartiennent à Langenbuch, une à Courvoisier, deux à Thiriar.

(1) Hyernaux. Acad. R. de Belgique, 1885, 31 janv., p. 55. , ,

(2) Nous avons omis à dessein de parler des précautions antisep^ tiques, trop banales aujourd’hui pour qu’il soit nécessaire de les rappeler. Nous ne les aurions même pas mentionnées, si deux chirurgiens expérimentés n’en repoussaient l’usage, Lawson Tait et Bernays qui les traite assez dédaigneusement de «• tricks ».

CHOLÉCYSTECTOMIE

I. — Langenblch il). M. D., âgé de 43 ans, magistrat-secrétaire, se plaint de coliques biliaires graves, dont le début, soudain, remonte à 1866, et dont l’apparition avait lieu d'abord une ou deux fois par an. En 1869, ictère intense, qui dura deux mois. Puis les crises douloureuses sont revenues plus fréquentes

et plus fortes, s’accompagnant toujours de teinte ictérique de

la peau et des conjonctives. Trois cures à Carlsbad, sans effet. Issue de nombreux calculs peu volumineux. L’amaigrissement est rapide. Le foie n’est pas gros. La région de la vésicule biliaire n’est pas sensible à la pression. Anorexie, vomissements, constipation. Pas de pigments biliaires dans Turine.

Depuis neuf mois, les crises sont presque journalières ; on leur oppose des doses croissantes de morphine. Très déprimé, désespéré, le malade réclame une intervention.

Opération le 15 juillet. Antisepsie rigoureuse. Incision sur la paroi abdominale droite, suivant le bord du foie, et prolongée en T par une incision verticale suivant le bord externe du muscle droit. Chacune de ces incisions a de 10 à 15 centimètres de long. Le côlon et l’intestin grêle sont maintenus et mis à l'abri au moyen d’une éponge plate. Le bord droit du foie est relevé. L'épiploon gastro-hépatique se trouve ainsi tendu de façon que le bord antérieur de l’orifice de Winslow peut être senti entre les doigts de la main gauche. Autour du canal cystique, isolé, on passe, à 1 ou 2 centimètres de la vésicule, une ligature de soie qu’on serre fortement. Des tractions, des incisions prudemment ménagées au bistouri ou avec les ciseaux permettent, après avoir vidé la vésicule en partie par une ponction aspiratrice, de la détacher de ses adhérences péritonéales périphériques. En séparant la vésicule du foie, on rencontre une hémorrhagie veineuse insignifiante qu’arrête la ligature au catgut. Section du canal cystique au-dessous de la ligature. La vésicule biliaire n’est pas le siège d’une inflammation récente, mais ses parois sont épaissies. L’ouverture de

ti ' . * . . . fi

(1) Langenbuch. Berl. Klin. Wocheuschr., 1882, n° 48, p. 725.

OBSERVATIONS

la vésicale montre dans sa cavité deux petits calculs de cholestérine du volume d’un grain de mil. Fermeture de la plaie.

Le 16. Appétit considérable. Le 19, léger point de pleurésie sèche. Pouls et température toujours normaux. Le 21, la plaie est réunie et la guérison, dès lors, s est affirmée de plus en plus. Les douleurs ont disparu, mais quelque temps encore l’estomac est resté faible et sensible. Au commencement de septembre, le poids du malade avait augmenté de 7 kilos et demi.

IL — Langenbuch (1). Un homme qui, depuis de longues années, souffrait de calculs biliaires, avait suivi, sans succès, les traitements des praticiens les plus autorisés, et ne tirait même plus de soulagement de la morphine, vint réclamer une opération. Le malade depuis longtemps alité, avait de fréquents accès de fièvre, des douleurs dans la région de la vésicule, et montrait les signes d’une maladie cérébrale. Opération comme ci-dessus. Pas de calcul dans la vésicule dont les parois sont épaissies. Après l’opération, les douleurs cessèrent. La guérison eut suivi son cours, si, la plaie étant déjà -guérie, le malade n’avait succombé à son affection cérébrale, que l’examen montra être un tubercule caséeux dans le plexus choroïde gauche. A l’ouverture de la cavité abdominale, on constata que du côté de l’opération tout s’était passé de la façon la plus favorable.

III. — Langenbuch (2). Femme de 34 ans, atteinte, depuis un an, de symptômes de cholélithiase. Elle avait eu d’abord de fortes coliques périodiques, qui se transformèrent, au bout de quelques mois, en une douleur sourde permanente. La région de la vésicule biliaire devint sensible à la pression, et la malade y découvrit, un jour, une tumeur dure, saillante. Les douleurs empêchaient la patiente de se baisser et de travailler.

On mit à découvert la vésicule biliaire qui se trouvait soudée aux parties environnantes, partie par des adhérences lâches,

(1) Langenbuch. Verhandl. des D. Gesellsch. f. Chir., XII, Berlin, 1883, p. 98.

(2) Ibid.

CHOLÉCYSTECTOMIE

partie par des adhérences ligamenteuses. L’extirpation fut pratiquée comme ci-dessus.

On constate, sur la pièce anatomique, que les parois de la vésicule sont très épaissies, et que la cavité de la vésicule contient deux calculs du volume d’une petite châtaigne. Ces calculs sont soudés tous les deux à la paroi de l’organe dont la muqueuse est ulcérée ; une perforation était à attendre à bref délai. La malade guérit.

IV. — Langenbuch (1). Opération au commencement de 1884. Une ulcération de la muqueuse du canal cystique près de son abouchement avec le cholédoque fut le point de départ d’une perforation, La bile s’épancha dans le péritoine, et le malade mourut de péritonite suraiguë. Une intervention en temps utile l’eut peut être sauvé.

V. - — Langenbuch (2) .Financier belge qui depuis 30 ans souffre de coliques hépatiques de plus en plus violentes, et ne cédant à aucune médication. Il réclame instamment l’opération qui est pratiquée le 5 septembre 1884. La vésicule, remplie de calculs, était réunie à la paroi et au côlon par des adhérences assez étendues qu’il fut nécessaire de disséquer. L’examen montra que le canal hépatique et le cholédoque ne contenaient aucun calcul. Quelques petites concrétions dans le conduit cystique. Celles-ci furent facilement repoussées dans la vésicule. Ligature, section, suture péritonéale du canal cystique. Fermeture de Pabdomen. Guérison en 10 jours malgré une légère pneumonie intercurrente. Le malade n’a plus de coliques.

, VI. — Courvoisier (3). femme de 44 ans. Coliques hépati-

(1) Langenbuch. Supplément B. Von Eulenburg’s Real Encyclop. Art. Cholécystectomie. (Je ne connais de ce cas que ce que l’auteur en rapporte dans le Berl. Klin. Wochenschr. 1884, p. 808.)

(2) Langenbuch. Berl. Klin. Wochenschr., 1884, 22 décembre,

(3) Obs. in Roth, p. 27.

OBSERVATIONS

ques depuis 3 ans. Hydropisie de la vésicule. Opération le 6 juin 1884. Incision abdominale sur le bord externe du grand droit, longue de 12 cent. Le muscle, anomal, est détaché à son insertion supérieure. 12 ligatures. L’exploration montre la présence dans le canal cystique d’un calcul volumineux, qu’il est impossible de déloger. Ponction de la tumeur ; liquide opalescent. Détachement du foie très difficile. Le tissu hépatique est mis à nu en plusieurs points. Ligature ou torsion de nombreuses artères. Le canal cystique est solidement lié, avec une forte soie, à 1 centimètre au-dessus de la pierre enclavée, et sectionné immédiatement au-dessous de la ligature. (La suture du péritoine sectionné avec le conduit n’est pas mentionnée.) Fermeture de l’abdomen : suture péritonéale complète : un drain est laissé dans l’angle inférieur de la plaie, aboutissant au tissu sous-péritonéal. Réunion du reste de l’incision.

Dans la nuit, on trouva le pansement infiltré de bile (venant probablement de la surface hépatique dénudée). Cet incident n’eut aucune suite. Anurie opératoire marquée. Cystite (due aux cathétérismes.) Traitée par injections phéniquées à 1/400. La température n’a jamais dépassé 38°, 4. L’angle inférieur où était le drain a formé une petite fistule ; bourgeon charnu exubérant qu’on dut exciser. La malade est sortie guérie le 25 juillet.

VII.— Thiriar (1) .Femme de quarante- quatre ans , d’une bonne

constitution, atteinte de coliques hépatiques depuis quatre ans ;

en vingt-deux jours elle avait eu six crises, après chacune

desquelles elle éliminait un calcul arrondi du volume d’un pois. L’opération est pratiquée avec les précautions antiseptiques les plus minutieuses. Incision en forme de T ; quelques adhérences du côlon sont détruites, et la vésicule biliaire apparaît ; on la trouve adhérente au duodénum ; ces connexions sont détruites en procédant avec la plus grande délicatesse ; la vésicule est

(1) Thiriar. (Cité par Hj'ernaux). Acad. R. Belg., 1885, p. 51. Congrèsdes Chirurgiens, Paris, 1885. Revue de Chir ., 1885, p. 415.

CHOLÉCYSTECTOMIE

de même séparée du foie ; le canal cystique bien isolé est sectionné entre deux ligatures de soie sublimée ; pour plus de précautions, les lèvres mêmes de la section, une fois la vésicule enlevée, sont suturées à leur tour. On suture la plaie extérieure et on applique un pansement phéniqué. L’opération a duré une heure et demie.

Les suites ont été des plus simples, il n’y a eu ni vomissements, ni douleurs, ni fièvre ; le seul phénomène observé a été une légère stomatite mercurielle. Six jours après, l’opérée se levait et vaquait à ses occupations. Il n'y a pas eu de retour des crises hépatiques.

VIII. — Thiriar [Ibid.]. Une femme de vingt-cinq ans souffrait depuis trois ans de coliques hépatiques atroces. Pendant ce temps, elle a été enceinte deux fois, et elle a accouché de deux enfants, qui sont morts de convulsions peu de jours après leur naissance. Comme traitement, elle a subi le régime végétal exclusif pendant six mois, ce qui a eu pour résultat d’amener un état de débilitation extrême, sans diminuer ni les douleurs ni le nombre des crises.

Le 31 janvier dernier cette femme était enceinte de quatre mois environ. Etant donné que les deux enfants dont la malade était accouchée étaient tous deux morts de convulsions, et tenant compte, d’autre part, de ce fait qu’une opération aussi grave que l’ovariotomie ne trouble pas la gestation, Thiriar pratiqua l’opération le 1er février 1885; elle dura une heure environ. Après l’incision du péritoine pariétal, la vésicule biliaire apparut immédiatement sous la forme d’une poire rosée, très tendue, légèrement adhérente au duodénum ; son enlèvement n’offrit aucune difficulté. 11 n’y a pas eu de vomissements, ni de suites pathologiques quelconques dépendant de l’opération ; la troisième nuit, la malade a eu un accès nerveux hystérique pendant lequel elle a contracté un refroidissement sans importance. Le douzième jour elle est retournée chez elle ; elle n’a plus éprouvé de douleurs ; peu de temps après elle déclara sentir les mouvements de son enfant, ce qui

OBSERVATIONS

confirma le diagnostic porté de quatre mois et demi de grossesse.

La vésicule était complètement distendue par la bile ; malaxée pendant l’opération, elle a évacué son contenu liquide dans le duodénum, et ne contenait plus, lors de l’examen qui en a été fait, que de nombreux calculs.

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