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alors plusieurs masses bourgeonnantes, baignant dans un liquide ichoreux, où flottent libres des fragments détachés des extrémités ramollies de la dégénérescence. La muqueuse, aux points où se montrent les fongosités, s’est ulcérée, a disparu.
Parfois la paroi est infiltrée de tissu colloïde, et toute la cavité peut être remplie d’une substance gélatiniforme, jaunâtre, molle, visqueuse, comparable à de la gelée de pomme.
Dans la vésicule biliaire, de même que dans la vessie urinaire, il n’est pas rare de voir les néo-formations revêtir la forme villeuse. Frerichs (1) a voulu faire du cancer villeux une forme spéciale, pouvant néanmoins coexister avec d’autres cancers. « Le cancer villeux de « la vésicule, dit Frerichs, se rencontre surtout sur la « paroi antérieure où il s’implante dans le tissu sous- « muqueux, par un pédicule étroit, ou une large base. « Au début, la muqueuse semble recouverte d’un velours « blanchâtre ; plus tard, les productions prennent l’as- » pect d’un chou-fleur. Le tissu cancéreux est formé « d’excroissances allongées, arborescentes ou renflées en « massue ;... la cavité de la vésicule contient un liquide « crémeux jaune ou rougeâtre. Le travail d’ulcération «c peut ici aussi amener la destruction des parois de la « vésicule et des parties voisines adhérentes, ou par « l’issue du liquide contenu, déterminer une périto- * nite. » En réalité, tous les néoplasmes de la vésicule peuvent revêtir la forme villeuse. Yon Schueppel nous
(1) Frerichs. Maladies du foie : traduc. franç., p. 693.
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a montré un myxome villeux : les cancers ou épithéliomas présentant ce caractère ne sont pas très rares...
. La tumeur s’étend souvent au canal cystique et au cholédoque. Elle peut d’ailleurs y débuter. Les deux cas ont pour conséquence fréquente l’occlusion de ces conduits et les accidents qui en résultent.
Les ganglions lymphatiques correspondants sont altérés d’une façon précoce. La masse néoplasique envahit rapidement les points voisins de la substance hépatique. Souvent tout le foie est parsemé de nodosités dont la structure est la même que celle de la tumeur primitive. Le processus inflammatoire de. voisinage détermine la formation d’adhérences entre la vésicule cancéreuse et les organes voisins : estomac, duodénum, côlon, grand épiploon, etc.; le carcinome, par propagation directe au canal cholédoque, ou par les adhérences, ne tarde guère à envahir secondairement ces parties.
En ce qui concerne le développement primitif de ces tumeurs, quelques auteurs (Notta, Barth et Besnier, Frerichs, p. 803, etc.) placent leur point de départ dans le tissu sous-muqueux. Pour d’autres, Klebs (l),Birch-Hirschfeld (2) Von Schueppel par exemple, le point de départ de la prolifération néoplasique est dans l’épithélium de la muqueuse et de ses glandes mucipares. Cette question, qui touche à l’origine et à la nature mêmes des tumeurs en général, ne peut être discutée ici.
Dans presque tous les cas (14 sur 15, Bertrand), la vé-
(1) Klebs. Ildbch derpath.Anat., 1869, 1, p. 492.
(2) Birsch-IIirschfeld. Lehrbuch der path. Anat., 1877, p. 972.
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sicule contient un nombre plus ou moins grand de cal^ culs d’autant plus volumineux qu’ils sont moins nombreux. Les uns sont libres dans la cavité, les autres enclavés dans des diverticules formés par les bourgeons néoplasiques. Pour certains auteurs le cancer préexiste aux calculs, et en détermine la formation par la stagnation de la bile et sa décomposition. D'autres admettent, au contraire, que l’irritation causée par les calculs est la principale cause des carcinomes. Corail et Ranvier (II, p. 473) inclinent pour la première hypothèse, Von Schueppel pour la seconde.
D’après Durand-Fardel, le cancer primitif de la vésicule se rencontrerait surtout chez les femmes et dans la vieillesse. Cependant Markham (1) a publié un cas de cancer primitif chez une femme de *28 ans, et les statistiques récentes semblent démontrer une prédisposition égale pour les deux sexes (V. Schueppel). Villard nie l’influence de l’hérédité, tout en rapportant une observation assez démonstrative mais unique de Murchison.
Symptômes. — Les néoplasmes de la vésicule biliaire, tous les auteurs sont d’accord sur ce point, ne donnent lieu, le plus communément, à aucun symptôme caractéristique. a Le plus souvent, dit Villard (2), et surtout ce au début, ces signes sont vagues, indéterminés, latents, « pour ainsi dire, et plus tard, lorsqu’ils se sont dévec( loppés, il présentent un tel caractère de généralité, et cc sont parfois accompagnés de phénomènes si insolites,
(1) Markham. Transact. of pathol. Society, 1857, VIII, p. 243.
12) Villard. Loc. cit., p. 280.
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« qu’ils peuvent mettre en défaut l’expérience la plus « consommée ».
Les symptômes les plus habituels sont les troubles digestifs , la douleur dans l’hypocondre droit, V ictère , la présence d’une tumeur et enfin, dans les périodes ultimes du mal, la cachexie commune à tous les cancers. Parmi les phénomènes insolites qui peuvent venir compliquer ce tableau, nous devons une mention spéciale aux accès de fièvre intermittente.
Les troubles digestifs sont en général précoces. Peu marqués au début, ils s’accentuent peu à peu, et prennent une importance très grande lorsque survient un ictère concomittant. Dans ce cas, on ne saurait dire si leur exagération dépend du carcinome meme ou de la cholémie. A côté de l’anorexie et de la constipation, signes assez constants, on peut voir survenir de la distension intestinale, de la flatulence, des hoquets,, des vomissements. Ces derniers phénomènes sont attribués par Von Schueppel (t) à la compression du duodénum. Quelques observateurs signalent un dégoût marqué pour les aliments gras, signe commun à toutes les affections amenant des troubles de la sécrétion biliaire, et sur lequel Dieulafoy a insisté à propos des kystes hydatiques du foie.*
La douleur manque rarement; Villard l’a notée 1 h fois sur 17 observations. Ses caractères sont variables ; tantôt sourde, profonde, continue, elle donne au malade la sensation d’une constriction, d’un poids pesant sur la région hépatique : tantôt vive, aiguë, lancinante,
(1) Von Schueppel. Loc. cit., p. 75.
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elle offre des exacerbations, que provoquent, la moindre pression, le moindre mouvement, et qui peuvent simuler les coliques hépatiques. La véritable colique hépatique est rare dans le cancer de la vésicule, malgré la présence fréquente de calculs dans la cavité de l’organe malade. Villard explique cette rareté par la formation secondaire des calculs, et l’obstruction des canaux excré- . teurs par les productions cancéreuses.
L’ictère, sans être constant, se rencontre très fréquemment^ fois dans les 17 observations de Villard.) Il doit être soigneusement distingué de la teinte cachectique que revêtent les malades aux périodes ultimes de la maladie. L’ictère, une fois établi, tend à s’affirmer, à augmenter de plus en plus. La couleur des téguments devient de plus en plus foncée. Les selles sont décolorées. L’ictère s’accompagne toujours de ses conséquences habituelles, démangeaisons cutanées, troubles cardiopulmonaires, etc. La cause de ce symptôme est l’imperméabilité des canaux vecteurs de la bile. Nous avons vu que le passage des calculs, et, par conséquent, leur enclavement dans ces canaux étaient rares dans le cancer de la vésicule. 11 faut donc admettre soit l’extension de la néoplasie aux canaux hépatique ou cholédoque, soit la compression de ces conduits par la tumeur de la vésicule, ou les productions péritonitiques inflammatoires dont elle provoque la formation.
La plupart des observateurs signalent la présence d’une tumeur dans l’hypocondre droit. Mais cette tumeur n’a pu toujours être attribuée à la vésicule. Fréquemment on l’a rapportée au pylore, au duodénum,
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au foie, etc. D’autre part, son siège exact étant reconnu, il faut se souvenir que la tumeur peut dépendre d’utie •accumulation de calculs dans la vésicule, d’une dilatation de celle-ci, soit par hydropisie (oblitération du canal cystique), soit par rétention biliaire (imperméabilité du cholédoque).
Les caractères de la tumeur peuvent-ils aider au diagnostic? Limitée au début, elle ne tarde pas à former une masse globuleuse ou ovoïde, tantôt lisse et régulière, tantôt inégale et bosselée. Parfois, elle est située trop profondément pour que sa forme et ses dimensions puissent être appréciées. Elle semble se continuer avec le foie dont elle suit les déplacements dans les mouvements respiratoires. Son volume varie depuis celui d’un œuf, jusqu’aux dimensions d’une tête de fœtus. La consistance est ferme, moins dure cependant que celle de la tumeur calculeuse. Il est extrêmement rare d’y percevoir une sensation de fluctuation, comme dans l’hydropisie ou la tumeur biliaire. Enfin elle est rarement indolente : douloureuse spontanément, elle devient très sensible à la palpation, à la pression.
Signalons encore les accès de fièvre intermittente , ou mieux rémittente , donnés comme exceptionnels par Vil— lard (3 fois sur 17 obs.).Il se produisent ici comme dans tous les cas d’obstruction des conduits vecteurs de la bile. Nous aurons à revenir sur ce point.
La cachexie cancéreuse survient dans les dernières périodes de la maladie. Elle n’ofïre rien de particulier à noter. ■'
t Ainsi, au début, alors que le cancer est strictement
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limité à la vésicule, qu’il est peu volumineux, il ne se révèle que par des signes sans importance, des troubles digestifs vagues; pas de douleur localisée, pas de phénomène précis appelant l’attention sur la région malade. Plus tard, quand la tumeur a grossi, elle est sensible à la palpation; rien n’indique encore son siège exact, et le diagnostic différentiel est encore àpeu près impossible. A cette période, il n’est plus possible d’affirmer la localisation du néoplasme; lorsque surviennent l’ictère et ses •conséquences, les troubles digestifs graves, lorsque la douleur est nette, lorsque la tumeur est appréciable, on peut presque affirmer l’extension du mal tout au moins aux conduits excréteurs. Dans ces conditions., une intervention chirurgicale est-elle possible, est-ellejustifiable? C’est ce que nous examinerons en étudiant le traitement opératoire des affections de la vésicule biliaire.
