OBJECTIONS DE TAIT ET LANGENBUCH

ment que l’extirpation soit à repousser. La statistique sur laquelle il s’appuie est erronée. Il parle de 6 opérations pratiquées par Langenbuch avec 3 morts : Or, à l’heure qu’il est, il n’existe que cinq observations publiées par Langenbuch, avec seulement deux morts. On ne connaît pas, ajoute Tait (1), les usages de la vésicule, mais cet organe ne peut exister sans avoir de fonctions physiologiques. Pourquoi alors le supprimer? Il se refuse à admettre que la vésicule étant le siège presque exclusif de la formation des calculs, sa suppression équivale à une guérison radicale. Il fait remarquer que la cholécystectomie est un non-sens en cas d’obstruction du cholédoque. Langenbuch, tout le premier, avait admis cette contre-indication. Enfin, il ne croit pas à la fréquence des récidives dans la formation des pierres, à la suite de la cholécystotomie. Le remède serait d’ailleurs facile, puisque la vésicule serait restée adhérente à la paroi.

Langenbuch (2), le promoteur de la cholécystectomie, adresse à la cholécystotomie des reproches non moins

graves. Cette opération entraîne nécessairement l’exis-

tence d’une fistule, avec toutes ses conséquences fâcheuses. L’orifice externe de la fistule arrive-t-il à se refermer, la vésicule reste attachée à la paroi. Or la vésicule suit le foie dans les mouvements respiratoires, l’éternuement, la toux et la solidité de la suture est compromise immédiatement après Topération. Plus tard, il suffirait que les parois de l’organe fussent enflammées, pour qu’un de ces mouvements put amener une rupture. Les faits

(1) L. Tait. Brit . med.Journ. 1885, I, p. 1223.

(2) Langenbuch Berl. Klin. Wochensch., 1884, 24 déc., p. 808.

CHOLÉLITHIASE SIMPLE

prouvent que ces craintes sont vaines, mais Langenbuch donne, dans le même ordre d’idées, un argument plus sérieux, en montrant que l’extirpation dispense des manœuvres dangereuses nécessitées par l’extraction des pierres de la vésicule. « Si les parois de la vésicule sont « malades, l’extirpation met à l’abri de bien des dangers.» Cela est vrai, mais lorsqu’il y a de la cholécystite catarrhale ou suppurative, peut-on affirmer qu’il n’y ait pas en même temps une angiocholite de même nature, et que la ligature ne porte pas sur des tissus pathologiques?

La partie la plus originale du mémoire de Langenbuch est celle où il défend l’extirpation pour les cas de cholélithiase grave, mais sans complications, pour obvier à l’intensité et à la fréquence des coliques hépatiques. Nous la traduisons à peu près intégralement.

Les calculs se forment presque exclusivement dans la vésicule. Donc l’extirpation de la vésicule mettra à l’abri d’une récidive de la cholélithiase. On sait que des concrétions peuvent se former dans les canaux biliaires. Le fait est rare par lui-même. On peut, d’autre part, affirmer qu’il ne se présente, pour ainsi dire, jamais quand il existe des pierres dans la vésicule. Les ouvrages si importants de Frerichs, Tudichum, Bamberger, von Schueppel, les traités anatomo-pathologiques de Rokitansky, Fœrster, Birch-Hirschfeld, Klebs, Ziegler ne mentionnent même pas la possibilité de cette coïncidence. En compulsant la collection du Wirchow-Hirsch depuis 1865, on n’en rencontre qu’un seul cas, bien que les observations de cholécystite et d’angiocholite calculeuses soient très nombreuses. DansFatlas de Cruveilhier

CHOLÉ LITHIASE SIMPLE

(Livr. XII, planche V), on trouve bien un dessin relatif à un cas de ce genre, mais ni la planche,, ni le texte ne permettent d’affirmer que le calcul contenu dans le canal cystique ne provienne pas du canal hépatique.

On peut donc affirmer qu’en règle, les calculs proviennent de l’une des deux sources, le plus souvent de la vésicule, quelquefois des canaux biliaires, et, d’une façon tout exceptionnelle, des deux à la fois. En extirpant la vésicule, on supprime par conséquent les dangers d’obs-truction calculeuse du cholédoque.

En supposant meme, qu’après l’opération, des calculs hépatiques pussent obstruer le cholédoque, l’absence de la vésicule aurait-elle une grande importance? Non, car la force expulsivede la vésicule ne joue qu’un rôle secondaire dans la propulsion des calculs enclavés. Les agents essentiels de cette propulsion sont la vis a tergo , et la pression exercée sur le foie par le diaphragme et les organes voisins, à chaque inspiration. Ne voit-on pas, dans les cas d’occlusion, la vésicule perdre sa tonicité, et se dilater? Et cette dilatation même est une condition défavorable pour l’expulsion du calcul, car la poche surajoutée absorbe une grande partie de la pression.

L’unique reproche qu’encourrait l’extirpation dans le cas où une obstruction ultérieure du canal cholédoque viendrait à se produire serait de rendre impossible l’opération de Winiwarter. On pourrait, alors même, avoir recours aux procédés suivants.

Etablir une fistule entre le cholédoque ectasié et une anse d’intestin grêle ;

Ou encore ouvrir le cholédoque en ayant soin d’empê-

GHOLÉ LITHIASE SIMPLE

cher la bile de s’écouler dans le péritoine, extraire le calcul, et suturer l’incision faite à la paroi du conduit ;

Ou bien, comme on sait que le cholédoque avant de s’ouvrir dans le duodénum traverse obliquement sa paroi, il est des cas où cette disposition pourrait être utilisée.

Enfin, si ces manœuvres étaient impossibles, comme, à la suite de la rétention, les canalicules hépatiques sont fortement ectasiés, on pourrait tenter d’établir une fistule entre un de ces canaux et une anse d’intestin grêle.

Nous avons laissé dans cette argumentation bien des points de côté. Nous en avons dit assez pour montrer quelle extension Langenbuch attribue aux indications de la cholécystectomie.

Je crois que les deux adversaires, et tous ceux qui les ont suivis dans cette discussion, se sont laissés entraîner un peu loin. On ne peut pas dire que, des deux opérations qui nous occupent, l’une soit excellente, et l’autre, absurde. Toutes deux ont du bon, et, selon moi, elles répondent à des indications différentes. Les conclusions suivantes le montreront.

I. Les néoplasmes de la vésicule biliaire ne seront qu’exceptionnellement justifiables d’une opération chirurgicale. Leurs symptômes ne permettent de les reconnaître, que lorsque leur extension aux organes voisins rend toute intervention impossible. Cependant, si une incision exploratrice faisait reconnaître un néoplasme, bien limité à la vésicule, au bas fond par exemple, la cholécystectomie immédiate serait indiquée. L'ablation partielle de la vésicule serait insuffisante, dans ce cas.