PATHOGÉNIE

ments anatomiques pour la livrer aux liquides d’excrétion, et particulièrement à la bile.

Cette façon d’envisager la pathogénie de la cholélithiase, d’en faire la conséquence d’une affection générale, mériterait d’être plus amplement développée, surtout au point de vue des indications thérapeutiques. Nous ne pouvons que renvoyer aux leçons du professeur Bouchard, et, d’une façon générale, pour tout ce qui concerne la pathogénie et l’étiologie des calculs, ainsi que leur étude chimique,, aux travaux si complets de nos devanciers, aux leçons de Charcot (1), à la thèse dàigrégation de Mossé (2), auxtraitésde Frerichs (3), de Murchison (4), de Von Schueppel (5), de Cyr (6), de Harley (7), pour ne citer que les plus modernes.

L’histoire des calculs biliaires comprend deux parties bien distinctes. D’une part, les calculs formés dans la vésicule peuvent y séjourner sans donner lieu à aucun symptôme notable. « Dans l’immense majorité des cas, dit Cruveilhier, les calculs ne sont reconnus qu’à l’ouverture du cadavre. » Parmi les nombreuses observations de ce genre, il nous suffira de rappeler celle de Martin Solon (8), qui trouva un calcul de cholestérine gros

(1) Charcot. Leçons sur les mal. du foie, etc. Paris, 1877, p. 116 et suiv.

(2) Mossé. Des accidents de la lithiase biliaire. Th. agrég., 1880.

(3) Frerichs. Loc. cit.

(4) Murchison. Loc. cit.

<5) Von Schueppel. Loc. cit.

(6) Cyr. Traité de V affection calculeuse du foie. Paris, 1884.

(7) Harley. Diseases of the liver. London. Churchill et Ce.

{8) Martin Solon. Bull . de thèrap., XXXVI, p. 298.

CALCULS BILIAIRES

comme un œuf de pigeon, et celle d’Aubert (1), qui découvrit 272 calculs ayant tous le même volume et la même forme, chez des sujets n’ayant présenté pendant leur vie aucun trouble biliaire.

L’absence presque complète de sensibilité de la vésicule, la lenteur que mettent les calculs à se former, expliquent ce défaut de réaction. C’est là la forme dite latente de l’affection, que nous préférerions appeler chronique : les symptômes, pour vagues et peu accentués qu’ils soient, n’en existent pas moins à cette période : rappelons seulement la douleur épigastrique (dyspepsie douloureuse de la lithiase biliaire de Cornillon), à peu près constante, les troubles digestifs peu prononcés, constipation, flatulence etc., moins importants que le premier signe, mais venant le confirmer, la céphalalgie et les vertiges signalés par le professeur Potain.

Ici, il ne peut être question d’une intervention chirurgicale. Mais la cholélithiase, même dans ses formes les plus normales, est loin d’avoir toujours une allure aussi bénigne. Les calculs formés dans la vésicule tendent à en sortir et sont expulsés par les voies naturelles, le canal cystique et le canal cholédoque, jusque dans l’intestin grêle. Sans doute, cette expulsion peut se faire sans que le malade en ait conscience, et n’être révélée que par le

passage des concrétions dans les selles. Le plus souvent,

elle se révèle par des phénomènes douloureux dus à la dilatation, au tiraillement des conduits vecteurs de la

bile, des crises paroxystiques et croissantes, pouvant

(1) Aubert. Soc.,sc. mèd. de Lyon , 1869 (cité par Cyr).

COLIQÜE HÉPATIQUE

s^accompagner de vomissemen ts, d’ictère, voire même de délire, de convulsions épileptiformes, etc. ; c’est là la colique hépatique dont l’exagération seule peut entraîner la mort (Portai, Cruveilhier, Sargent, Williamson).

Mossé a rangé la colique hépatique parmi les complications de la cholélithiase. Selon nous, c’est plutôt un phénomène naturel de la maladie, qui peut manquer, mais n’en représente pas moins sa terminaison la plus simple. Malheureusement, cette crise peut être atrocement douloureuse, et l’issue définitive du calcul n’annonce nullement la cessation complète de l’affection. Dans la lithiase chronique, a dit Langcnbuch (1), la production des calculs est incessante. L’arrivée de la concrétion expulsée dans le duodénum met fin à toutes

les manifestations de la colique hépatique. Ce n’est

qu’une trêve momentanée. D’autres calculs existent dans la vésicule, où, les mêmes causes subsistant, vont s’y développer ; leur expulsion s’accompagnera de nouveau des mêmes symptômes douloureux, des mêmes phénomènes graves.

Si ces crises sont peu violentes; si elles sont suffisamment espacées, si un traitement médical approprié suffît à les atténuer, ou même à les faire disparaître, il est évident que cette première forme, chronique avec crises aiguës plus ou moins marquées, n’est, en aucune façon, justifiable de l’intervention chirurgicale. Mais l’intensité des coliques, leur fréquente répétition, l’inefficacité

(1) Langenbuch. Berl. Kl. Wochenschr., 1884, 22 déc., n° 51,

CALCULS BILIAIRES

absolue des médications internes, du régime, des cures, thermales, pourra nous conduire à envisager la possibilité d’une tentative opératoire. Cette forme de la cholélithiase est trop vulgaire, trop connue, pour que nous y insistions davantage. Il nous suffira d'y revenir en étudiant l’opportunité du traitement chirurgical contre les diverses conséquences des calculs biliaires.

Dans une deuxième catégorie, on peut ranger les cas considérés comme complications ou accidents de la lithiase biliaire :

1° Tous ceux où les calculs, enfermés dans la cavité de la vésicule, y déterminent des phénomènes insolites ;

2° Ceux où les concrétions sortent de la vésicule par un trajet accidentel ;

3° Ceux enfin où l’expulsion par les voies naturelles n’arrivant pas à son terme, le calcul reste enclavé en un point quelconque du canal excréteur, col de la vésicule, conduit cystique ou conduit cholédoque. Les conséquences de cet arrêt sont variables suivant la nature, la forme, les dimensions de la pierre, et surtout suivant le point où se fait l’enclavement. Toutes les complications de la cholélithiase peuvent être rangées sous ces trois chefs : après les avoir passées en revue, nous reviendrons en détail sur celles dont la connaissance intéresse plus particulièrement le chirurgien.

1° Modifications et lésions de la vésicule.

— Nous avons vu que, le plus souvent, le séjour des concrétions dans la vésicule ne déterminait aucune mo-