CHAPITRE IV

MARCHE. - TERMINAISONS

Le plus grand nombre des fibro-myomes se développent fort lentement, sans manifester leur présence par des troubles importants, et bien des femmes sont atteintes de cette affection sans s'en douter, sans même qu'un examen gynécologique en indique l'existence ; les autopsies complètes, en révélant la fréquence de ces néoplasmes de la matrice, viennent confirmer l'idée de la bénignité ordinaire qui est attribuée à ces tumeurs.

D'ailleurs, l'évolution des fibro-myomes est comprise dans une période relativement limitée; ils ne se montrent qu'après la puberté, et encore dans les premières années sont-ils assez rares ; nous avons vu qu'ils deviennent plus fréquents pendant la période de la plus grande activité génitale, vers trente ans, et ce n'est que plus tard, après quarante ans surtout, qu'ils délcrmincnt do nombreux accidents pour lesquels les

malades viennent en plus grand nombre réclamer des secours.

Puis, vers cinquante ans d'ordinaire, ces troubles s'apaisent progressivement et s'éteignent enfm ; l'appareil génital de la femme rentrant dans le repos et subissant plus ou moins vite les phénomènes régressifs de la ménopause, les fibro-myoraes, comm.e de véritables parasites, subissent la même régression, mais tardivement, et dans des cas assez nombreux fort tardivement. S'il est vrai, en effet, de dire que la ménopause amène la disparition des hémorrhagies et des douleurs, la diminution ou du moins l'état stationnaire de la tumeur, il faut ajouter que la présence même de cette tumeur détermine un retard toujours notable, parfois considérable, de cette transformation physiologique de l'appareil génital, et ce serait un leurre que d'espérer de la ménopause la disparition spontanée des accidents à l'époque normale à peu près fixe.

Les différentes variétés de fibro-myomes que nous avons étudiées à propos de l'anatomie pathologique ne présentent pas la même évolution.

Les myomes sous-muqueux et surtout les polypes trahissent assez vite leur présence par l'apparition d'accidents dont l'intensité variable n'est pas proportionnée au volume du néoplasme; de petits polypes déterminent parfois des pertes abondantes et des douleurs extrêmement vives au moment des règles.

Ce sont les lîbromes interstitiels dont l'accroissement est le pkis rapide; ces tumeurs atteignent en quelques années, parfois en quelques mois, des dimensions énormes, ce qui est en rapport avec leur vas-

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cularisation intense. Il convient d'en rapprocher, à ce point de vue, les tumeurs fibro-kystiques dont le développement continu est encore plus rapide, grâce à la production plus facile de leur contenu liquide ; cette variété constitue dans certains cas les masses les plus considérables, et c'est presque la seule qui, par le volume et le poids, mette fatalement en danger la vie de ces malades.

Au contraire, les fibro-myomes sous-séreux, qui tendent à se pédiculiser, ne présentent qu'un accroissement assez lent ; ils peuvent cependant arriver à un volume assez grand, et, si au début ils ne déterminent aucun symptôme, peu à peu ils impriment, grâce à leur mobilité dans l'abdomen, des déplacements fort pénibles à la matrice ; c'est ainsi qu'ils peuvent tomber dans le cul-de-sac de Douglas et s'y enclaver.

Enfm,cesmyomes sous-séreux pédiculisés présentent une élongation et un amincissement progressifs de leur pédicule, qui peut enfin se rompre et amener ainsi l'isolement complet du néoplasme par rapport à la matrice. Dès lors, la tumeur cesse définitivement de s'accroître ; elle peut même subir certaines transformations si sa nutrition n'est pas assurée par des adhérences avec les organes voisins.

Quels que soientleur variété etleursiège,àunmoment (le leur évolution, parfois assez longtemps avant la ménopause, les fibro-myomes peuvent subir un ralentissement de leur développement, puis un arrêt définitif ; ils restent alors stationnaires en même temps que les accidents dont ils étaient cause diminuent d'intensité ; mais il faut bien dire que cette heureuse

terminaison est exceptionnelle en dehors de l'influence de l'âge critique.

Alban Doran (Ij vient de rapporter l'observation d'une femme de quarante ans chez laquelle il a assisté à' la régression d'un fibrome utérin constaté pour la première fois trois ans avant. Cette malade reçut un coup violent sur l'abdomen en mai 1890; on sentait à ce moment, dans le cul-de-sac postérieur du vagin, une masse dure s'élevant jusqu'à l'ombilic ; après trois semaines de repos absolu, la tumeur devint mobile; la malade fut examinée de nouveau en février 1891 : la tumeur avait diminué et dépassait à peine Ife rebord de l'anneau pelvien ; en novembre 1892, Alban Doran ne put découvrir aucune trace de la tumeur.

Des faits analogues de disparition spontanée de fibromes utérins ont été relatés par Rigby, Prieger, Playfaii-, von Mosetig-Moorhof et Guéniot.

Duncan (2) a observé une femme de trente-trois ans, atteinte d'une volumineuse tumeur utérine produisant des hémorrhagies abondantes. L'état de la malade s'aggravant, une laparotomie fut faite ; mais la tumeur était tellement adhérente que le ventre fut refermé sans que l'ablation de la tumeur fût pratiquée. Un an plus tard, la tumeur avait complètement disparu.

La grossesse peut donner un véritable coup de fouet à l'évolution des fibromes, dont le volume prend parfois un accroissement énorme dans ces quelques mois, et ces fibromes à marche galopante, ainsi que Pozzi les a si bien qualifiés, constituent pour l'ac-

(1) Albaa Doran, Obstétrical Society London, 1 juin 1893.

(2) Ibicl.

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couchement des difficultés très graves, impossibles à prévoir au début de la grossesse.

Mais, en revanche, une fois l'utérus débarrassé du produit de la conception, pendant la période des couches, il se passe des modifications inverses de la plus heureuse influence sur ces tumeurs.

Les myomes présentant la structure histologique du parenchyme utérin subissent les mêmes phénomènes de résorption, d'involution physiologique que la matrice pendant la période puerpérale, et Cornil nous en a donné le mécanisme intime, ainsi que nous l'avons déjà vu.

Le plus souvent, ce travail de régression amène une diminution notable dans le volume de la tumeur, qui devient en même temps plus dure; dans certains cas, cette régression a pu aller jusqu'à la résorption complète, jusqu'à la disparition, en considérant, avec Schrœder, comme étant totalement disparus tous les myomes dont il est impossible de retrouver quelque trace à l'exploration bimanuelle. Parmi les faits publiés que Gusserowa réunis et étudiés, il y en a vingt-deux qui sont certainement des cas de résorption complète à la suite d'un accouchement.

De son côté, Alban Doran (1) a réuni 37 cas de disparition ou de diminution spontanée de fibromes de l'utérus; treize fois la résorption des tumeurs s'est faite pendant la grossesse; chez six autres malades âgées de moins de quarante-cinq ans, des processus inflammatoires ou des traumatismes semblent avoir joué un rôle dans la disparition des tumeurs.

(l)Albau Doran, Obslelrical Society London, juin 1893.

TUMEURS FIBREUSES DE l'uT^RUS

Mais ces antécédents, ainsi que la grossesse, manquent dans un troisième groupe de dix malades âgées de moins de quarante-cinq ans ; enfin, chez huit malades âgées de plus de quarante-cinq ans, ni la grossesse, ni les phlegmasies, ni les traumatismes n'ont joué le moindre rôle dans la résorption des néoplasmes.

Pour cet auteur, d'ailleurs, la relation entre la disparition spontanée des fibromes utérins et la ménopause est loin d"être démontrée; et, d'après Kleinwachter, généralement ces tumeurs ne cessent pas de s'accroître sitôt après la ménopause.

La guérison complète peut être obtenue par l'issue de la tumeur même, soit par les voies naturelles, soit à travers les organes voisins ; ce dernier cas est exceptionnel.

Les fibro-myomes sous-muqueux pédiculisés déterminent, ainsi que nous l'avons vu, des contractions violentes, s'accompagnant de véritables douleurs expultrices; peu à peu, le pédicule s'allonge, le polype s'engage dans le col, y présentant des apparitions intermittentes, et, après une série de coliques utérines, répétées parfois seulement au moment des règles, le travail aboutit à la rupture du pédicule et à l'expulsion spontanée de la tumeur dans le vagin. Les énormes polypes de Pozzi remplissent parfois la cavité vaginale et ne peuvent franchir la vulve qu'à l'aide de manœuvres adjuvantes.

Mais le pédicule peut s'allonger suffisamment et permettre à la tumeur de sortir du col dans le vagin, tout en restant attachée à la paroi utérine par un lien plus ou moins volumineux.

MARCHE, TERMINAISONS

Dans certains cas, l'évolution d'un myorae sousmuqueux n'est pas encore arrivée à faire saillir la tumeur de façon à lui constituer un pédicule, quand la couche inusculo-muqueuse amincie qui la recouvre se rompt, soit sous l'influence de contractions utérines, soit à la suite d'un accouchement ou même d'un effort, «s La tumeur est chassée de sa capsule, en rompant ses liens conjonctifs et vasculaires, elle subit ainsi une énucléation sponlanée, grâce à laquelle elle est accouchée dans le vagin et même au dehors.

L'élimination de la tumeur se fait simplement sous l'influence mécanique de la contraction utérine dans les cas que nous venons d'envisager ; mais plus souvent, à ces phénomènes mécaniques vient se joindre un travail inflammatoire ; soit spontanément, soit à la suite de manœuvres intempestives, la suppuration envahit l'enveloppe conjonctive de la tumeur dans toute l'étendue de sa capsule, qui s'ouvre bientôt du côté de la cavité utérine et laisse sortir la masse entière et intacte, désormais privée de ses moyens de nutrition. Une fois dans la cavité utérine, elle en est expulsée rapidement comme dans les cas précédents, en déterminant cependant des accidents plus ou moins sérieux de septicité, qu'il faut combattre éncrgiquement.

Mais ces accidents revêtent un caractère beaucoup plus grave quand la tumeur elle-même est envahie par les germes infectieux, que ce soit un polype ou un myome interstitiel ; l'inflammation envahit le néoplasme et aboutit au sphacèle de s«s éléments ; la tumeur grossit, devient plus molle et très douloureuse, et bientôt apparaissent des phénomènes généraux

graves qui indiquent une septicémie le plus souvent redoutable ; parfois, le polype se détache complètement et est bientôt éliminé, ou bien le myome sousmuqueux subit une décomposition putride et tombe en lambeaux parmi l'écoulement sanieux et fétide, ^ et, s'il ne survient pas d'accidents mortels, l'élimination peut durer ainsi fort longtemps, deux ans dans un cas de Baker-Brown. Mais le plus souvent cette suppuration utérine envahit les ligaments larges et les annexes, où il se forme des collections purulentes qui évoluent à leur tour.

A la suite d'un énorme polype accouché dans le vagin et frappé de mortification par la constriction du col, j'ai dû ouvrir un double phlegmon considérable, développé dans les ligaments larges et envahissant de chaque côté la fosse iliaque.

Ces accidents inflammatoires aboutissant à la gangrène ne se montrent qu'exceptionnellement sur les fibromes sous-péritonéaux pédiculés, d'autant plus à l'abri de l'infection qu'ils sont plus isolés de l'utérus; cependant, la torsion du pédicule, en supprimant l'apport du sang dans la masse, peut, si l'étranglement des vaisseaux est complet, déterminer le sphacèle de ce polype externe de Virchow, et, comme dans les cas de torsion du pédicule du kyste de l'ovaire, la mort peut survenir rapidement, soit par rupture des vaisseaux et hémorrhagie interne, soit plutôt par péritonite suraiguë.

Nous avons dit que l'élimination des myomes utérins pouvait se faire par les oz'ganes voisins; il y a, en effet, plusieurs observations de perforation du péritoine, énucléation intra-péritonéale suivie de mort;

MAHCIIK, TEBMTNAISONS -^'J-

tels sont les faits de Maisonneuve, R. Lee, Huguier, Jarjaray, Larcher (1). La pression de la tumeur sur les organes voisins en détermine l'usure progressive et, ainsi que Larcher l'admet, les contractions de l'utérus poussent le myome dans la cavité voisine ainsi ouverte ; tels sont les cas de Demarquay, Lisfranc, Flemming, oîi il y eut perforation de la vessie. Dans le dernier fait, il s'agissait d'un myome calcifié, provenant de la paroi antérieure de l'utérus, ayant pénétré dans la vessie à travers une ulcération et y produisant tous les accidents de la pierre.

La paroi abdominale antérieure elle-même peut être traversée par la tumeur, mais les faits de cette nature sont de véritables curiosités ; on n'en connaît que trois. Dans le cas de Loir (2), un polype atteint de gangrène traversa la paroi utérine, puis la paroi abdominale au niveau de la ligne blanche ; dans le cas de Duniesnil, la tumeur avait perforé la paroi abdominale à travers laquelle elle faisait saillie jusqu'à ce que sa chute fût accomplie, après quoi la plaie se cicatrisa; enfin, Jacobs (3), de Bruxelles, vient de communiquer un fait curieux d'élimination spontanée d'un . fibrome par la paroi abdominale chez une femme qui venait d'accoucher; il se produisit une douleur vive au niveau de l'ombilic, puis la tuméfaction fut rapidement suivie du sphacèle de la peau, et l'eschare laissa apparaître un fibrome du volume d'une tête d'enfant, qui fut extrait.

(1) Larcher, Arch. génér., 1867.

• (2) Loir, Mém. Soc. Chir.; Paris, 1851, t. il. (3) Jacoljs, Soc, belge de Ciiirurgie, juin 1893.