III. — Signes physiques

Les troubles fonctionnels que nous venons d'étudier sont plus ou moins constants, plus ou moins précoces et leur intensité est très variable ; ils dépendent surtout de la situation et des rapports que la tumeur affecte avec les parois et la cavité utérine. A mesure qu'il se développe, le fibro-myome prend des caractères propres, qu'une exploration attentive et expérimentée ne saurait méconnaître, de même que les modifications que subit l'utérus dans sa forme et dans ses rapports. Aussi, pour arriver à une étude complète de l'évolution du néoplasme, faut-il mettre en œuvre les différents moyens d'investigation dont le clinicien dispose.

Inspection. — Tant que la tumeur est assez petite pour demeurer dans la cavité pelvienne, elle ne détermine pas une augmentation appréciable du volume du ventre ; mais, dès qu'elle dépasse le niveau du pubis, elle peut former sur la ligne médiane d'abord une légère saillie à l'hypogastre. Cette saillie s'accentue à mesure que le volume de la tumeur s'accroît; celle-ci atteint et

dépasse l'ombilic, et vient jusque sous les fausses côtes soulever la base de la poitrine; les fibromes et surtout les tumeurs fibro-kystiques peuvent, en eiïet, constituer les néoplasmes les plus volumineux de l'abdomen.

Palpaiion. — Il est rare que la malade elle-même ait remarqué la présence de la tumeur en palpant son ventre ; mais, dans ce cas, c'est sur la ligne médiane, au-dessus du pubis, qu'elle l'a sentie.

La main qui explore la cavité abdominale trouve plus ou moins facilement les myomes de petites dimensions, selon l'état de relâchement ou de tension des parois du ventre; mais, dès qu'elle peut en trouver le contact, 'elle perçoit un caractère des plus importants, la consistance particulière du fibro-myome ordinaire qui présente une dureté légèrement élastique. Quand la tumeur a subi une évolution abdominale assez avancée, cette sensation permet d'établir sûrement la nature du néoplasme.

Mais il faut dire de suite que cette consistance n'est pas toujours identique, et la variété à laquelle Lawson Tait a donné le nom de myome mou œdématié est d'une mollesse absolument trompeuse et donne complètement l'idée d'une masse kystique uniloculaire, ou d'un utérus gravide, à ce point que, dans deux cas, Lawson Tait referma le ventre, craignant d'ouvrir un utérus renfermant un fœtus.

Enfin, la tumeur fibro-kystique présente des parties dures et des parties molles, fluctuantes, celles-ci répondant alors à des cavités réellement remplies du liquide particulier dont nous avons déjà parlé.

SYMPTOMES

La palpation révèle encore un caractère important des fibro-myomes dans le cas de myomes multinodulaires ; au lieu d'une masse régulièrement arrondie, la main perçoit une série de nodosités secondaires, dures, faisant saillie sur la masse principale, dont elles se détachent parfois très nettement, grâce à un pédicule assez long.

Percussion. — Lorsque la tumeur est arrivée dans la cavité abdominale, elle se met en contact avec la paroi antérieure de l'abdomen, repoussant les anses intestinales en haut et sur les côtés, de la même façon qu'un kyste de l'ovaire ; et, dans toute son étendue, on perçoit une matité absolue qui ne se déplace pas selon la position plus ou moins inchnée de la malade. Mais il faut bien se rappeler que, dans certains cas, les tumeurs fibreuses de l'utérus s'accompagnent d'un épanchement ascitique parfois abondant; la percussion méthodiquement pratiquée permettra de le distinguer d'une masse fibro-kystique.

Auscultation. — Nous avons vu que certains fibromyomes présentent une vascularisation extrêmement active; les myomes télangiectasiques en particulier sont parcourus par une quantité abondante de sang, aussi trouve-t-on les ligaments larges et la surface de la tumeur k sa base occupée par des vaisseaux d'un volume énorme. Ces conditions expliquent bien les bruits vasculaires intenses que l'on entend en appliquant l'oreille sur ces grosses tumeurs, et, d'après VVinckel, dans 50 cas sur 100 on percevrait ce souffle qui présente tous les caractères du souffle utérin de

la grossesse ; dans un cas où Pozzi avait perçu un bruit de souffle très fort avec thrill, il trouva dans le ligament large un vaisseau du calibre de l'humérale. L'existence de ces bruits vasculaires est importante à connaître pour éviter de grosses erreurs de diagnostic.

Touchervaginal. — Exploration bimanuellc. — Le toucher vaginal, seul ou encore mieux combiné avec la palpation abdominale, constitue le mode d'exploration qui permet de reconnaître le plus sûrement les caractères propres, les rapports de la tumeur utérine dès les premières étapes de son développement.

Lorsque le myome a pris naissance dans l'épaisseur du col utérin, le toucher vaginal seul peut suffire : le doigt trouve l'une des lèvres notablement développée, et la muqueuse du museau de tanche glisse sur une masse arrondie et résistante autour de laquelle l'autre lèvre, amincie et étirée, décrit une sorte de croissant.

Si la tumeur s'est énucléée dans le canal cervical et est devenue sous-muqueuse, elle entr'ouvre bien vite l'orifice externe, oii le doigt en pénétrant est arrêté par cet obstacle ; il peut le contourner sur une partie de sa surface et même trouver le point d'implantation peu élevé si le myome est pédiculisé.

Mais, si le doigt contourne de toutes parts la tumeur intra-cervicale, le point d'attache est dans la cavité du corps, et le polype a été chassé à travers l'orifice interne jusque dans le col, dont les lèvres entr'ouvertes laissent passer dans le vagin le sommet ou même la totalité du polype, qu'elles entourent à la façon d'une collerette.

SYMPTOMES

Le doigt explorateur peut trouver l'évolution du polype moins avancée : l'orifice externe est très petit et ne s'est pas encore laissé dilater ; mais le col, diminué de longueur, est complètement effacé, et immédiatement au-dessus des lèvres tendues et réduites à la plus petite épaisseur, le doigt reconnaît une masse arrondie se développant immédiatement au-dessus des culs-de-sac vaginaux. Cet état du col, joint aux hémorrhagies et aux douleurs expultrices, me permit de diagnostiquer, sans autre exploration, chez une vierge un polype intra-utérin du volume d'une orange, dont l'ablation fit cesser des accidents datant de plusieurs années.

Dans les cas précédents, le toucher vaginal suffit pour établir les caractères et les rapports de la tumeur ; mais ce ne sont pas les cas les plus fréquents, car nous savons que, le plus souvent, les fibromyomes se développent dans le corps de l'utérus et surtout au niveau de la paroi postérieure ou de son fond. Le toucher vaginal devient alors insuffisant et doit être combiné avec la palpation de l'abdomen. Cette exploration bimanuelle permet ordinairement d'établir avec une grande précision la situation de la tumeur dans la paroi de l'utérus, son volume, sa consistance, sa forme et aussi la présence d'autres masses voisines de môme nature en voie de développement, tout en isolant l'utérus ainsi transformé des autres organes pelviens, des trompes et des ovaires, dont l'intégrité peut être en même temps recherchée.

A. mesure que la tumeur s'accroît et tend à remplir l'excavation pelvienne, les résultats de l'exploration

deviennent moins nets et moins précis, et, dans certains cas, on ne perçoit plus qu'une masse utérine immobilisée dans le petit bassin, contre les parois duquel elle comprime les autres organes pelviens, en causant tous les symptômes de l'enclavement. Parfois, dans ces manœuvres, la main vaginale arrive à déterminer le passage de cette masse au-dessus du détroit supérieur; l'examen en devient plus facile ; d'autre part, l'enclavement est réduit, la tumeur est devenue abdominale et va poursuivre son évolution sans accidents, un certain temps du moins.

Mais parfois aussi l'exploration permet de reconnaître que la tumeur s'est développée dans la partie sous-séreuse du col de l'utérus, en déprimant le culde-sac vaginal correspondant aux dépens du museau de tanche: on a affaire alors à la variété pelvienne de Pozzi, ou sous-aponévrotique de Delbet. Le myome siège dans l'épaisseur du plancher pelvien et se trouve par là même invinciblement fixé dans cette région, où il va déterminer des troubles graves de compression, cette .forme de l'enclavement étant absolument irréductible.

Cette variété pelvienne est heureusement assez rare. Bien plus souvent, les fibro-myomes qui prennent un grand développement sont des tumeurs interstitielles ou sous-péritonéales qui ne tardent pas à quitter le petit bassin pour se développer aisément dans la cavité abdominale ; le toucher vaginal permet alors de reconnaître que le col est très élevé, entraîné à la suite de la masse abdominale, en même temps que le vagin est fortement étiré et allongé ; de plus, l'exploration bimanuelle fournit un signe d'une importance

SYMPTOMES

capitale: outre qu'elle perçoittousles caractères propres de la tumeur fibreuse, la main placée sur la paroi abdominale antérieure peut imprimer à cette masse des mouvements de latéralité ou d'abaissement, et tous ces mouvements se transmettent à peu près intégralement au col utérin en contact avec le doigt vaginal.

Cependant, ce signe peut être assez mal perçu, il peut même faire défaut dans certaines explorations où l'on a pourtant affaire à des tumeurs utérines ; dans ce cas, l'évolution est arrivée à une énucléation plus ou moins complète du fibro-myome sous-péritonéal qui est pédiculisé. Si ce pédicule est assez court et épais, il transmet encore plus ou moijis bien à l'utérus les mouvements passifs imprimés à la tumeur; mais, si celle-ci ne tient plus à la matrice que par un lien assez long et assez souple, les mouvements ne se transmettent plus au col utérin.

Les différentes variétés de tumeurs que nous venons de passer successivement en revue peuvent coexister, se combiner entre elles et constituent des cas parfois extrêmement complexes, dont l'analyse exige, pour être menée àbien, uneéducation minutieuse du toucher et une expérience clinique consommée.

Toucher rectal. — L'exploration des tumeurs fibreuses développées dans la paroi postérieure de l'utérus peut être utilement complétée par le toucher rectal, qui permet d'atteindre une partie plus élevée de ces tumeurs et de mieux, reconnaître leurs rapports avec \\\ lérns.

Examen au spéculum. — Il est rare que l'examen au

spéculum fournisse des renseignements que le toucher vaginal n'ait pas déjà donnés plus complètement ; cet examen n'a, en effet, d'intérêt que dans le cas de corps fibreux du museau de tanche, et surtout de polypes, soit que ceux-ci entr'ouvrent l'orifice externe et montrent leur extrémité, plus ou moins modifiée dans sa couleur par des altérations de la muqueuse, soit qu'ils fassent des apparitions intermittentes, soit qu'ils soient entièrement accouchés dans le vagin, où ils subissent des troubles profonds dansleur nutrition. Tous les changements de coloration sont ainsi révélés à la vue par l'emploi du spéculum ou mieux de valves, de rétracteurs, surtout dans le cas d'énormes polypes, comme les appelle Pozzi.

Cathêtérisme utérin. — Hystéromélrie. - — Ce mode d'exploration est souvent utile, il est parfois indispensable ; il fournit un élément de diagnostic de première valeur, mais nous savons que cette manœuvre est particulièrement dangereuse dans le cas où l'utérus porte un ou plusieurs fibro-myomes ; il ne suffit pas alors, en effet, de s'assurer d'abord de l'état de vacuité de l'utérus et ensuite de l'asepsie rigoureuse de l'instrument, obtenue par le fiambage, le vagin lui-même ayant été purifié par un lavage antiseptique. Nous savons que l'utérus myomateux est souvent atteint d'endométrite et renferme des germes pathogènes dont la virulence peut entrer en action sous l'influence de la moindre effraction pratiquée sur cette muqueuse ramollie, tomenteuse; le bout de l'hystéromètre manié sans légèreté ni souplesse de la main constitue donc un instrument essentiellement

SYMPTOMES

dangereux, car il va pénétrer dans une cavité déviée, déformée et sinueuse, où les myomes font une saillie marquée contre laquelle le cathéter ira se heurter.

Le cathélérisme utérin . se fera donc avec les plus grandes précautions.

La première consiste à ne jamais cathétériser l'utérus sans avoir pratiqué l'exploration bimanuelle qui fournit des notions sur la direction probable de la cavité utérine et sur la courbure la plus favorable à donner à la tige métalhque, si l'on ne se sert pas d'un hystéromètre flexible, souvent préférable dans ces cas.

Le spéculum ou les valves facilitent l'introduction du cathéter, et souvent la fixation d-u col avec une pince à érignes sera utile pour amener l'orifice externe en avant et redresser le canal cervical. Parfois la déviation de la cavité utérine exige que le manche de l'hystéromètre soit porté fortement en bas ou sur un côté ; il est préférable alors d'enlever le spéculum ou les valves pour déprimer plus facilement la vulve et permettre au bec du cathéter de suivre sans violence les sinuosités de la cavité où il doit s'enfoncer.

Avec la garantie de ces précautions, rhystéromclro fournit un signe d'une haute valeur: l'agrandissement de la cavité utérine.

Dans le cas de corps fibreux, en effet, l'hystéromètre, au lieu d'être arrêté à 6 ou 7 centimètres, s'enfonce jusqu'à 9, 10, 12 ou 20 centimètres, sans qu'il y ait d'allongement hypcrtrophiquedu col; et, dans certains cas, la tige tout entière pénètre dans la cavité, le manche lui-même peut y disparaître sans en atteindre

io TUMEURS FIBREUSES DE L'utÉRUS

le fond, ce qui fit croire autrefois à quelques cliniciens qu'ils avaient affaire à un kyste en communication avec la cavité utérine, soit un kyste tubo-ovarien développé dans la partie externe de la trompe de Fallope, soit un kyste de l'ovaire ouvert dans la cavité utérine. D'autre part, il faut encore rappeler que des fausses routes et des perforations utérines trouvées à l'autopsie ont fourni l'explication de certains cathétérismes extraordinaires, donnés comme des pénétrations de l'hystéromètre dans une trompe.

L'augmentation de longueur de la cavité utérine n'est pas le seul renseignement fourni ainsi par l'hystéromètre; au lieu d'être immobilisé contre les parois antérieure et postérieure, sans pouvoir être notablement incliné sur les côtés, comme cela se passe dans un utérus normal, l'hystéromètre peut osciller à droite et à gauche, et, malgré sa courbure, il peut subir assez facilement des mouvements de rotation complète. Toutes les dimensions de la cavité utérine dans ce cas ont subi une augmentation considérable.

En imprimant ces différents mouvements à l'hystéromètre, la main peut percevoir la saillie formée par un corps fibreux sous-muqueux et surtout par un polype, et donner ainsi des renseignements précieux sur les caractères du néoplasme.

Touche?' intra-utérin. — L'exploration de la cavité utérine à l'aide de l'hystéromètre reste souvent insuffisante pour établir très exactement le siège, le volume de la tumeur et surtout ses rapports intimes avec la paroi de la matrice; aussi l'idée d'introduire l'index dans cette cavité date-t-elle déjà d'un temps

SYMPTOMES

assez éloigné. Ce fut Simpson, en 1844, qui le premier proposa ce mode d'examen. Mais le passage à travers le col ne fut rendu pratique que lorsque Sloan, en 1862, eut fait connaître l'emploi des tiges de laminaire. Depuis cette époque, les moyens de dilatation artificielle du col utérin se sont multipliés, et aux procédés de dilatation lente et immédiate se sont ajoutés les procédés sanglants. Toutes ces interventions, assez sérieuses par elles-mêmes, se trouvent justifiées aujourd'hui sous le couvert de l'antisepsie.

On peut arriver à une ouverture suffisante du canal cervical soit par la dilatation lente avec les tiges de laminaire volumineuses ou au besoin en fagots, soit par la dilatation immédiate progressive avec les bougies graduées de Lawson Tait, de Hégar; mais la dilatation immédiate forcée, avec les dilatateurs à branches de Sims, d'Ellinger et de Collin, ne donne pas un passage suffisant pour l'index explorateur.

Dans certains cas, une seule séance d'exploration intra-utérine ne permet pas de porter un diagnostic bien complet; de là l'idée de maintenir cette dilatation un temps assez long pour faciliter de nouvelles investigations et même des interventions curatives.

De plus, ce n'est pas seulement le toucher intrautérin qui peut se pratiquer alors, mais, grâce à ces grandes dilatations, avec ou sans l'aide d'un spéculum intra-utérin, le regard peut pénétrer dans la cavité utérine et. la vue elle-même contribue à fournir des notions précises sur les modifications de cette cavité.

C'est à Vulliet, de Genève, que nous devons le procédé de la dilatation par tamponnement.

TUMEURS FIBREUSES DE l'dTÉRDS

Son élève Juillard (1) expose ainsi cctlc méthode : quand la tumeur n'a pas déjà entr'ouvert et dilaté le canal utérin, Vulliet commence la dilatation en introduisant d'abord dans la cavité des sondes urélhrales d'homme; si le canal est perméable à une sonde du n" 25 environ, il place une tige de laminaire.

Une fois le canal élargi et de calibre uniforme, on commence l'introduction des tampons.

Les tampons sont faits avec du coton antiseptique, auxquels on attache un double fil: ils sont ensuite plongés dans une solution éthérée d'iodoforme. d'iodol ou de salol de 6 à 10 pour 100.

On ne doit pas les employer avant dessiccation complète.

Le volume de ces tampons varie entre celui d'un haricot et celui d'une grosse noix.

Ils sont portés à l'orifice externe cervical au moyen de pinces à pansement longues et minces, de courbure variable; de là ils sont poussés petit à petit jusque dans la cavité utérine avec une tige résistante.

Pour faciliter l'introduction des tampons, Vulliet fixe une des lèvres du col avec des pinces à grilles et l'abandonne à un aide chargé de produire un certain degré de tension et d'abaissement. De cette façon, le canal utérin devient plus rectiligne.

Tous les fils des tampons pendent au dehors de la vulve; on peut les compter et les réunir ensuite en les comprenant tous dans un seul nœud. Un autre tam- [)on d'ouate ou de gaze iodoformée est roulé autour

(1) Juillard, Extraction par les voies naturelles des fibromijomes utérins; Genève, 1889.

SYMPTOMES

du cordon formé par la réunion des fils et poussé jusqu'au fond du vagin.

Le nombre des tampons qu'on peut introduire dès la première séance dépend du degré de dilatation préexistante; il .varie, en général, de six à quinze.

On les laisse à demeure vingt-quatre ou quarantehuit heures ; au bout de ce temps, on les retire, on lave la cavité avec une solution antiseptique et on introduit ensuite de nouveaux tampons plus volumineux et plus nombreux.

Il faut, en général, quatre ou cinq séances de dilatation pour pouvoir faire un toucher intra-utérin avec un seul doigt. Pour faire l'examen complet avec plusieurs doigts, la dilatation devra toujours être poussée plus loin, ce qui peut exiger cinq ou six séances supplémentaires.

Quelquefois, on n'arrive pas, ou plutôt on n'arrive pas assez vite avec les tampons à réaliser le degré de distension nécessaire; on pourra alors recourir à des faisceaux de laminaire; entre les tiges, on pourra glisser des tampons destinés à entretenir l'asepsie.

La méthode de Vulliet présente certainement un très grand intérêt au point de vue du diagnostic, mais elle devient très importante dans le traitement de certaines variétés de fibro-myomes, ainsi que nous le verrons, el, à ce titre, elle mérite d'être plus connue, surtout aujourd'hui où la voie vaginale tend à prendre une prépondérance marquée.

Toutefois, elle est passibled'un grand reproche, si l'on considère le nombre et la durée des séances, en un mot le temps qu'elle exige.

Dans certains cas,. en elfct, il y a avantage ou même

nécessité à obtenir rapidement la dilatation pour explorer la cavité utérine ; c'est là l'indication des procédés sanglants qui constituent de véritables opérations, soit que l'on ait simplement à pratiquer un débridement de chaquecôté de l'orifice externe constituant le seul obstacle, soit qu'il faille inciser le canal cervical dans toute sa hauteur jusqu'à l'orifice interne par un débridement bilatéral, accompagné au besoin de scarifications plus ou moins profondes de la face interne du col, et alors, dans certains cas, il estprudent de faire la ligature préliminaire des artères utérines.

Avec ces procédés, en peu d'instants le toucher utérin peut être pratiqué et suivi au besoin de l'intervention thérapeutique ; il est inutile d'ajouter que ces procédés sanglants exigent un matériel d'une asepsie absolue.