CHAPITRE VI

DIAGNOSTIC

La tendance des fibro-myomes à sortir de l'épaisseur des parois utérines, à s'énucléer, à s'isoler, domine tout le développement de ces tumeurs, et cette évolution toute spéciale entraîne des changements incessants dans la forme, dans les rapports, dans les caractères propres des myomes, qui sont, comme le dit Delbet, les plus protéiques de toutes les tumeurs.

Selon le point oîi ils ont pris naissance dans le corps ou dans le col, selon qu'ils se développent plus ou moins longtemps dans l'épaisseur du parenchyme utérin, ou bien qu'ils tendent à faire saillie dans la cavité ou sous l'enveloppe séreuse de la matrice, les fibro-myomes peuvent revêtir les caractères d'affections fort diverses soit de l'utérus lui-même, soit des organes voisins.

Il y a là une série d'étapes au cours desquelles le clinicien est appelé à reconnaître le myome dans le chemin qu'il parcourt.

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Pour envisager avec ordre ces différents aspects, il convient, comme l'a fait Pozzi, de suivre simplement le fibro-myome dans son évolution : après avoir eu une période de développement latent, la tumeur encore comprise dans le parenchyme utérin en modifie progressivement la forme et y détermine une irritation fonctionnelle d'autant plus vive : c'est le type à évolution parenchymateuse ou iyiterstitielle ; tandis que le myome qui se porte vers les voies naturelles prend le type à évolution vaginale, celui qui se porte vers la surface externe de l'utérus suit le type à éyo/i<tion abdominale.

Quel que soit le type que revête la tumeur, le diagnostic s'appuie.surtout sur les trois signes suivants, qui sont d'une importance de premier ordre :

1" Les caractères propres de la tumeur : forme, consistance et sensibilité ;

2" Les rapports de la tumeur avec l'utérus ;

3" L'agrandissement de la cavité utérine.

A. — FiBRO-MYOMES A ÉVOLUTION INTERSTITIELLE.

Les petites tumeurs interstitielles sont souvent fort difficiles à trouver et à reconnaître comme cause des troubles fonctionnels observés, d'autant plus que, comme nous l'avons vu, il s'y joint bientôt un certain degré d'inflammation de la muqueuse ; de sorte que, fréquemment, l'on attribue à une simple métrile chronique les douleurs et les écoulements, et cette inflammation est dite môtrite hémorriiagiqae , quand les pertes se renouvellent avec abondance au moment des règles.

Il faut soupçonner la présence de myomes interstitiels quand la cavité utérine mesure plus de 8 ou 9 centimètres de profondeur, quand l'hystéromètre subit une déviation marquée pendant son introduction ; le plus souvent, il ne s'écoule pas un long temps avant que l'exploration bimanuelle ne révèle la présence d'une bosselure dç l'une des faces de l'utérus. Enfin, si les accidents sont menaçants, le toucher intra-utérin pratiqué à l'aide de la dilatation permettra de mieux apprécier la cause de ces troubles.

Les déviations de l'utérus, et surtout la rétroflexion. étant assez communes, une petite tumeur arrondie, perçue dans le cul-de-sac de Douglas, séparée du col par un sillon bien marqué, est facilement regardée comme une simple déviation du fond de l'utérus, d'autant plus facilement que le doigt vaginal la repousse aisément et produit une fausse réduction. Mais la palpation bimanuelle permet le plus souvent de reconnaître l'augmentation d'épaisseur du corps de l'utérus, dont le fond est parfois distinct de la tumeur; d'ailleurs, s'il reste de l'incertitude, le cathétérisme lèvera tous les doutes, car, au lieu d'être arrêté au niveau de la coudure et de filer péniblement vers le point culminant de la saillie, le bout de l'hystéromètre est, au contraire, repoussé du côté opposé à la tumeur et gagne facilement le fond de la cavité, qui est notablement agrandie, et, à ce moment encore, le doigt vaginal perçoit la tumeur dans le cul-de-sac où elle était avant le cathétérisme.

La grossesse normale ne donne guère lieu A, des difficultés de diagnostic avec les myomes ; un examen attentif suffit à en établir l'existence, quand elle est

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assez avancée pour qu'on puisse retrouver les signes certains; quand elle esta son début, on peut la soupçonner et surseoir à son jugement le temps nécessaire. Mais il est des cas singulièrement troublants, oii les douleurs sont vives, où deshémorrhagies se répètent, abondantes parfois, l'examen fait percevoir un utérus volumineux et la femme se croit au début d'une grossesse. Tant que les accidents ne constituent pas un danger vital, il faut se résigner à observer le développement de la masse utérine, en parant du mieux possible à ces accidents, sans s'exposer au danger d'interrompre la grossesse, et atteindre ainsi le moment oîi la recherche des signes certains permettra d'en affirmer l'existence ; mais, si les hémorrhagies, les douleurs deviennent menaçantes, le contenu de la cavité utérine devient indifterent, il faut en vérifier la nature par la dilatation et l'examen intra-utérin, et agir selon le résultat de cette exploration.

Lorsqu'après quelques irrégularités de la menstruation, suivies d'une perte abondante de caillots, la femme reste souffrante, avec deshémorrhagies, et que l'examen pratiqué à ce moment montre un utérus dont le corps est volumineux et la cavité agrandie, on établira le diagnostic de fausse-couche, grâce aux antécédents du début d'une grossesse et par l'examen des caillots qui peuvent encore contenir des débris du placenta.

Les difficultés du diagnostic deviennent parfois plus grandes dans le cas de grossesse compliquée de mort du l'étude attentive des antécédents, la régularité du développement de l'utérus, qui est plus mou et un peu aplati dans le sens ' antéro-postérieur, permettront de

soupçonner la présence d'un œuf en voie de désagrégation, et le passage de la sonde ou mieux la dilatation suivie de l'évacuation de la cavité utérine feront disparaître toute idée de tumeur, que la présence même d'un souffle utérin ne pouvait faire éliminer, car on sait que ce souffle peut se produire dans toute tumeur volumineuse du ventre, en dehors de la grossesse.

Lorsqu'une femme, chez laquelle l'existence d'un fibrome utérin est connue, devient enceinte, le clinicien prévenu reconnaît assez facilement cette tumeur sur l'une des parois utérines et il en suit l'évolution ordinairement accélérée, en même temps qu'il peut prévoir les menaces d'avortement.

Mais très souvent la masse fibreuse, d'abord très petite, passe inaperçue jusqu'à la fin de la grossesse, et ce n'est qu'un palper bimanuel attentif qui permet alors de distinguer la tumeur et d'en préciser les rapports avec la partie de l'utérus qui contient l'œuf, diagnostic très important au point de vue de l'accouchement et de la délivrance.

B. FiBRO-MYOMES A ÉVOLUTION VAGINALE.

L'un des premiers symptômes des myomes est 1 perte de sang ; ce symptôme acquiert une intensit particulière dans le cas de tumeur sous-muqueus du corps utérin; on peut hésiter dans certains cas c croire à une endométrite chronique hémorrhagique mais la présence de gros caillots sanguins, les dou leurs vives et prolongées, la forme irrégulière d la matrice, la difficulté du cathétérisme qui rcvèl

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une saillie dans la cavité utérine dont la profondeur est augmentée, enfin , au besoin, le toucher intra-utérin établiront l'existence d'un corps fibreux.

V hématométrie par oblitération du col pourrait être confondue avec un myome sous-muqueux, si la consistance et la forme sphérique tout à fait caractéristiques de la tuméfaction n'éveillaient pas l'attention ; en s'assurant de la perméabilité du canal cervical, on voit que le cathéter est arrêté là où commence la tumeur, sans pouvoir pénétrer dans la cavité utérine.

Lorsque le myome sous-muqueux s'est pédiculisé et est passé à l'état de polype, il tend à s'engager dans le canal cervical, qu'il dilate ; plus ou moins lentement il est accouché dans le vagin. Dans ce cas, on peut penser à une inversion utérine et considérer le sommet du polype comme le fond même de l'utérus invaginé dans le col ; or, il peut y avoir simplement un polype ou bien le polype a entraîné la paroi utérine, il s'est compliqué d'une inversion. Pendant longtemps, les auteurs ont donné, comme le meilleur signe différentiel de l'inversion, la sensibilité du tissu utérin, tandis que le fîbro-myome serait insensible ; mais l'exploration clinique dans bien des cas n'a pas retrouvé une différence notable, de sorte que ce moyen perd en grande partie sa valeur, et on ne saurait y attacher désormais une grande importance. Le diagnostic repose donc entièrement sur l'exploration minutieuse de l'utérus. Dans le cas d'un simple polype, la palpation bimanuelle, aidée du toucher rectal, permet de reconnaître d'abord le volume du polype, ou trop petit ou trop gros pour représenter le corps de l'utérus, que le doigt rectal retrouve d'ailleurs à sa place nor-

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