C. — FiBRO-MYOMES A ÉVOI^UTION SOUS-PÉRITONÉALE

Les myomes sous-séreux sont, pour la plupart, facilement reconnus par la palpation bimanuelle, qu'ils soient sessiles ou munis d'un pédicule.

Cependant, dans certains ca^g, on peut hésiter à reconnaître quelle est celle des deux masses à peu près du même volume qui représente l utérus ; la consistance plus molle de celui-ci et surtout le cathétérisme permettront de reconnaître le corps utérin.

Un certa^in nombre d'états pathologiques peuvent

donner lieu aux plus grandes difficultés de diagnostic, lorsque des masses intra-péritonéales, ordinairement situées dans le cul-de-sac de Douglas, sont intimement unies au corps utérin par des poussées inflammatoires antérieures qui ont créé des adhérences intimes et étendues. Mais, ainsi que le fait remarquer avec raison Aug. Martin, en songeant que, dans bien des cas, les connexions des organes sont si compliquées que leur séparation est difficile même à l'autopsie, nous devons nous consoler de l'erreur que nous avons pu commettre pendant la vie.

On peut arriver cependant le plus souvent à formuler un diagnostic fort probable, sinon absolument certain, surtout après plusieurs examens pratiqués à différentes périodes. Ainsi, j'ai observé une jeune femme de vingt-six ans qui portait une masse énorme faisant saillie en arrière du col dans le cul-de-sac de Douglas et remontant à plusieurs travers de doigts au-dessus du pubis. Des trois chirurgiens de grande valeur consultés d'abord, l'un fit le diagnostic de fibrome de la paroi postérieure, l'autre pensa à une ancienne salpingite suppurée évoluant en arrière de l'utérus, enfin le troisième, plus prudent, suspendit son diagnostic jusqu'à un nouvel examen. Quand je l'observai six mois plus tard, je trouvai une tumeur intimement unie à la face postérieure de l'utérus, qui était serré derrière le pubis ; tumeur et utérus étaient mobiles dans le petit bassin, et la consistance était celle du fibrome; mais, à ce moment, il y avait de la fièvre, la tumeur était très sensible, et surtout il s'était produit une fistule intestinale donnant d'abondantes évacuations de pus. L'ouverture et le drainage par le

DIAGNOSTIC

cul-de-sac vaginal postérieur donnèrent issue à une énorme quantité de pus et amenèrent la disparition de la masse rétro-utérine.

Dans certains cas, c'est après des accidents aigus subits que l'on est appelé à constater la présence d'une tumeur dans le cul-de-sac de Douglas, et le diagnostic peut être très hésitant entre une hématocèle rétro-utérine et un fibro-myome enclavé dans le petit bassin.

Si le début des accidents est encore récent, le doigt explorateur trouve dans l'un ou l'autre point de la tumeur une mollesse, une fluctuation même qui décide le diagnostic ; plus tard, l'épanchement sanguin devient solide, mais il s'étend d'une façon irrégulière dans le petit bassin, embrassant le col utérin en bas et présentant des limites supérieures qui n'ont rien de la forme arrondie dufibrome; enfin, le temps montre une diminution rapide de la tuméfaction.

Les tumeurs malignes de l'ovaire contractent assez rapidement des adhérences avec l'utérus et font pour ainsi dire corps avec lui, de sorte que l'exploration bimanuelle conclut presque fatalement à un fibrome sous-péritonéal ; mais, ainsi que Trélat le faisait remarquer à propos du diagnostic inverse des fibromyomes fluctuants et hydrorrhéiques pris pour des kystes, les tumeurs des annexes n'agrandissent pas la cavité utérine : elles déplacent l'utérus, modifient sa forme, mais ne l'allongent pas, du moins pas dans la proportion du volume de la tumeur, et cette élongation du corps utérin n'atteint jamais les 12, 15 et 20 centimètres que le cathétérisme trouve dans le cas de fibrome.

On peut penser avoir affaire au kyste de l'ovaire le plus simple dans deux conditions fort différentes : nous avons vu que les fibro-myomes subissent des altérations multiples, parmi lesquelles la dégénérescence graisseuse et surtout l'œdème donnent à la masse une mollesse parfois très grande, au point de simuler une véritable fluctuation; si, par ailleurs, le fibrome s'est énucléé de la paroi utérine et surtout s'il est pédiculé, le toucher vaginal, pratiqué avec une idée déjà faite sur la nature de la tumeur, fait conclure aussi à un kyste de l'ovaire ; dans ces cas, on a le plus souvent affaire au myome mou œdématié de Lawson Tait, et l'erreur peut se prolonger jusqu'au moment oîi l'opérateur plonge son trocart dans la tumeur, et à plusieurs reprises, à son grand étonnement, sans voir le liquide sortir.

Mais il y a deux signes dont il faut tenir grand compte : d'abord, à l'examen, l'hystéromètre pénètre très profondément, la cavité utérine est toujours notablement agrandie ; de plus, au début de la laparotomie, alors que la tumeur mise à nue est encore plus nettement fluctuante, un œil exercé est frappé de la couleur rougeâtre, musculeuse de la surface, au lieu de la teinte blanc bleuâtre des kystes.

L'erreur de diagnostic est encore plus facile, elle est presque fatale, dans certains cas de tumeur fibrokystique, car on a là réellement tous les signes d'un kyste, dont le point de départ est fort difficile à établir. Il faut tenir compte du développement rapide, de la présence de masses solides dues à la coexistence d'autres noyaux myomateux de l'utérus, enfin des connexions étroites de la tumeur avec la matrice

DIAGNOSTIC

dont la cavité est ordinairement agrandie. Mais ces derniers signes font complètement défaut dans le cas de cysto-fibrome pédiculé, dont les mouvements ne se transmettent plus au col et dont le développement se fait sans traction sur le corps utérin. Ce n'est que la laparotomie qui puisse réellement établir la nature de la tumeur; encore est-on parfois dans l'embarras pour reconnaître le point de départ du néoplasme.

Nous ne parlons pas de la ponction exploratrice et de l'examen du liquide qu'elle peut fournir, car c'est un moyen de diagnostic dangereux, qui doit être banni de la clinique; la minime piqûre du trocart est plus meurtrière que la large incision de la laparotomie exploratrice, qui permet d'ailleurs de pratiquer une intervention rationnelle et complète, selon l'état des choses ; il suffit de dire que Fehling et Léopold ont établi que onze ponctions exploratrices ont donné dix morts.

Enfm, la valeur du moyen proposé par Harsha (1) n'est pas assez établie ; cet auteur propose de recher- . cher les contractions dont serait douée la paroi musculaire de la tumeur fibro-kystique, il conseille de pratiquer cet examen sous le chloroforme et pendant les règles. En somme, tout ce raffinement de recherches cliniques aboutit à une laparotomie.

H. Jones (2) et P. Delbet ont observé des faits intéressants d'utérus gravide simulant un fibrome sous-péritonéal pédiculé ; le corps utérin formait une tumeur dure et mobile, du volume du poing, qui semblait reliée

(1) Harsha, Amer. Journ. of obsl., XX, p. 32.

(2) H. Jones, Edimh. med. ^ourn., mars 1888, p. TQO,

par un pédicule au segment pelvien de l'utérus, auquel les mouvements de la masse abdominale se transmettaient mal ; de plus, l'hystéromètre pénétrait de 12 centimètres dans le col. Pour Jones, cet état serait dû à l'absence du liquide amniotique, d'où la dureté et la l'orme du corps utérin, le segment inférieur restant flasque et se laissant étirer. Mais, pour Pozzi, il s'agirait plutôt d'une hypertrophie de la portion sus-vaginale du col. En tout cas, les troubles faisant soupçonner le début d'une grossesse inviteront à laisser le temps éclairer le diagnostic.

Les fibro-mijomes pelviens présentent, comme nous l'avons vu, grâce à leur développement dans l'épaisseur du plancher du petit bassin, une symptomatologie et des accidents particuliers ; par ailleurs, ils peuvent donner lieu aux plus grandes difficultés de diagnostic avec les affections des annexes de l'utérus, telles que les salpingites, les phlegmons chroniques du ligament large. D'abord, les commémoratifs sont ici d'une grande importance; ordinairement, le début brusque avec phénomènes de péritonite plus ou moins accentués, succédant soit à un écoulement vaginal suspect, soit à des couches pénibles, puis la douleur localisée et persistante dans un des côtés, s'exaspérant d'une façon particulière par la marche eL la fatigue, et s'accompagnant alors de phénomènes fébriles, ce sont là des symptômes qui éveillent tout d'abord l'idée d'une affection inflammatoire. Puis l'exploration fournit des éléments importants de diagnostic : la sensibilité au toucher est beaucoup plus vive dans le cas de lésions des annexes, la douleur est aiguë, fait tressaillir la malade, lui arrachant un cri, et le doigt

DIAGNOSTIC

peut sentir des points plus mous, parfois fluctuants, tandis que le fibrome pelvien est d'une dureté ligneuse avec de petites masses secondaires mamelonnées, peu sensibles à la pression. Enfm, le toucher donne un autre signe d'une très grande importance, sur lequel insiste Monprofit (1) : la tumeur salpingienne est séparée de l'utérus par un sillon ordinairement très net, qui indique un contact entre les deux organes, et non pas une continuité de tissu, comme dans le cas de myome utérin pelvien.

D'un autre côté, les restes de phlegmons du ligament large ne présentent pas la forme plus ou moins arrondie d'un myome; ils s'étendent soit en avant, soit en arrière, figurant une sorte de croissant embrassant le col utérin, dont la limite se fait sentir à un doigt exercé. L'évolution de cette tuméfaction pelvienne est encore caractéristique ; sous l'influence du repos et du traitement antiphlogistique, la résorption de l'exsudat inflammatoire se fait plus ou moins vite, et dans bien des cas c'est là l'explication certaine du succès du traitement médical des corps fibreux de l'utérus.

Il existe encore quelques causes d'erreur faciles à éviter : les kystes parovaricns développés entre les feuillets du ligament large ont des connexions étroites avec le bord correspondant de l'utérus; mais la régularité de la menstruation, les dimensions normales de la cavité utérine et surtout la fluctuation évidente de la tumeur permettront d'en affirmer la nature kystique.

(1) Monprofit, Salpinfjites et Ovarilcs, Th. Paris, 1888.

Enfin, un corps fibreux peut dédoubler les feuillets du ligament large jusqu'à passer dans la fosse iliaque, où il se trouve assez étroitement fixé par ses connexions ligamentaires. La palpation simple peut donner l'idée d'une tumeur de Vos iliaque, mais l'exploration bimanuelle, pratiquée d'une façon attentive, établira bien vite l'origine utérine et la nature myomg,teuse de la tumeur.