I. — Traitement médical

Toute une série de médicaments ont été proposés et expérimentés pour amener la diminution et même la disparition des fibromes, en même temps que celle des troubles qu'ils déterminent. Mais bien peu de ces agents ont survécu à l'examen clinique ; il nous suffira de rappeler Viodure de potassium, l'iode, le bromure de potassium, ^anté par E. -J.Simpson, l'ar^enic, le phosphore, le chlorure de calcium, la teinture de cannabis indica, qui ont encore des succès éphémères.

Freund a préconisé un nouveau médicament, l'extrait fluide d'hydrastis canadensis, qui, à la dose de vingt-cinq gouttes trois fois par jour, aurait une action hémostatique très marquée; aussi bien, les nombreux insuccès sont-ils mis sur le compte de l'impureté du médicament. Heinricius (1), ayant fait des recherches expérimentales, est arrivé à cette conclusion que Vhydrastis canadensis n'a aucune action sur la contracliiité du parenchyme utérin et de ses vaisseaux. Il est donc probable que ce médicament ira augmenter la liste de ses devanciers.

Mais il est un médicament qui a subi f épreuve du temps et a donné de bons résultats à un grand nombre de praticiens. Le seigle ergoté avait été employé déjà et avait été généralement abandonné, quand Hildebrandt (2), en 1872, proposa un nouveau mode d'administration et constitua une véritable méthode

(1) Heinricius, Central, bl. fur Gxjn.-ec, n" S."), 1889.

(2) Hildebrandt, Berlin, klin. Woch., n» 2S 1872.

de traitement par les injections sous-cutanées d'ergoiine.

En France, on emploie surtout la solution d'Yvon ; en Allemagne, c'est Vergotinum bis depuratum et la préparation de Bombelon, dont la composition est encore un secret gardé par l'inventeur.

Les injections sous-cutanées d'ergotine doivent être faites avec certaines précautions, la préparation ne doit pas être vieille, la seringue de Pravaz doit être passée à l'alcool intérieurement, et surtout l'aiguille en platine iridé de Debove sera flambée au moment de l'injection, puis lavée et munie d'un fil d'argent pour en assurer la perméabilité. Ce sont ces précautions d'asepsie qui permettent d'éviter les abcès; mais, malgré elles, ces piqûres laissent souvent des nodosités parfois très douloureuses et très lentes à disparaître. Chez certaines femmes très sensibles, ces douleurs peuvent être intolérables et obliger à suspendre le traitement ; pour les éviter, il convient défaire l'injection profondément sous le tissu adipeux sous-cutané, en faisant un pli épais àla peau, et mieux encore en enfonçant perpendiculairement l'aiguille dans une masse musculaire, telle que le grand fessier, le deltoïde.

Quelques praticiens ont même poussé la hardiesse jusqu'à enfoncer l'aiguille dans la tumeur même, à travers les parois abdominales ; mais ce procédé a donné de nombreux accidents, inflammation de la masse, parfois suppuration totale et péritonite, de sorte qu'il a été vite abandonné, d'autant plus qu'il n'est ])as très rationnel, l'crgotine n'étant pas un agent locah

TRAITEMENT

lis

De l'aveu de tous, cette médication est extrêmement pénible et douloureuse; déplus, elle doit être continuée pendant plusieurs mois consécutifs, tous les deux ou trois jours, pour obtenir un résultat ; ainsi, Schrœder n'est arrivé à une diminution de la tumeur qu'après quatre cents injections, et Winckel est allé jusqu'à quinze cents!

La plupart des auteurs ont constaté un effet plus ou moins appréciable sur les hémorrhagies, mais non sur les douleurs ; si l'on peut voir quelques tumeurs à développement jusque-là assez rapide demeurer stationnaires, il est exceptionnel d'observer une diminution notable du volume de la masse ; quant à la disparition, au sens clinique du mot, les observations qui en ont été données ne méritent pas une foi absolue ; ni Martin, ni Schrœder, ni Gusserow n'ont été assez heureux pour obtenir ce résultat.

Les insuccès complets assez nombreux, d'autre part, font penser que l'ergotine n'est pas indiquée dans tous les cas. Elle est plus efficace dans le traitement des: myomes mous à musculature abondante, mais non dans les myomes œdématiés à loges kystiques, non plus dans les fibro-myomes durs fibreux et surtout devenus sous-séreux, plus ou moins complètement pétliculés. D'ailleurs, cette dernière variété ainsi que les myoaaes sous-muqueux sont parfois le résultat du trai tement par l'ergotine, qui active l'évolution soit du type abdominal, soit du type vaginal de la tumeur, laquelle s'ériuclée ainsi plus rapidement de l'épaisseur de la' paroi utérine; mais alors cette tumeur devient indifférente à l'agent médicamenteux. Si donc on a affaire à un myome à sa première période de développement,

de consistance molle, déterminant des accidents peu intenses principalement caractérisés par des hémorrhagies, et surtout éA'oluant Chez une femme approchant de la cinquantaine, la méthode d'Hildebrandt pourra être employée avec quelques chances de succès; mais il ne faut pas en prolonger indéfiniment l'usage si on remarque que le volume de la tumeur augmente et si les accidents ne sont pas modifiés dans leur intensité, malgré l'emploi régulier de l'ergotine durant trois ou quatre mois. En résumé, ce moyen palliatif est incertain, long et pénible.

Le traitement balnéaire par les eaux minérales chlorurées sadiques donne souvent des résultats excellents au point de vue symptomatique ; il se produit alors un arrêt temporaire dans l'évolution de la tumeur, et surtput une diminution des hémorrhagies et des douleurs que l'on attribue à une décongestion des organes pelviens ; en tout cas, l'état général en ressent une action extrêmement heureuse et assez rapide. Les eaux de Salies-de-Béarn, de Biarritz et de Salins, en France, celles de Kreuznach, en Allemagne, sont les plus suivies. Sur les bords de l'Océan, les marais salants peuvent fournir un mode de traitement analogue, assez efficace et moins coûteux, grâce aux eaux-mères que l'on s'y procure facilement et que l'on ajoute en quantité variable de 5 à 15 ou 20 litres par bain soit d'eau ordinaire, soit d'eau de mer.

Ce traitement balnéaire devra être suivi avec patience pendant six, huit ou dix semaines pour en retirer de véritables avantages.

TRAITEMENT

11, Traitement chirurgical palliatif.

Injections vaginales. — Tamponnement vaginal. — Lorsque, en dehors ou dans le cours d'un traitement médical régulièrement suivi, il survient des pertes abondantes, constituant un danger immédiat en rendant la femme absolument exsangue, en même temps que l'ergotine il convient de mettre rapidement en œuvredeuxmoyens de petite chirurgie, assez efficaces : les injections vaginales très chaudes et le tamponnement vaginal.

Il est inutile d'ajouter dans ces injections un médicament hémostatique quelconque, c'est la chaleur qui remplit ce rôle; aussi faut-il employer de l'eau bouillie à la température de 45 à 50 degrés et faire passer assez lentement de 5 à 6 litres ; pour cela, la malade est couchée sur le bord de son lit, le siège en dehors, reposant sur une toile cirée qui conduit l'eau dans un récipient, tandis que les pieds sont appuyés sur une chaise de chaque côté.

Si ce moyen échoue, ou si la perle se reproduit avec persistance, il y a Heu de pratiquer le tamponnement vaginal ; pour cela, la femme étant mise dans la même position dorso-sacrée, on applique soit un large spéculum, soit deux valves maintenues par un aide, et l'on remplit le vagin de gaze iodoformée que l'on tasse soigneusement dans les culs-de-sac autour du col; on en met ainsi jusqu'à la vulve.

Mais ce ne sont là que des moyens d'urgence qui peuvent rendre service en cas d'hémorrhagies excessivement abondantes.

Réduclion de l'enclavemenl. — Lorsque les douleurs revêtent un caractère particulier par leur intensité et leur durée, l'examen peut faire reconnaître qu'elles sont dues à Y enclavement de la tumeur dans le petit bassin et à la compression des organes voisins; il faut alors tenter la réduction. La femme étant mise sur le bord de son lit, soit dans la position dorsosacrée, soit dans la position genu-pectorale plus favorable dans certains cas, et le chloroforme étant administré si cela est nécessaire, un ou deux doigts sont introduits dans le vagin, ou dans le rectum, et on pratique sur la face postérieure de la tumeur des pressions de plus en plus fortes pour la faire passer au-dessus du détroit supérieur ; si l'on sent la tumeur céder à ces pressions et remonter dans l'abdomen, la réduction est obtenue. Cette manœuvre est d'une importance extrême dans le cas de grossesse compliquée de tumeur fibreuse, et l'on peut ainsi éviter des interventions très graves.

Curettage. — Le symptôme hémorrhagie domine souvent la série des accidents dus auxmyomes; aussi quelques chirurgiens ont-ils tenté dilférentes interventions qui, sans être graves ni difficiles, peuvent être efficace.

La métritc hémorrhagique, comme on sait, est favorablement modifiée par le curettage, par les injections caustiques ; d'un autre côté, la muqueuse utérine est souvent atteinte de lésions inflammatoires dans le cas de fibromes : Wyder, en 1887, sur vingt cas

(1) Coë, Medic. Record, 1888.

TRAITEMENT ^'

n'a trouvé qu'une seule fois la muqueuse à l'étal saui. Un chirurgien américain, Coë (1), regardant avec raison l'hémorrhagie comme venant non de la tumeur, mais de l'endométrito hypertrophique concomitante, a proposé de la combattre par le curettage.

De même, Max Runge (1) appliqua le curettage, suivi d'injection de teinture d'iode, aux myomes hémorrhagiques ; après avoir examiné sous le chloroforme la direction et les dimensions de la cavité utérine, il fait le lavage de cette cavité avec de l'eau phéniquée à 3 p. 100, puis le grattage à la curette ; enfin, vingt-quatre heures après, injection de teinture d'iode, répétée tous les deux jours jusqu'au nombre de six à quinze; dans quarante cas, les résultats furent satisfaisants. Mais ce traitement n'a pas d'action sur la tumeur; il est donc purement palliatif, et encore ne peut-il s'appliquer dans les cas de myomes sousmuqueux ou de polypes : pour ceux-ci, il est insuffisant, irrationnel ; pour les premiers, il peut être dangereux en provoquant des phénomènes inflammatoires dans la tumeur, dont le traitement radical aura beaucoup plus facilement raison.

Dèbridemenl, dilatation du col. — Parfois, les fîbro^ myomes déterminent ou accompagnent un défaut de perméabilité du canal cervical, qui entraîne une série de troubles fonctionnels. La disparition de cette déformation amène celle des symptômes ; aussi Backer-Brown et Nélaton ont-ils obtenu de bons ré-

(1) Max Runge, Arch. f. Gyn., 1889.

(2) Kalteubach, Cenlralbl. f. Gijnaic., 1888, p. 728.

sultats par le débridement bilatéral du canal cervical; mais cette petite intervention sanglante a été remplacée par la simple dilatation du col par Kaltenbacli (2), qui emploie les bougies d'Hégar. Dans trois cas, ce mode de traitement fut très efficace contre les hémorrhagies. Trélat, Inglis Parsons, ont observé chacun un cas où, malgré l'électrolyse, l'amélioration n'est survenue qu'après la dilatation du col. C'est donc là encore un moyen palliatif sans action sur le développement de la tumeur, mais qui peut parer à certains accidents isolés et permettre d'attendre la ménopause peu éloignée.

Les moyens précédents sont insuffisants et inutiles dans le cas de myomes sous-muqueux sessiles dont l'énucléation est lente à se faire; ce travail entraîne des troubles sérieux, douleurs, hémorrhagies, qui cesseront dès que la pédiculisation sera terminée et le polype éliminé. Pour combattre ces accidents, Amussat en 1840, plus récemment A. Martin et Vuliiet, ont proposé de pratiquer une incision sur la muqueuse et d'ouvrir ainsi la capsule musculaire sous-jacente qui retient encore la masse fibreuse. Le premier résultat de cette intervention est la cessation des hémorrhagies, c'est là le but de A. Martin; mais Vuliiet (1) a fait de cette scarihcation le premier temps d'une méthode curative.

Electricité. — Parmi les méthodes palliatives, nous avons à étudier un mode de traitement qui, dans ces dernières années, a été en grande faveur. Ce qui a sur-

(1) Vuliiet, iu JuUiard, th. 1889, Genève.

TRAITEMENT

tout favorisé l'application de Vêleclricité au traitement des tumeurs fibreuses de l'utérus, c'est que, dernièrement encore, les chirurgiens reconnaissaient que l'hystérectomie abdominale était une opération grave, d'une mortalité élevée. Le moment était donc tout à fait propice pour l'apparition d'une nouvelle thérapeutique.

L'application des courants continus à la thérapeutique n'est pas de date récente ; en effet, c'est à Ciniselli, de Crémone, que revient le mérite d'avoir fait, en 1861, de la galvanocaustie chimique une méthode scientifique, et, en France, ce fut Tripier qui, en 1862, en fit les premières apphcations générales.

En 1876, M, Ghéron mit en pratique une méthode de traitement des fibromes utérins par les courants continus à intermittence mjthmée, mais avec des résultats peu satisfaisants.

A la même époque. Cutter, en Amérique, fit des essais sur l'électrolyse des tumeurs utéro-ovariennes, et son élève Smeleder (1) publiait un mémoire retentissant ayant pour conclusion : « Plus d'ovariotomie ! »

Mais le procédé de Cutter était fort dangereux : il consistait, en elfet, à enfoncer à travers la paroi abdominale deux lames métalliques pointues et cannelées de 5 pouces de long; d'ailleurs, si la tumeur était encore située dans l'excavation pelvienne, on l'attaquait par le vagin ; les douleurs étaient souvent excessives et nécessitaient l'emploi de la morphine. Sur 50 cas. Cutter eut 4 morts, et sa méthode ne survécut pas.

(1) Smeleder, Elektr. Behand). der Gebarmutter libroJde [Wiener med., 1876).

D'autres gynécologues Kimball, Gaiiiard-Thomas, employèrent l'électricité ; en 1878. Everett (1) préconisa les courants continus avec la faradisation pour les fibromes ; en 1879, Aimé Martin, de Paris, employa les courants continus de la pile de Daniell. soit avec des intermittences rythmées, soit avec un renversement brusque pendant la séance ; il obtint de bons résultats.

Enfin, en 1882, dans un mémoire pi'ésenté à l'Académie de médecine et dans les travaux de ses élèves, le D-- Carlet en '1884, M'"^ F. Jakubowska en 1890, Apostoli décrivit et défendit son nouveau traitement électrique des fibromes de l'utérus. Apostoli força l'attention du monde médical; il est juste de le reconnaître comme le créateur d'une méthode absolument nouvelle.

En 1889, le traitement électrique a été soumis à un examen critique dans une discussion à la Société de Chirurgie, à propos d'une communication de MM. Lucas-Championnière et Danion, qui ont présenté un autre mode d'électrisation.

Dans ces dernières années, ce traitement a soulevé de nombreuses et vives discussions. En Angleterre, on trouve parmi les partisans enthousiastes d'Apostoli : les Keith, Spencer Wells, Playfair, parfois avec des exagérations de langage, telles que celles-ci de Thomas Keith : « Je dois déclarer ici, de propos délibéré, que l'hystérectomie abdominale est une opération qui a fait plus de mal que de bien (il estimait sa mortalité au moins à 25 pour 100) ; il importe, à cette heure de donner le pas, sur tous les autres traitements, à celui qui appartient au D'' Apostoli. »

(2) Everett, New-York med. Journ., 1885.

TRAITEMENT

En Amérique, le succès de la méthode est encore plus brillant. En Allemagne, on est beaucoup plus réservé, et, en France, elle n'a été acceptée qu'après un sévère contrôle ; ses applications, au lieu d'être faites systématiquement dans tous les cas, sont soumises à des indications qui deviennent de plus en plus précises et assurent à l'électrisation une place importante dans le traitement palliatif de cette grave affection.

La description de la méthode d'Apostoli comprend plusieurs points : l'outillage électrique, les soins préparatoires et la technique opératoire elle-même.

Le matériel électrique se compose d'une pile pouvant servir assez longtemps avec l'intensité de 150 à 230 milliampères, condition réalisée par une batterie de 36 grands éléments Leclanché au chlorhydrate d'ammoniaque; chaque pile doit être munie d'un collecteur; enfin, la partie la plus importante et nouvelle est le galvanomètre qui permet de doser le courant avec une assez grande précision, tandis que le nombre de couples donne un débit variable d'un jour à l'autre et selon les malades mêmes.

Les conducteurs sont formés de fils métalliques, recouverts de soie ou de caoutchouc. L'électrode interne ou utérine diffère selon le mode opératoire : pour la galvano-caus ligue, c'est un hystéromètre fait en platine, métal inattaquable par les acides du pôle positif; la tige est mobile dans son manche pour en faire varier la longueur selon les dimensions de la cavité utérine, et un manchon isolant, en celluloïde, de 10 centimètres de long, entoure la partie qui reste libre dans le vagin. Afin de cautériser plus régulièrement toute

TUMEURS FIRREUSES DE l'uTÉRUS

la surface interne de la muqueuse dans le cas de myomes hémorrhagiques, Apostoli emploie une série de cylindres de charbon de cornue, de 2 centimètres de long et de diamètre variable, de 5 à 20 millimètres.

Pour la galvano-puncture, Apostoli se sert d'un petit trocart en or, et, pour que les eschares restent superficielles, un petit renflement forme un moyen d'arrêt à un centimètre de la pointe. Mais, comme toute la tige est métallique à ce niveau, la muqueuse vaginale est elle-même attaquée par le courant et il se forme une petite collerette de sphacèle qui laisse béant le trou du trocart et permet à l'eschare profonde de s'infecter, d'oîi une suppuration presque constante. Pour obvier à cet inconvénient, M. Porson, de Nantes, a fait construire un trocart dont la pointe seule est métallique sur 5 centimètres ; au delà, elle est recouverte sur 10 millimètres de caoutchouc durci, tout en gardant le même diamètre et formant plus loin le renflement d'arrêt. Avec ce trocart, la muqueuse vaginale n'est pas cautérisée, elle peut se réunir par première intention, empêchant ainsi l'infection du foyer profond.

L'électrode externe ou cutanée est constituée par un gâteau de terre glaise, étalé sur une plaque métallique et recouvert, soit de tarlatane, soit mieux de peau de chamois mouillée. Cette large plaque mesure de 20 à 30 centimètres de côté, et c'est grâce à cette large surface conductrice que les hautes intensités sont supportables sans déterminer de vésication à la peau.

Les soins préparatoires consistent à aseptiser les instruments, la malade et l'opérateur.

Ilystéromètre j trocart, manchon de celluloïde,

spéculum, pinces seront plongés pendant dix minutes dans l'eau bouillante.

Une injection vaginale à la solution chaude de sublimé à 1/2000 sera faite immédiatement avant l'opération, et l'opérateur lui-même fera un nettoyage minutieux de ses mains. Enfin, il est bon de s'assurer si l'appareil fonctionne bien avant l'application.

Pour l'opération, la femme sera placée sur le ht d'examen, ou sur le bord d'un lit ordinaire ; on applique le gâteau de terre glaise sur l'abdomen, au-dessus du pubis.

L'hystéromètre est introduit, autant que possible, sans spéculum, simplement sur l'index comme conducteur, et il est poussé avec prudence et précaution aussi profondément que le permet la cavité utérine plus ou moins déformée et sinueuse.

Les électrodes sont fixées celle du pôle positif, à l'hystéromètre, l'autre à la plaque abdominale; puis la manette du collecteur du pôle positif est progressivement avancée selon la sensibihté individuelle, sans aller jusqu'à provoquer des plaintes, jusqu'à 50 ou 60 milliampères pour la première séance, pour atteindre ensuite peu à peu 150, 200 et exceptionnellement 250 milliampères.

La durée de chaque séance est de cinq minutes au plus, et, pour faire cesser le courant, on le diminue progressivement par un mouvement inverse de la manette; les instruments sont enlevés, et une injection vaginale est faite immédiatement, après quoi la malade doit garder le repos complet deux ou trois heures.

Selon la réaction individuelle, les séances seront

plus OU moins rapprochées, d'une à deux par semaine • et, en moyenne, vingt à trente séances suffisent pour obtenir le résultat qu'on peut espérer de ce traitement.

Telle est l'opération de la galvano-caustique chimiaue intra-utérine comme la pratiquent couramment Apostoli et ses élèves. Mais, dans certaines variétés de fibromes le canal cervical n'est pas accessible, l'hystéromètre ne peut pénétrer assez profondément, alors ils pratiquent la galvano-puncture, qui consiste à enfoncer le trocart dont nous avons parlé à travers la muqueuse vaginale, daas le tissu même de la tumeur; mais ce n'est là qu'un procédé d'exception, dont la gravité est beaucoup plus grande, étant données les déformations des organes voisins, et en particulier de la vessie et du péritoine. Aussi nefaut-il jamais faire de ponction dans le cul-de-sac antérieur, sous peine de produire des fistules vésico -vaginales ; de plus, le toucher vaginal fait souvent sentir des battements artériels volumineux qui seront soigneusement évités. Enfin, les précautions antiseptiques seront rigoureusement prises et on fera suivre l'opération d'un pansement vaginal à la gaze iodoformée.

Les effets physiologiques des courants continus sur les fibromes utérins ne sont autres que ceux de l'analyse moléculaire connue sous le nom d'éleclrolyse : dans le voisinage des électrodes, les acides et les alcalis sont mis en liberté, les acides au niveau du pôle positif, les bases au pôle négatif, et se combinent, si l'électrode n'est pas attaquable, avec le tissu voisin, qu'ils cautérisent; c'est là la galvano-caustique chimique. Ainsi d'abord dans cette opération, l'hystéromètre représentant le pôle positif, il se dégage sur la

TRAITEMENT ^^'

muqueuse utérine des acides; de plus, si la tumeur est exactement située entre les deux pôles, elle est parcourue par une série de courants allant aboutir à fa plaque de terre glaise. La galvano-caustique positive aurait la propriété de décongestionner l'utérus et de diminuer la tendance hémorrhagique ; de plus, le pôle positif aurait une action antiseptique en rapport avec l'intensité du courant. Au contraire, la galvanocaustique négative aurait des effets congestionnants marqués par des liémorrhagies consécutives à l'opération.

Ce qui constituerait la supériorité de la méthode d'Apostoli, c'est que : elle est bien définie par l'emploi exclusif des courants continus, elle est précise grâce au galvanomètre, elle est très active quand on arrive aux hautes intensités, et elle agit directement sur la muqueuse utérine, qu'elle modifie.

En 1889, à la Société de Chirurgie, MM. Championuière et Danion ont apporté les résultats thérapeutiques d'un procédé d'électrisation différent de celui d'Apostoh. Ces auteurs proscrivent les hautes intensités comme douloureuses et même dangereuses, ils considèrent la pénétration intra-utérine comme inutile, et surtout la galvano-fiuncture comme très dangereuse. Pour électrode, ils se servent d'olives en platine, portées sur une tige malléable pour pouvoir pénétrer dans la cavité du col ; les intensités n'ont jamais dépassé 60 à 65 milliampères, elles ont oscillé entre 45 et 55 ; mais on peut aller jusqu'à 90. La durée des séances varie de cinq à neuf ou dix minutes. Enfin, une pratique qu'ils considèrent comme la plus importante et comme la caracté-

ristique de leur procédé consiste dans le renversement du courant allant jusqu'à — 30, — 45 milliampères durant deux à cinq minutes.

La théorie de l'action du courant électrique sur les fibro-myomes n'est encore qu'à l'état d'hypothèse, que ce soit une action électro-tonique sur la fibre musculaire, ou bien un effet trophique lié au changement chimique du milieu où vivent les éléments anatomiques, effet présumé qu'Aimé Martin avait exprimé sous le nom d'action électro-atrophique.

Cette action interpolaire, bien que mal définie, rendrait cependant mieux compte des résultats à peu près semiblables obtenus avec des procédés différents et avec des intensités surtout différentes ; car, s'il est vrai que l'hystéromètre d'Apostoli détermine une cautérisation de la muqueuse utérine, cette action est très limitée, ainsi que l'a montré Danion, et Apostoli l'a reconnu lui-même en employant une électrode en charbon qui s'applique plus largement et successivement sur la plus grande surface possible de la cavité utérine. De sorte que ce curettage électrique a une importance secondaire et même discutable dans les effets obtenus par ce traitement.

Ces effets heureux sont très réels, mais ils ne sont pas constants ; et, quand ils se montrent, pour les apprécier à leur juste valeur il faut tenir compte, ainsi que l'a fait remarquer Bouilly, que, dans l'évolution des fibro-myomes, on observe des poussées douloureuses ou congestives, des métrorrhagies qui disparaissent grâce à des moyens simples, tels que le repos, la m.orphine, les injections chaudes; on obtient souvent ainsi une amélioration passagère à peu de frais. Cepen-

TRAITEMENT

dant, l'action des courants électriques'a réellement des résultats heureux si fréquents qu'on ne peut voir là une simple coïncidence, une de ces modifications imprévues qui surviennent, en effet, parfois dansl'évolulion des fibromes, et, comme le disait Trélat, si difficile qu'on se montre, il est impossible de nier les bénéfices du traitement.

Avant d'examiner ces résultats en détail, nous devons rechercher si çe mode de traitement n'est pas dangereux par lui-même, car il a subi de violentes critiques à ce point de vue, et Lawson Tait en particulier s'est vivement élevé contre l'électrolyse : « Depuis 1827, dit-il, l'électricité a toujours été, à part quelques exceptions, une source de désappointements pour certains praticiens et une véritable mine d'or pour les autres. » Ses essais personnels n'ont pas, en effet, été très heureux: sur 15 malades, 3 sont mortes, Qontdùêtre opérées; mais ces résultats sontpeut-être en rapport avec une technique opératoire défectueuse.

De son côté, Apostoli a pu traiter 403 malades avec un nombre total de séances de 5,201, sur lequel il n'a eu à déplorer que deux décès, attribués l'un à un kyste de l'ovaire suppuré, l'autre à une galvano-puncturctrop profonde, suivie de sphacèle intra-péritonéal ; en outre, il a observé dix phlegmons péri-utérins.

Plus récemment, Delbet (1) a réuni 659 cas de fibrO' myomes traités par l'électricité, qui ont donné 17 morts, un peu moins de 3 pour 100. Mais, si la méthode comporte, en effet, quelques risques, il convient d'ajouter que le plus grand nombre de ces acci-

[V, Delhet, Traité de Ghirurgie^ t» VIII, p. 4a0»

dents sont dus à des erreurs de diagnostic, où des salpingites, des grossesses extra-utérines, des pelvipéritonites ont été traitées comme fibromes; et il faut bien reconnaître que ces erreurs de diagnostic deviennent de moins en moins fréquentes, à mesure que la pathologie du petit bassin est mieux connue. D'autre part, dans le cas de doute, les faibles intensités peuvent peut-être servir de pierre de touche.

Il n'en reste pas moins que la méthode d'Apostoli présente des inconvénients et même certains dangers ; elle est d'une application parfois difficile, et exige une expérience assez grande, des précautions sérieuses d'antisepsie et surtout un diagnostic exact, sous peine de compromettre l'existence même de la malade.

Analysons maintenant les résultats thérapeutiques ; ])ourcela, il estnéccssaire d'envisager différents points.

Tout d'abord, V hémorrhagie est le symptôme le plus souvent, le plus nettement modifié par l'électrisation ; c'est là l'opinion de tous les cliniciens qui ont observé sans parti pris ; l'arrêt ou la diminution notable des pertes de sang s'observe dans 85 pour 100 et même dans 95 pour 100 des cas dans la statistique de H. -F. Martin, de Chicago ; Gautier a obtenu 62 guérisons symptomatiques sur 67 cas.

La menstruation se régularise et en même temps la diminution de la douleur est un phénomène des plusconstants, surtout pour les douleurs ressenties dans la marche, dans la station debout; de même, le sentiment de pesanteur est notablement atténué. Dans 90 pour lOOdcs cas de II. -F, Martin, il y a eu suppression des douleurs.

En 1890, Th. et Sk. Keith ont publié 106 observations donnant les résultats suivants :

TRAITEMENT

Succès. Amélior. Insuccès

Fibromes avec héraorrhagic 54 35 12 1

Fibromes sans hémorrhagie 48 42 6

Fibromes simples 2 2

Hypertrophie utérine 1 ^

Au dernier congrès de chirurgie (1), MM. J. Bergonié et A. Boursier, de Bordeaux, ont apporté des résultats à peu près semblables; sur une série de 100 malades, le traitement a agi favorablement sur les hémorrhagies dans 90 pour 100, sur les douleurs dans 30 pour 100 seulement, et dans 79 pour 100 sur l'état général.

Grâce à la suppression de ces symptômes, Vétat général des malades se relève rapidement, l'appétit revient, les forces renaissent, et, dans certains cas, l'on assiste à une véritable transformation de la patiente.

Les résultats obtenus relativement au volume de la tumeur elle-même sont appréciés très diversement. Il y a, en effet, différentes sources d'erreur : les fibromes varient de volume et d'une façon très notable sous des influences variées; le repos, les purgatifs, les règles, l'embonpoint des malades, toutes ces conditions peuvent tromper ; d'ailleurs, la mensuration même de ce fibrome n'a rien d'exact ni de précis, puisqu'on doit prendre la circonférence du tronc, entière ou partielle.

En tenant compte de ces causes d'illusions, il est néanmoins incontestable que l'on obtient quelquefois

(I) IJergonio et Boursier, Archic. d'ùlecLriciU mdd.ca/c, n° 'ù, [). 181.

une diminution de la tumeur, parfois notable, pour Bergonié et Boursier seulement dans 10 pour 100 des cas; mais Apostoli admet une régression d'un tiers en moyenne ; d'ailleurs, cet auteur déclare lui-même qu'il n'obtient pas la disparition complète. Tout ce qu'on peut exiger, c'est le repos définitif de la tumeur, c'est la guérison symptomatique. Et c'est là encore un point fort discuté, par cela même que la méthode n'est pas très ancienne. Si l'amélioration est obtenue rapidement, les résultats sont difficiles à maintenir, et trop souvent, si on abandonne la malade à elle-même, la tumeur tend à reprendre son volume primitif et les symptômes reparaissent. Le traitement doit donc être prolongé, on devra y revenir à plusieurs reprises et, de cette façon, s'il ne donne pas une cure radicale absolue, c'est un moyen extrêmement puissant qui donne des guérisons symptomatiques.

Telle paraît être la valeur réelle du traitement par l'électrolyse en général. Cependant, chez les patientes peu éloignées de l'âge critique, on peut assister à la disparition totale des accidents en même temps qu'à une régression considérable de la tumeur. En dehors de ces conditions favorables, la persistance des résultats est loin d'être la règle, bien que M"" Jakubowska ait suivi treize malades d'ApostoIi chez lesquelles, après cinq ans et demi depuis la cessation de tout traitement, les résultats symptomatiques s'étaient maintenus.

Mais, s'il y a des conditions favorables à l'application du traitement électrique, telles que la ménopause, les petites tumeurs interstitielles hémorrhagiques, ou de plus grosses tumeurs très musculeuses, enfin une situation sociale de la malade qui lui permette le

TRAITEMENT

repos et les autres soins, il reste un certain nombre de cas réfractaires à cette action ; ce sont ces contreindiccUions qui, actuellement, commencent à être plus nettement formulées (1).

D'abord, pour les tumeurs fibro-kystiques l'électrolyse est absolument sans effet, tout comme pour un kyste de l'ovaire. Quant au mode de cure radicale de ces tumeurs préconisé par Le Bec (2), il ne saurait être conseillé maintenant que nous possédons des moyens plus puissants et plus sûrs; la galvanopuncture appliquée à ces tumeurs a pour résultat fatal la suppuration de la poche avec tous les signes de la septicémie, et cet auteur reconnaît que ses malades seraient promptement mortes s'il n'avait fait le drainage et la désinfection de la collection.

Loin d'être une méthode de traitement à conseiller, c'est un danger de la galvano-puncture à signaler, car on sait que le diagnostic des cysto-fibromes est souvent difficile et même impossible.

Lorsque le myome s'est énucléé de la paroi utérine" et est arrivé soit sous la muqueuse, soit sous le péritoine, et surtout s'il est pédiculé, il ne participe plus intimement à la nutrition de cette paroi, il n'a plus une circulation aussi active, il végète pour son propre compte (Richelot). L'électricité n'a plus d'action sur les tumeurs sous-péritonéales qui ne déterminent de douleurs que par leurs mouvements, au milieu des

(1) Richelot, L'électricité, la castration ovarienne et l'iiystérectomie ; Paris, 18'JO. — Lnljadic-Lagravc et Régnier, Valeur do rélectricité dans les libronics ntérins (Mc^çt'. mod., n° 42, 1890).

(2) Le Bec, Cure radicale des tumeurs fibro-kysliques( CoHfy/T.v de chirurgie, 1889).

TUMEUUS FIBREUSES DE l' UTÉRUS

autres organes de l'abdomen ; bien plus, les courants ont une action néfaste dans le cas de polype intrautérin, en augmentant les contractions utérines, les douleurs expulsives, les pertes, auxquelles l'ablation de la tumeur met, au contraire, immédiatement un terme. Enfin, il faut bien distinguer des tumeurs ordinaires les gros myomes mous, œdématiés, de Lawson Tait, qui, d'après cet auteur, ne relèvent que du traitement chirurgical.

En résumé, le traitement électrique, quand il est indiqué, est le meilleur traitement palliatif à opposer aux différents accidents des fibro-myomes. Les cliniciens devront donc limiter l'application de l'électricité aux cas bien déterminés, susceptibles de fournir des résultats sérieux, et si, dans ces cas mômes, la guérison symptomatiquen'estpas suffisamment atteinte, surtout si elle n'est pas durable, ils ne devront pas hésiter, comme pour les autres variétés de tumeurs, à réclamer de l'intervention chirurgicale, dont le pronostic s'est étrangement amélioré, une cure réellement radicale.

Castration ovarienne. — La castration ovarienne, pratiquée dans le but d'obtenir certains effets curatifs par suite de la suppression de la menstruation, fut d'abord appfiquée à des affections différentes, telles que la dysménorrhée, la névralgie de l'ovaire. La première castration a été ainsi pratiquée par Hégar, le 27 juillet 1872, et à peu près un mois plus tard, le 17 août de la même année, BaLtey fit sa première opération pour une aménorrhée.

Mais les chirurgiens n'indiquèrent que plus tard l'application de ce principe de la ménopause artifi-

TRAITEMENT '^'

ciellc au traitement palliatif des fibro-myomes de l'utérus ; Trenholme fit connaître la première intervention de ce genre qu'il pratiqua en janvier 1876, et au mois d'août de la même année Hégar fit deux operations dans le même but.

Cependant, Lawson Tait aurait eu l'idée d'enlever " les annexes de l'utérus pour obtenir la guérison des myomes utérins dès 1871, et c'est en 1872 qu'il aurait eu l'occasion de la mettre en pratique, mais û ne fit connaître ses interventions qu'en 1885. Depuis 1872 à la fin de 1888, il aurait pratiqué 272 fois cette opération; c'est dire combien il a contribué à la vulgariser. Ce n'est que vers 1885, après les travaux de Duplay, de Tissier et la discussion à la Société de Chirurgie en 1888, que la castration ovarienne fut appliquée couramment en France au traitement des corps fibreux de l'utérus.

La technique opératoire adoptée actuellement par la grande majorité des chirurgiens est la suivante :

D'abord, on cherche par l'exploration bimanuelle à déterminer autant que possible la position des ovaires. Hégar aVtache à cette précaution la plus grande importance; il en fait même une condition svie quâ non ; or, il n'est que trop fréquent de ne pouvoir préciser ce siège dès que la tumeur a pris un notable développement, et, en suivant ce conseil, ce serait refuser un assez grand nombre de castrations faciles et utiles.

L'ouverture du ventre se fait le plus souvent sur la ligne médiane; on a abandonné l'incision sur les parties latérales, de même que dans le cul-de-sac vaginal postérieur.

La malade étant placée dans la position de Trende-

TUMEURS FIBREUSES DE L'uïÉRUS

lenburg, sur le plan incliné à/iÔ», l'intestin et l'épiploon se laissent facilement éloigner du petit bassin, et une compresse stérilisée les protège dans le haut de la plaie abdominale ; deux ou trois doigts vont à la recherche du fond de l'utérus, qui les conduit rapidement sur l'ovaire d'un côté ; ils le saisissent avec le pavillon de la trompe et l'amènent au niveau de l'ouverture abdominale.

Si le pédicule offre une certaine résistance, on peut passer au-dessous des deux organes une pince courbe à ligaments larges, sinon on traverse de suite ce pédicule avec une aiguille mousse, chargée d'un fil double de soie forte, stérilisée, avec lequel on pratique soit le nœud du Staffordshire de Lawson Tait, soit deux anses entrecroisées en chaîne.

Cette ligature doit être placée aussi bas que possible au-dessous de l'ovaire, de façon que la section des. ciseaux emporte tout le tissu ovarien et la plus grande partie de la trompe ; enfin, comme il est capital de ne laisser aucun vestige du tissu ovarien, le thermocautère assure ce résultat en cautérisant le bout du pédicule.

Après avoir vérifié que la ligature tient bien et ne laisse sourdre aucun suintement sanguin, on coupe les fils au ras du nœud, en évitant ainsi des tractions intempestives.

On soumettra de suite l'autre ovaire et l'autre trompe aux mêmes manœuvres. Comme la compresse qui protège les intestins descend assez bas dans le petit bassin, elle absorbe les quelques gouttes de sang qui s'échappent des sections; la toilette du péritoine est donc très simple.

TRAITEMENT

La plaie abdominale sera entièrement refermée par un triple plan de sutures soit à points séparés, soit mieux en surjet.

Dans les jours suivants, apparaît souvent par les voies naturelles une perte sanguine plus ou moins abondante, qui révèle une congestion envahissant la tumeur.

Telle est l'opération dans les cas simples, aussi est ■ elle alors d'une grande rapidité et d'une extrême bénignité ; mais on peut trouver des difficultés variées.

h'intestin peut gêner considérablement si la malade n'est pas dans la position de Trendelenburg ; il faut appliquer plusieurs compresses, et la main de l'aide le maintiendra plus facilement ; mais il faut se garder d'amener au dehors le paquet intestinal, cette manœuvre aggravant le pronostic par les manipulations multiples, les pressions, le refroidissement.

La tumeur, par son volume, peut être un obstacle à la recherche d'un ovaire, et son extraction pourrait faciliter ces manœuvres; mais la réintégration peut en être difficile, car le myome se congestionne rapidement, et en tout cas on courrait des risques de tromboses et d'embolies consécutives ; il est préférable de repousser simplement la tumeur en la faisant tourner sur son axe ; on amène ainsi en avant les annexes d'un côté, puis celles de l'autre côté.

Les ligaments larges, dédoublés par la tumeur, peuvent être devenus courts au point de ne pouvoir faire facilement un pédicule; cette difficulté peut constituer un très grand danger pour l'hémostase. Au lieu d'une ligature régulière, on peut essayer de faire une suture en surjet sur le bord de l'utérus, ainsi que

le conseille Pozzi, ou encore, à la rigueur, on peut placer la ligature sans faire la section des organes ; cette ligature atrophianle a été préconisée par Terrier dans les cas difficiles.

Mais, quelquefois, malgré les recherches les mieux faites, il peut être impossible de trouver les annexes d'un côté et même des deux côtés ; nous avons vu, en effet, à propos de l'anatomie pathologique, que ces organes peuvent subir des modifications telles qu'on a beaucoup de peine à les reconnaître sur ces tumeurs complexes, entre les lobes desquelles les annexes peuvent être cachées sous des adhérences épaisses et solides. On se trouve alors aux prises avec des difficultés opératoires qui assombrissent singulièrement le pronostic ; la castration unilatérale, en effet, ne donne pas le résultat cherché, la ménopause artificielle, et une recherche trop laborieuse doit être considérée comme une intervention plus grave que l'ablation même de la tumeur.

Le chirurgien doit donc abandonner la castration dans ce cas ; aussi faut-il être toujours préparé à faire l'hystérectomie : la malade est consentante, les instruments sont prêts et la décision est rapidement prise.

En somme, cette intervention commence par une laparotomie exploratrice, et ce n'est que quand ou a les pièces sous les yeux que le chirurgien choisit entre la castration et l'hystérectomie, selon la gravité comparée des deux opérations.

Mais, si ces difficultés opératoires ne peuvent être prévues et révélées par un examen clinique attentif, il en est autrement des co?iire-znrficaiions spéciales tirées de la variété môme de la tumeur utérine qui fait parfois

TRAITEMENT

de la castration une opération inutile ou dangereuse.

Nous savons déjà que les fibromes énudéés et surtout pédiculés, soit du côté du péritoine, soit du côté de la cavité utérine, sont devenus plus ou moins indépendants des phénomènes de nutrition et de circulation de la paroi de l'utérus ; la castration ovarienne ne peut donc avoir aucune influence sur ces tumeurs, qui réclament la cure radicale.

Les grosses tumeurs interstitielles d'un volume énorme subissent, au contraire, des modifications profondes et dangereuses dans leur circulation sanguine etlymphatique, sous l'influence de la castration; une congestion violente s'empare de toute la masse, et une exsudation lymphatique intense produit un œdème dangereux à plusieurs points de vue : la nutrition de la tumeur peut être altérée au point d'en amener la mortification, ou bien il se produit des thromboses de ces grosses veines, d'où une emboHe peut partir ; enfin, si la masse pelvienne remplit l'excavation, cette augmentation de volume peut amener des phénomènes d'occlusion intestinale par compression, et, dans un cas de ce genre, j'ai assisté à des accidents menaçants durant cinq jours.

Enfin, les tumeurs fibro-kysliques dont la nutrition est relativement indépendante de la circulation utérine et de l'action de la menstruation, ne tireront aucun profit de l'extirpation des ovaires, et Gusserow a fait remarquer que l'hystérectomie avait pour elles un pronostic moins grave.

Mais, lors même que la castration se présente dans les meilleures conditions d'exécution, elle peut être encore contre-indiquée par certains symptômes. Quand

les hémorrhagies se reproduisent en dehors des règles, que l'écoulement soit intermenstruel, ou qu'il revienne après la ménopause, ou bien quandilyauDe/ty(/?*onViee abondante, il est presque certain que ces symptômes dépendent d'un myome à évolution interne, devenu sous-muqueux, tendant même à se pédiculiser si les douleurs ont le caractère de coliques; dans ces cas encore, la castration serait insuffisante et aboutirait à un échec thérapeutique.

Les indications de la castration ovarienne se trouvent donc naturellement très restreintes, mais cette opération n'en reste pas moins la méthode de choix dans certains cas particuliers qu'il nous reste à préciser, et Bouilly, au dernier congrès de chirurgie, s'est efforcé de montrer que cette méthode devait garder toute sa valeur en l'appliquant judicieusement et en cherchant à déterminer plus nettement ses indications vraies.

La castration ovarienne convient surtout aux fibromes de dimension petite ou moyenne, interstitiels, dont l'accroissement est continu et s'accompagne de troubles fonctionnels sérieux, sous forme de douleurs et particulièrement d"hémorrhagies graves.

Cherchant à préciser quelles sont les tumeurs justiciables de la castration, Terrillon a proposé de baser son choix- sur la profondeur de la cavité utérine, qui est presque nécessairement en rapport avec le volume de la tumeur, et il estime que, lorsque la cavité utérine mesure plus de 14 centimètres, le résultat thérapeutique devient douteux, et il sera mauvais dans le cas d'utérus ayant 18, 20 centimètres de profondeur, ce que Polaillon exprime sous le nom de gigantisme

TRAITEMENT

utérin. Mais il faut se défier de l'hystérométrie, qui peut être une cause d'infection, d'accidents septiques et qui peut donner des mensurations fausses tenant aux déformations de la cavité, aux adhérences de la muqueuse consécutives à des ulcérations provoquées par les fibromes sous-jacents.

Pour Bouiliy, les douleurs ne seraient pas directement dues à la présence du myome, mais bien plutôt à une complication, à des lésions du côté des annexes ; pour lui, le fibrome le plus volumineux ne donne pas lieu à des douleurs ; ces altérations des trompes et des ovaires constituent une nouvelle source d'indication pour l'ablation des annexes, qui a été bien mise en relief par Teirier.

L'état général de la malade peut servir encore dans le choix de l'intervention : si les autres moyens palliatifs n'ont donné aucun résultat, et si l'épuisement ne permet pas une opération grave, on peut trouver dans ces conditions une indication formelle à la castration.

Enfin, les autres moyens palliatifs, le traitement électrique en particulier, pourraient donner de bons résultats ; mais certaines femmes ne peuvent y consacrer ni le temps, ni le repos, ni les dépenses nécessaires, tandis que l'ablation des annexes se présente, chez elles, dans les conditions les plus favorables de bénignité et de succès : il y a donc dans la situation sociale des malades une indication indirecte de la castration.

Nous avons dit que, dans certains cas, ce n'est qu'après l'ouverture du ventre que le chirurgien reconnaît des difficultés telles qu'il est obligé de renoncer à l'ablation des annexes;

Par contre, il convient d'ajouter que, après l'ouverture du ventre, l'hystérectomie que l'on se préparait à faire peut elle-même se présenter dans des conditions de dangers opératoires tels que l'on doit se contenter de l'ablation des annexes, si celle-ci se trouve plus facile et plus bénigne ; c'est alors une castration de nécessité ou de choix secondaire, ainsi que le dit Pozzi.

Encore une fois, le chirurgien doit avoir dans l'esprit qu'il fait une laparotomie exploratrice qui lui permettra de choisir entre la castration et l'hystérectomie partielle ou totale quand il aura vérifié la disposition des parties.

Si maintenant nous voulons établir le taux de mortalité que comporte cette intervention, il faut tenir compte de la remarque fort juste de Lawson Tait :

(( Mes adversaires, dit-il, se sont fait un malin plaisir de rassembler mes premiers cas pour lesquels la mortalité a été à peu près de 25 pour 100 ; mais je n'ai pas besoin de dire qu'en appliquant le premier le nouveau procédé opératoire, j'ai eu à supporter les conséquences inévitables d'une période d'essais et d'erreurs, qui m'ont aidé ensuite à trouver ma voie et à la frayer aussi à ceux qui sont venus après moi. Dans ma première série, la mortahté était de 7 pour 100, elle ne fut que de 2.03 pour 100 dans une seconde série. Si je pouvais obtenir que tous les cas m'arrivent avant que les malades soient à demi mortes d'hémorrhagies, je crois que la mortalité ne serait pas supérieure à 1 pour 100 J'ai présente une liste de 58 cas opérés par moi, entre le 1"' janvier 1884 et le 21 juillet 1885, sans un seul cas

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de mort ; depuis lors, j'ai eu 15 autres cas, avec 2 morts (1). ))

Au congrès de Berlin en 1890, Lawson Tait, reunissant un total de 327 cas consécutifs, avec 6 morts, arrive à une mortalité de 1.8 pour 100.

Hegar accuse 11 pour 100 de mortalité ; Léopold arrive à la même proportion ; Wehmer a eu 1 mort sur 10 opérations.

Enfin, jusqu'à cette année, Bouilly a fait 26 fois la castration pour fibromes, avec 3 morts ; les deux premières, très anémiées, sont mortes au huitième jour, l'une d'asystolie cardiaque, l'autre de pneumonie, et ia troisième a succombé à une septicémie lente, consécutive à une hémorrhagie survenue immédiatement après l'opération.

Lawson Tait conclut : « En ce qui concerne les résultats immédiats, l'enlèvement des annexes de l'utérus, dans le but d'arrêter une hémorrhagie utérine intarissable, est une opération aussi justifiée que n'importe quelle autre grande opération chirurgicale. »

Les résultats thérapeutiques sont, en effet, fort satisfaisants, la castration n'ayant la prétention que d'être un mode de traitement palliatif; pour mieux la juger, il convient de distinguer trois ordres de faits : l'hémorrhagie, la douleur, le volume de la tumeur.

OL. Hémorrhagie et douleur. — Sur 56 cas de Ilégar et Wiedow, 39 fois on a constaté la disparition des pertes. Sur 8 cas, Fehling a obtenu 5 fois la ménopause complète; dans les trois autres cas, il y eut encore quelques pertes. Sur 321 cas, Lawson Tait n'a eu

(1) La-wsoa Tait, Traité elin. des Malad. des femmes^ 188S.

que 5 échecs complets. « Dans la grande majorité des -cas, dit-il, la guérison commence immédiatement et est complète en six mois ; il en est ainsi pour 90 pour 100 des cas, tandis que, dans 6 pour 100, la guérison est retardée à une période variant de douze à trente-six mois. ))

Dans 22 cas de fibro-myomes hémorrhagiques, Bouilly a vu trois fois les pertes se reproduire par suite de l'évolution intra-utérine des fibromes ; dans un cas, il y a eu un insuccès complet, dans tous les autres le résultat a été parfait et s'est maintenu ; les hémorrhagies et les douleurs ont disparu. Dans 21 cas semblables. Routier a eu 21 guérisons, avec des résultats thérapeutiques très satisfaisants (1).

[3. Volume de la tumeur. — Sur les 56 cas d'Hégar, 39 fois la régression s'est faite d'une façon incomplète et ce n'est que dans 3 cas que la tumeur a pris un nouveau développement au bout de deux ans.

Sur 12 cas, Prochowink a observé 12 fois la diminution de la tumeur.

Lavvson Tait donne la même proportion de succès que pour les hémorrhagies, c'est-à-dire que « la tumeur a disparu complètement ou bien a diminué, ou a été enrayée dans sa marche de manière à n'être plus une source de troubles ou d'inquiétudes ».

Quant à la dispariLion des tumeurs selon l'âge des malades, Lawson Tait exprime ainsi son opinion : audessous de quarante ans, 70 pour 100 des tumeurs disparaissent complètement ; entre quarante et quarantecinq ans, elles ne disparaissent pas en général enliè-

(1) Routier» Congrès français de chirurgie, 1893.

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remeiit, mais diminuent notablement; après quarantecinq ans, la diminution ne porte que sur un tiers ou un sixièmedu volume total. Et, pourmontrerquel'approche de l'âge où s'établit d'ordinaire la ménopause n'amène pas d'amélioration dans les cas de myomes, il cite 9 cas oîi la malade avait plus de cinquante ans au moment de l'opération.

Les insuccès de quelques chirurgiens ont obligé à en chercher l'explication soit dans une opération incomplète, soit dans une disposition anormale ; dans le premier cas, on a accusé le chirurgien d'avoir laissé quelques parcelles du tissu ovarien au-dessus de la ligature; en effet, dans le cas de tumeur volumineuse, l'ovaire est tiraillé, étalé dans le ligament large, et l'extirpation complète en est matériellement impossible. D'autre part, lorsque le chirurgien a la conviction d'avoir enlevé en totalité tout l'ovaire de chaque côté, on admet, sans en avoir une preuve anatomique bien solide, la présence d'ovaires surnuméraires, séparés de la masse ovarienne principale, du volume d'un pois.

Lawson Tait attache beaucoup d'importance à l'ablation complète de la trompe, il a même laissé plusieurs fois les ovaires avec un bon résultat ; mais, pour cet auteur, c'est moins l'ablation des trompes qui joue le rôle principal que la destruction d'un nerf qui se trouve entre la trompe et le ligament rond, et duquel dépendrait, selon lui, la périodicité du phénomène de la menstruation.

Au point de vue des résultats, nous devons parler de certains cas de folie, que Th. Keit aurait observés après les opérations pratiquées sur l'utérus, après

l'hystérectomie on particulier; scion cet auteur, la proportion des cas de folie atteindrait 10 pour 100; il y a là une exagération en mauvaise part qui rappelle trop les éloges excessifs du traitement électrique. Aucun autre chirurgien n'a observé une telle fréquence de troubles cérébraux, et il faut dire que la folie peut se montrer à la suite de l'intervention la plus simple, quelquefois même de la chloroformisation ; ce peut être une simple coïncidence.

En résumé, la valeur curative de la castration est bien nettement établie désormais dans les cas que nous avons cherché à déterminer. Quand les hémorrhagies, le volume encore peu développé, le siège interstitiel, la ménopause prochaine, mais non dépassée, légitiment l'ablation des annexes, ce mode de traitement constitue actuellement encore pour un certain nombre de chirurgiens une véritable méthode de choix.

Toutefois, ce traitement ne répond qu'à quelques variétés de tumeurs; de plus, il n'est que palliatif, le néoplasme restant et persistant en place avec une atténuation incertaine de ses symptômes ; enfln, l'effet le plus sûr, c'est la stérilité, et, chez une femme encore jeune, la suppression de la fonction de reproduction est un résultat thérapeutique bien éloigné de l'idéal.

Ce qui a fait jusqu'ici la supériorité de la castration, c'est que toutes les opérations, pour obtenir la guérison radicale des fibromes, étaient entachées d'une gravité particulière.

Mais il faut bien reconnaître qu'il vient de se faire une évolution nouvelle dans les crpiff : rr (d

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congrès de chirurgie s'est manifestée une tendance très marquée à attaquer directement la tumeur et à exiger du traitement une cure radicale, faisant ainsi passer à un plan tout à fait secondaire le traitement palliatif, si heureux qu'il soit avec la castration.

Nous trouverons l'explication de ce changement dans les progrès incontestablement très grands de la technique opératoire de l'hystérotomie et de l'hystérectomie vaginales permettant d'enlever complètement, avec des risques minimes, les myomes de faible volume qui constituaient une des principales indications de la castration.