III. — Traitement cuirurgical radical

Tout d'abord, nous devons rappeler, en tête de ce chapitre, que la présence seule d'un fibrome ne justifie pas une intervention, si simple qu'elle soit, tant qu'il ne se manifeste pas par des symptômes constituant une menace pour un avenir plus ou moins rapproché. Pour intervenir, il faut des hémorrhagies fréquentes ou abondantes, un volume croissant delà tumeur, des douleurs se manifestant soit dans la matrice, soit dans les organes voisins souffrant de la compression, enfin des altérations d'organes éloignés, des reins, du cœur.

Ce sont là autant d'indications que le clinicien aura à rechercher et à estimer de façon à ne pas laisser passer le moment opportun d'une intervention facile et bénigne, et à ne pas assumer la responsabilité d'accidents graves et d'une opération plus dangereuse;

le moment est venu où l'indication opératoire se posera de bonne heure dès qu'on aura reconnu que le traitement palliatif est impuissant à arrêter la marche de la tumeur ainsi que ses symptômes.

Le traitement curatif s'attaque à la tumeur ellemême, et le mode d'intervention est subordonné à plusieurs éléments : le volume, le siège, la multiplicité des tumeurs.

Les petits fibromes, même multiples, à évolution vaginale, doivent être enlevés par les voies nalurclles; mais, si le volume est trop considérable, si Vévolulion est péritoncale, c'est par la voie abdominale que l'on attaquera le néoplasme.

Le but idéal de ce traitement est de supprimer la tumeur sans altérer les fonctions de l'utérus et de ses annexes ; mais ce but n'est pas réalisable dans certains cas où il faut sacrifier ces organes pour assurer la guérison.

A. — Voie vaginale.

Les myomes interstitiels qui subissent une évolution vaginale tendent à s'énucléer dans la cavité utérine, à se pédicuUser, et, arrivés à l'état de polypes, ils se présentent pour ainsi dire d'eux-mêmes dans le vagin à l'extraction. Nous les prendrons à cet état qui ne comporte que des manœuvres relativement simples, et, en remontant vers leur état primitif, nous étudie-

TRAITEMENT

rons successivement les opérations plus complexes que leur ablation exige.

V Polypes. — Quel que soit le point d'implantation du pédicule, si le polype peu volumineux est arrivé dans le vagin, où il se trouve comme suspendu, l'ablation en est très facile. Qu'il soit attaché sur la portion vaginale ou dans la cavité utérine, le pédicule se laisse tordre à l'aide d'une forte pince placée sur la tumeur; et, si ce pédicule est peu épais et peu résistant, la torsion en a vite raison en deux, trois ou quatre tours; si la torsion est insuffisante, on glisse le long de la pince de forts ciseaux courbes sur le plat qui sectionnent ce pédicule au ras de la tumeur, le reste se rétracte vers la paroi utérine sans autre inconvénient. Il est inutile désormais de parler de moyens surannés, tels que l'écraseur, le serre-nœud, l'anse galvanique, la ligature même, qui sont dangereux et de plus inutiles au point de vue de l'hémorrhagie, que les injections très chaudes, une pince à demeure ou le tamponnement combattent facilement.

Quand on a affaire à ces énormes pohjpes remplissant le vagin et ne permettant pas l'exploration ni le contact du pédicule, au lieu de pratiquer les débridementsde la vulve comme Dupuytren, ou de tout le périné comme Kœberlé, et sans étirer la masse k l'aide des incisions en escalier de Simon, des incisions spiroïdes de Hégar, il est beaucoup plus simple de morceler la tumeur en tranches, ou encore d'inciser la capsule et d'en sortir la masse fibreuse; il ne reste plus que la coque fibro-muqueuse, qui se laisse repousser de côté et permet de traiter le pédicule.

Cette méthode a le grand avantage de mettre à l'abri de la section de l'utérus en inversion (1), disposition que l'on doit toujours soupçonner dans ces grosses tumeurs enclavées dans le vagin. Quand elle existe, on peut voir une seconde tumeur profonde, qui oiïre tous les caractères de l'utérus en inversion : surface rouge, légèrement tomenteuse, molle et ordinairement saignante, enfm un sillon plus ou moins marqué entre cette masse et le vrai pédicule, sur lequel on fait porter la section, après quoi on réduit l'inversion et on tamponne avec de la gaze iodoformée. De cette façon, la perforation de l'utérus est presque sûrement évitée ; Walther et Ricard ont eu trois beaux succès par ce procédé.

Si, malgré toutes les précautions, la perforation utérine avait lieu, ou si la réduction de l'inversion était impossible, il faudrait appliquer l'appareil fort ingénieux de Périer ou bien pratiquer l'hystérectomie vaginale totale, qui a donné une guérison à Werth en

Lorsque le polype est encore contenu dans la cavité utérine, il faudra faire la dilatation simple du col ou bien la disçission bilatérale avec les ciseaux; puis une forte pince de Museux saisira la tumeur et deux ou trois tours de torsion amèneront la rupture du pédicule ; mais, si celui-ci paraît épais et résistant, il vaut mieux, après avoir exploré du doigt le point d'implantation, glisser des ciseaux courbes et sectionner le pédicule au ras de la tumeur. Si le doigt avait senti des battements artériels assez importants sur ce pédicule, il serait nécessaire d'y mettre une

(1) Arrou, Gaz. des Hôp., 25 octobre 1891.

TRAITEMENT

forte pince courbe à demeure pendant vingt-quatre ou trente-six heures.

Enfin, il sera toujours bon de faire un tamponnement intra-utérin à la gaze iodoformée.

Dans le cas où le polype utérin aurait de plus grandes dimensions, jusqu'à atteindre le volume d'une tête de fœtus à terme, remplissant le petit bassin, l'ablation de cette tumeur volumineuse relève de la méthode générale du morcellement que nous étudierons à propos des myomes sous-muqueux.

2" FiBRO-MYOMES SOUS-MUQUEUX ET INTERSTITIELS

iiNTERNES. — Les myomes développés dans l'épaisseur de la portion vaginale du col, soit du côté du vagin, soit dans le canal cervical, ne présentent que rarement de véritables difficultés, à moins d'offrir un volume assez considérable, leur masse remplissant le vagin ; dans tous les cas, il suffit d'inciser la capsule pour pouvoir extraire facilement la tumeur de son enveloppe celluleuse, au besoin par morcellement ; les muqueuses du col sont peu vasculaires et il n'y a guère à craindre d'hémorrhagie.

Lorsque le myome se développe dans la portion sus-taginale et évolue du côté des parties périphériques de cette région, il se trouve bientôt en saillie dans le tissu cellulaire utéro-vésical, ou à la base d'un ligament large, ou encore sous le cul-de-sac péritonéal de Douglas. Lefort (1) en a observé un qui avait dédoublé la cloison recto-vaginale jusqu'au périnée. Dans ces différents cas, la myomolomie transvaginale de

(1) Lefort, Mém. Soc. C/iir., juillet 1888, p. 577.

Czerny (1) constitue le procédé de choix permettant de laisser l'utérus intact. L'incision du cul-de-sac vaginal correspondant à la tumeur conduit directement sur elle et sur son attache à la matrice ; l'isolement du tissu cellulaire se fait facilement, il ne reste plus qu'à. faire aux ciseaux la section d'une sorte de pédicule utérin qui ne saigne pas d'une façon inquiétante ; dans le cas contraire, une pince à demeure suffira. Cependant, dans les culs-de-sac latéraux, il faut inciser autant que possible en arrière d'une ligne passant à la face postérieure du col, pour éviter sûrement l'uretère et l'utérine; en avant, il faut dégager avec soin la vessie, en la repoussant du doigt vers le pubis et, s'il était nécessaire, ouvrir le cul-de-sac péritonéal ; cela se présentera plus souvent du côté du cul-de-sac de Douglas, où le myome peut être intra-péritonéal sur une partie de sa surface.

Cette myomotomie transvaginale est appliquée de bonne heure dans ces cas, à cause des troubles précoces de compression déterminés par ces tumeurs, de sorte qu'elles n'ont pas encore un gros volume, condition nécessaire pour faire ces manœuvres commodément et sans perte de sang importante. Czerny, Olshausen, Bœckel, Lucas-Championnière, ont obtenu ainsi de très beaux résultats.

Les myomes sous-muqueux faisant une saillie notable dans la cavité utérine, mais encore sessiles, les tumeurs interstitielles, mais plus rapprochées de la muqueuse et sans saillie notable du côté de la surface péritonéale, ces myomes intersLitiels internes, comme

(1) Czeruy, Weiner mecl. Woc/t., 1881, u" 18 et 19.

TRAITEMENT

les appelle Delbet, doivent être attaqués par la voie A^aginale ; mais, pour arriver jusqu'à eux, lorsque le col n'est pas suffisamment dilaté, il est nécessaire, premier temps, d'ouvrir le canal cervical, ce qui permettra ensuite d'appliquer différents procédés, selon le volume des tumeurs à extraire.

a. Ouverture du canal cervical. — On peut se contenter, si la tumeur est petite, soit de dilater le col avec les bougies de Hégar,soit de pratiquer une simple section bilatérale, ou plusieurs incisions sur toute la circonférence selon le procédé de Chroback, soit encore faire la dilatation selon le procédé de Vulliet, de Genève, que nous avons étudié à propos du toucher intra-utérin.

Quand la voie doit être largement ouverte, il faut recourir à l'hystérotomie, d'après le procédé de Péan (1): après les soins préliminaires, les rétracteurs vaginaux placés, le col est fixé par une pince de Museux et libéré de ses insertions vaginales par une incision circulaire ; la désinsertion se poursuit assez haut au pourtour du col en le serrant de près avec le bistouri ; il devient ainsi libre comme un battant de cloche dans le vagin. De longs ciseaux droits font une section bilatérale nette, qui sépare les deux lèvres, ou une seule incision sur le milieu de la lèvre antérieure (Doyen) ; cette section est poursuivie jusqu'audessus de l'orifice interne, l'utérus s'entr'ouvre et se partage pour ainsi dire en deux parties.

Le toucher intra-utérin peut alors permettre un

(1) Seche.\ron, Ilystérotomie vaginale, 1888.

examen complet de la cavité utérine et de ses parois : après l'intervention, on fera la suture des plaies utérines et vaginales.

Une fois le canal cervical suffisamment élargi pour y manœuvrer et les rapports de la tumeur bien reconnus, alors, selon la saillie et le volume du myome, le chirurgien a à choisir entre deux méthodes : Véniicléation simple et le morcellement, dont les indications sont elles-mêmes différentes.

Si la tumeur a subi une évolution interne déjà avancée, si elle n'est plus recouverte que par une légère couche musculo-muqueuse, et surtout si elle est d'un volume assez petit pour être accouchée d'une seule pièce à travers le canal cervical, on aura recours à l'énucléation simple. Si, au contraire, le myome est plus volumineux, plus intra-mural, l'attaque en sera plus difficile; la couche musculeuse ne pouvant être sectionnée sur tout son grand diamètre, la libération de sa face profonde serait trop laborieuse et surtout l'extirpation de la masse entière ne pourrait se faire par l'ouverture cervicale; dans ce cas, il faudra faire le morcellement de cette masse, méthode qui a ellemême des limites.

p. Enucléaiion vaginale simple. — L'énucléation consiste à décortiquer le myome de sa capsule utérine.

Ce procédé, conçu par Dupuytren et Velpeau en 1840. fut exécuté par Amussat qui perdit une malade sur trois. Velpeau le pratiqua aussi deux fois sans succès, puis Bérard, Lisfranc, Maisonneuve ne furent pas plus heureux; la septicémie fit abandonner cette méthode.

Cependant, fénucléation fut reprise en Angleterre,

TRAITEMENT

en Amérique, et, en 1857, Hutchinson réunissait 18 cas, avec 6 insuccès. En Allemagne, ce fut Langenbuk qui préconisa cette intervention, que pratiquèrent Braun, Gusserow, Martin, avec une grande prudence; cepen- • dant, Hegar perdit 4 malades sur 19; Schrœder, 3 sur 11; Frankenhauser, 9 sur 23; Chroback donne, en 1885, une statistique avec 15.6 pour 100 de mortalité; Vautrin, en 1886, arrivait à 14 pour 100.

Mais toutes ces interventions étaient pratiquées de façons diverses, sans technique bien arrêtée, et il est juste de reconnaître que Péan régla ces manœuvres et montra toute l'importance de l'hystérotomie vaginale, on reculant les limites de l'intervention par le morcellement.

L'énucléation simple ne doit être appliquée qu'à des tumeurs du volume d'une mandarine ou au plus d'une orange.

Le manuel opératoire peut se diviser en plusieurs temps ; la femme est en position dorso-sacrée.

Premier temps. — L'utérus est abaissé, le col ouvert, une incision est pratiquée longitudinalement sur toute la saillie de la muqueuse au niveau de la tumeur.

Deuxième temps. — La décortication est pratiquée, soit avec les doigts, soit avec des instruments, curette dentée de Thomas, énucléateurs de Sims, de Simpson, de Pozzi. La tumeur est saisie à l'aide d'une forte pince de Museux, qui permet de la tourner dans tous les sens et de présenter successivement toute sa surface adhérente en même temps que de faire des tractions fort utiles.

Troisième temps. — La tumeur une fois isolée, son extraction est assez facile si son volume est petit, et

les pinces l'amènent dans le vagin ; si cotte extraction est pénible, il ne faut pas hésiter à fragmenter la masse k coups de ciseaux, sans s'imposer la fatigue d'une extraction en bloc à travers un canal que l'on risque de déchirer.

Donc, Vénudéalion simple sera réservée aux petites tumeurs ; dès lors, inutile de parler des pinces à faux germe, de l'imitation de céphalotribe de Frankenhauser, du petit forceps de A. Martin, de l'instrument en tire-bouchon de Polk et de celui de Segond, où le forceps était combiné avec une sorte de trépan.

Dans certains cas où l'énucléation ne peut être menée à bien jusqu'au bout, Atlee eut l'idée de faire l'opération en deux temps, et dernièrement Vulliet a repris ce procédé. Ce chirurgien s'abstient, dans le cas de fibrome encore inclus dans la paroi utérine, de toute tentative d'énuciéation forcée ; il fait le débridement de la capsule, à l'aide d'un bistouri boutonné à lame cachée dans un manchon cylindrique ; glissant ce bistouri sur un doigt jusqu'au point le plus élevé de la tumeur, il en fait émerger la lame et incise en retirant l'instrument jusqu'à l'extrémité inférieure. Puis on bourre la cavité avec des tampons iodoformés et on abandonne l'expulsion aux efforts naturels de la contractilité utérine ; de deux à quinze jours après, la tumeur se transforme en polj'pe en faisant hernie à travers l'ouverture de sa capsule, et passe dès lors dans la catégorie des tumeurs accessibles.

Si l'extirpation ne peut être encore complète à ce moment, Vulliet remet des tampons utérins, qu'il

TRAITEMENT

change toutes les vingt -quatre ou quarante -huit heures, puis il recommence une nouvelle intervention ; il a fait jusqu'à quatre séances pour avoir le néoplasme entier.

Il faut néanmoins se bien rappeler que ces ablations incomplètes ont donné lieu à des accidents redoutables; les précautions antiseptiques doivent donc être très sévères.

D'ailleurs, dans toute énucléation, on peut observer différents accidents, que nous étudierons plus complètement à propos du morcellement.

Les soins consécutifs à l'opération sont d'une extrême importance : il faut d'abord sectionner les lambeaux de capsule dont la nutrition est compromise, puis faire passer une grande quantité d'eau bouillie chaude de 43 à oO degrés, enfin faire le tamponnement de la cavité utérine avec de la gaze iodoformée. De plus, une injection sous-cutanée d'ergotine favorisera les contractions et la régression de l'utérus.

On ne peut pas se servir des statistiques, même récentes, pour estimer la valeur et la gravité de l'énucléation simple, telle que nous l'entendons, d'une part, parce que les faits rassemblés par Gusserow, depuis Âmussat jusqu'en 1877, datent de la période septique, et puis parce que les indications et les applications en étaient mauvaises il y a quelques années à peine ; ainsi, A. Martin déclare « qu'il renonce à l'énucléation vaginale chaque fois qu'il s'agit de tumeurs du corps utérin très volumineuses, alors même qu'elles sont déjà à moitié expulsées ». Nous verrons que le morcellement recule bien plus loin les limites de l'intervention par les voies naturelles.

D'ailleurs, en 1890 Lcopold et Braun ont donné une plus jusLc idée des résultats actuels de l'énucléation avec des faits récents : le premier a eu 28 guérisons sur ±8 maladeSj le second 15 sur 15.

y. Morcellement, myomotomie vaginale. — Les tumeurs sous-muqueuses ou intra-pariétales qui, par leur volume, ne relèvent plus de l'énucléation simple peuvent encore être enlevées par les voies naturelles, par morceaux plus ou moins volumineux, jusqu'à ce qu'on arrive aux limites de leur capsule utérine. Cette intervention repose sur la vascularisation peu riche, peu dangereuse des fibro-myomes. Ce qui fait la caractéristique de cette méthode, c'est que la tumeur est attaquée d'emblée en son centre, sans subir de tentative d'énucléation, et son ablation est totale.

Déjà Eramet depuis 1874, ainsi que Czerny pratiquaient « l'extraction des corps fibreux par traction », en combinant l'énucléation et le morcellement, mais sans méthode bien arrêtée ; c'est à Péan que nous devons une technique opératoire nettement déterminée, avec des indications précises dans l'application spéciale de la méthode générale du morcellement des tumeurs.

Après une série de publications de Péan, de 1883 à 1889, son élève Secheyron réunit en un traité -didactique les éléments de Vlujstérotomie vaginale. Peu après, dans une discussion à la Société de Chirurgie (1), Terrillon, Bouilly, Segond, Championnière,

(l) Mém. Soc. Chir., 1889, 15 mai.

TRAITEMENT

Terrier, apportèrent des faits montrant toute l'impor tance de cette méthode.

Le manuel opératoire comprend les temps prélimi

Fig. 13. — Morcellement des corps fibreux, d'après Péan

(Pozzi).

naires de l'hystérotomie que nous connaissons et le temps principal du morcellement.

Lamalade étantcouchée dans la position dorso-sacrée

OU mieux pour Péan dans la position latérale gauche, on procède aux soins préliminaires, au placement des écarteurs vaginaux, puis à la libération et à la section bilatérale ou médiane du col ; une pince de Museux est placée sur chaque lèvre du col et abaisse l'utérus. Le doigt, introduit dans la cavité, peut explorer la tumeur.

Le morcellement commence alors : une forte pince à trois dents saisit la partie la plus saillante de la tumeur et l'attire tortement en bas; une incision profonde est pratiquée dans la tumeur suivant son grand axe ; une seconde pince dentée saisit aussi haut que possible une des lèvres de cette plaie et la partie sous-jacente est excisée à coups de ciseaux; la pince est replacée, et on extirpe ainsi, morceau par morceau, des fragments de plus en plus gros, du volume d'une noisette, d'une noix, d'une petite pomme, et l'on va ainsi du centre à la périphérie; puis le morcellement, aidé de l'énucléation, permet l'ablation de parties volumineuses dont l'ensemble atteint et dépasse le volume d'une tête de fœtus à terme (Secheyron).

Doyen pratique la section de la lèvre antérieure du col et le morcellement progressif de la tumeur, avec cette particularité qu'il fait sur le fibrome une incision en V d'avant en arrière et longitudinalement; de plus, il agit toujours à la surface plutôt qu'au centre. Grâce à plusieurs sections en V, on peut attirer successivement au dehors, sans le détacher du reste de la tumeur, chaque segment ainsi formé et extraire la masse totale, parsemée d'incisures, presque d'un seul morceau. Il a enlevé par l'hystérotomie des fibromes pesant jusqu'à 1,800 grammes.

TRAITEMENT

Les dernières parties extraites par traction et énucléation offrent une surface convexe lisse plus rouge, recouverte de petits débris celluleux. Le doigt examine les autres parties de l'utérus, et, si l'on reconnaît un autre rayome attaquable, on le morcellera de la même façon ; on peut enlever ainsi une série de petits fibromes. Mais, si l'utérus a subi des délabrements trop considérables, il faut pratiquer l'hystérectomie vaginale totale.

Secheyron insiste sur la nécessité de ne pas laisser un myome, si petit soit-il, qui plus tard, en se développant, viendrait donner une preuve de l'inutilité de l'opération antérieure ; toutefois, il convient que certains chirurgiens pourront préférer procéder à des séances successives à mesure que les indications apparaîtront.

Enfin, dans un dernier temps, l'opérateur procède à la toilette de l'utérus ; la tumeur enlevée, il reste une vaste cavité communiquant avec la cavité utérine ; des pinces longuettes saisissent les points saignants, et quelques-unes, douze, quinze, vingt, sont laissées à demeure; puis, les plus petits caillots seront enlevés avec soin, et, entre les pinces à demeure, on placera des pelotons de gaze iodoformée.

Si l'opération a été simple, on peut faire la suture des lèvres du col ; si ces parties sont en mauvais Qtat, on les réséquera. Enfin, le vagin sera lui-même tamponné à la gaze iodoformée.

Dans les jours suivants, on donnera de l'ergotine. On enlèvera les pinces à demeure au bout de trente-six à quarante-huit heures, et, s'il survenait de la fièvre, des douleurs, un écoulement d'odeur marquée, on

ferait l'exlraclion des tampons, puis des lavages antiseptiques, suivis de nouveaux tamponnements à l'iodoforme.

Malgré tous les progrès de la technique opératoire, les accidents de ces interventions toujours laborieuses n'ont pas complètement disparu.

L' hémorrhagie est rarement inquiétante, l'opération se fait souvent à blanc, tant Ces tumeurs sont, en général, peu vasculaires. Cependant, on peut tomber sur un de ces myomes mal délimités, léiangiectasiques. Chez une femme très anémiée, Bouilly a dû s'arrêter, au milieu de son opération, devant l'abondance du sang. Dans ce cas, on fera des irrigations très chaudes, des tamponnements temporaires ou bien définitifs et on donnera de l'ergotine.

La perforation de l'utérus sera évitée par l'examen

• intra-utérin répété au cours de l'opération, et aussi par la palpation abdominale, qui fera reconnaître l'épaisseur de la coque utérine. D'ailleurs, cette perforation n'est grave qu'autant que le morcellement ne pourrait pas être terminé et qu'il y aurait à craindre des accidents septiques entraînant une péritonite généralisée; sans quoi la plaie utérine s'isole par des adhérences rapides du péritoine.

■ D'ailleurs, ces accidents septiques seront évités en .faisant une ablation totale de la masse et en apportant la plus grande rigueur dans la propreté.

Si séduisante que soit la méthode de myomo-

• tomie vaginale, elle a ses indicalions limitées, sous peine de devenir une opération laborieuse et péni-

.ble, nécessitant des manœuvres répétées trois ou -quatre cents fois, et durant deux ou trois heures;

TRAITEMENT

d'autres méthodes deviennent alors plus favorables.

La plupart des chirurgiens sont actuellement d'accord pour limiter l'application de la myomotomie vaginale aux tumeurs solitaires ou multiples sousmuqueuses ou interstitielles internes dont le volume total atteint au maximum celui d'une tête de fœtus à terme.

Dans le cas où la coque utérine est très mmce, il est préférable, ainsi que le conseille Doyen, de faire l'hystérectomie vaginale totale, car on évite difficilement la suppuration de cette loge du fibrome qui tarde à se rétracter et reste flasque, faute d'une musculature suffisante.

On n'a pas encore de données précises sur les résultats opératoires de la myomotomie vaginale ; au dernier congrès de chirurgie, Péan a déclaré d'une façon générale que, sur plus de 300 fibromes du corps de l'utérus, interstitiels et sous-péritonéaux, opérés par la voie vaginale, de 1882 à janvier 1893, il n'a eu que 2 pour 100 de mortalité; une statistique plus précise est celle de Doyen (1), qui a obtenu 21 guérisons sur 22 malades, dont l'une, opérée d'urgence pour un fibrome sphacélé, est morte atteinte préalablement de péritonite.

E. Bystérectomie vaginale. — L'ablation totale de l'utérus myomateux avait été proposée par Kottmann (2) en 1882, et, dans cette môme année, Péan l'appliqua plusieurs fois et l'érigea en véritable méthode thérapeutique pour certains fibromes uté-

(1) Doyen, Arch.prov. de Chir., décembre 1892.

(2) Kottmann, Correspond f. schwi jErztCj janvier 1882.

rins. Bientôt Démons, Terrier, Richelot, Sainger, Léopold, pratiquaient l'hystérectomie vaginale avec cette nouvelle indication.

Cependant, cette opération gardait toujours une ceftaine gravité et surtout une difficulté dans la technique, dont l'insuffisance la rendait presque toujours très laborieuse ; cette technique s'est modifiée, l'instrumentation s'est perfectionnée entre les mains de Péan, de Richelot, de Doyen, et aujourd'hui l'hystérectomie vaginale totale prend une importance considérable, en voyant les limites de ses indications notablement reculées.

Le manuel opératoire présente des différences selon les chirurgiens et exige une description distincte de quelques procédés. Nous donnerons d'abord celui de Péan, le premier en date.

Procédé de Péan. — D'abord, la malade sera préparée comme d'ordinaire, de façon à assurer l'asepsie de la vulve, du vagin et du rectum, et le chirurgien s'entourera des précautions désormais classiques de ia méthode aseptique.

La malade sera placée dans le décubitus latéral gauche, la vulve est maintenue béante par des écarteurs coudés et le col solidement saisi par une pince à dents. On incise la muqueuse vaginale par un trait circulaire autour du col, qui est libéré aussi haut que possible, sur les faces antérieures et postérieures, en évitant de blesser la vessie et le rectum, qui sont protégés sous de longs écarteurs.

Puis la section des ligaments larges se fait après avoir saisi dans une pince à mors courts, parallèles, la portion correspondant au segment utérin rendu

ÏRAITEMENÏ

accessible et visible par les écarteurs poussés profondément; la section se fait au ras de l'utérus.

Alors, chaque lèvre du col est saisie par une forte pince à dents et le segment libéré est divisé en deux valves par une incision bilatérale ; chaque valve est excisée aussi haut que possible, et les pinces aussitôt replacées.

Et l'on recommence ainsi, faisant des étapes successives, composées chacune de quatre temps principaux : libération des faces antérieure et postérieure; pincement préventif et section des ligaments larges ; division en deux valves antérieure et postérieure ; enfin, excision de ces deux valves.

En remontant ainsi, on arrive sur la ou les tumeurs, que les ciseaux attaquent ; si l'on trouve de petits noyaux myomateux faciles à énuclôer,un crochet ou une forte érigne plantée dans leur épaisseur les enlève facilement par un mouvement de torsion ; si la masse est trop grosse, les ciseaux la morcellent du centre à la périphérie : ainsi se fait Vévidement conoïde de l'utérus.

On arrive à ouvrir plus ou moins tardivement les culs-de-sac péritonéaux; enfin, on aperçoit le fond de l'utérus, après avoir enlevé une série de fragments; il faut alors compléter l'hémostase des ligaments larges dont la partie supérieure est devenue accessible à la vue. On saisit ces ligaments avec de nouvelles pinces hémostatiques; ainsi, Vhémuslase préventive est faite en plusieurs temps. On excise le fond en continuant le morcellement, et les annexes sont attirées et excisées après avoir pincé leur pédicule.