TUMEORS FIBREUSES DE L'UTÉRUS

Après s'être assuré que l'hémostase est bien faite, les pinces sont réunies en un faisceau comprenant de 8 à 10 pinces au minimum, mais Péan va jusqu'à 30, 40 et même 50 pinces à demeure ; ces instruments, la plupart d'un volume et d'un poids assez considérables, forment une masse qui, bien que soutenue par des tampons et des éponges iodoformés, détermine cependant une aggravation des douleurs. Le pincement et le morcellement sont, à la vérité, poussés à l'excès par Péan.

Cet abus de forcipressure ne s'explique que par les revendications répétées de Péan à la priorité de l'application méthodique de la forcipressure à l'hémostase définitive du ligament. Cependant, il est bien établi aujourd'hui que, si la forcipressure temporaire des ligaments larges appartient à Péan, qui a ainsi appliqué à l'hystérectomie vaginale la méthode générale de pincement des vaisseaux, la forcipressure définilive des ligaments larges ne lui appartient pas. C'est Spencer Wells qui a eu le premier, en 1882, l'idée de laisser des pinces à demeure sur le ligament large.

En 1885, Richelot (1) proposa de laisser les pinces à demeure, à l'exclusion delà ligature, et appliqua ce procédé le 8 juillet 1886 ; et ce n'est qu'après la communication de Ce fait par Richelot que Péan a employé méthodiquement et de parti pris la forcipressure définitive le 21 juillet suivant. C'est donc à Richelot que revient la priorité dans cette question.

(1) Richelot, Communical. Acad. méd., 13 'uillet 1886.

La durée de l'opération, parfois assez courte dans

le cas de fibrome du volume d'une châtaigne,

peut varier de 10 minutes à 40, 50 minutes et

même une heure, deux heures et jusqu'à quatre

heures. «. •. i-

Procédé de Léopold. — Les malades très affaiblies doivent être, plusieurs semaines à l'avance, soigneusement nourries. On fait une désinfection très minutieuse des organes rexuels internes et externe:, et du rectum avec des bourrelets de gaze iodoformée ; enfin, on fait un lavage du col avec une solution phéniquée à 5 pour 100.

Si le vagin est trop étroit, on le fend par des incisions longitudinales sur les côtés, se prolongeant jusqu'à la voûte du vagin, au niveau de l'incision circulaire portant sur b col attiré en bas.

On repousse la vessie en haut, surtout sur les côtés, en faisant des examens répétés avec la sonde.

Pendant ce temps, un assistant refoule de haut en bas l'utérus myomateux.

On ouvre le cul-de-sac de Douglas et on y introduit une pe'.ite éponge fixée à un fil d'argent.

Avec l'index, on examine l'étendue de l'utérus, et, s'il se laisse attirer plus bas' avec la pince de Museux, on fait la ligature des dèux ligaments larges avec de la soie forte. Après cela, on liera de préférence de petite.; masses de tissu.

Mais, si l'utérus est épais, noueux et si large qu'on ne puisse l'attirer en bas davantage, on fera d'abord sur sa paroi postérieure une incision profonde, longitudinale, on ouvrira la capsule du myome et on dégagera avec les doigts les nodosités les unes après les autres,

jusqu'à ce que l'utérus tombe plus bas et qu'on puisse lier facilement.

Quand la matrice est enlevée, les trompes et les ovaires restant en place, on met sur les côtés les pédicules, on retire l'éponge et on suture les deux lèvres du péritoine ; puis on remplit le vagin de gaze iodoformée. Pour le reste, 'on agit comme d'habitude.

Ainsi, Léopold pratique encore la ligature par étages des ligaments larges; celte méthode est complètement abandonnée en France pour la forcipressure définitive des ligaments.

Procédé de Doyen (1). ■ — La malade est purgée avant l'opération; on applique pendant quarante-huit heures un pessaire Gariel à air comprimé, afin de dilater le vagin. La vulve est rasée, la vessie évacuée et la cavité vaginale lavée au savon et au sublimé, La malade est sur le dos, les jambes relevées; l'opérateur et son aide sont assis, les instruments à leur portée.

Le col est saisi latéralement par deux pinces à griffes, qui y demeurent fixées jusqu'à la fin de l'opération. L'abaissement étant aussi complet que possible, on incise avec les ciseaux mousses la muqueuse vaginale autour du col. Le cul-de-sac postérieur est rapidement ouvert avec l'index droit, et la face postérieure de l'utérus détachée de ses adhérences, s'il en existe. Il est alors facile d'explorer le petit bassin et de décider si l'utérus doit être sacrifié.

On pratique alors avec le doigt l'isolement de la vessie que suivent les uretères.

(1) Doyen, Arch. prov. de C/»>., décembre 1892, p. 83.

Les deux pinces du col étant altirées en bas et un court écarteur maintenu par l'aide au-dessus du pubis, on sectionne de bas en haut la paroi antérieure du col; le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin, généralement apparent au-dessous de l'écarteur, est ouvert par le

Fig. 14. — Premier temps de l'hystérectomie vaginale

par le procédé de Doyen (Doyen).

eu, col de l'utéru-s; section de la muqueuse vaginale.

premier ou le second coup de ciseaux. L'ouverture en est agrandie à l'aide de ces derniers, entr'ouverts, et la lèvre antérieure de la séreuse chargée sur l'écarteur.

L'utérus est saisi à droite et à gauche, sur les lèvres de la section longitudinale, par deux nouvelles pinces à grilles et attiré en bas; un nouveau coup de ciseaux

prolonge la section et deux autres pinces saisissent l'organe aussi haut que possible. LeS ÏÏeux pinces sous-jacentes sont enlevées, pour ôtre appliquées plus

Fig. 15. — Deuxième temps : ouverture du cul-de-sac péritonéal recto-utérhi, décollement de la vessie (Doyen).

haut. La section est prolongée jusque sur le fond de l'utérus, s'il le faut, pour en obtenir l'extraction.

Le plus souvent, si la vulve n'est pas trop étroite et si l'utérus ne se montre que doublé de volume, le renversement progressif se fait sans difficulté et sans qu'il soit nécessaire de prolonger très haut sur le corps la section longitudinale.

TRAITEMENT '- '

S'agit-il d'un utérus énorme, de fibromes multiples, le procédé ne diffère pas dans ses grandes ligrîes : l'utérus abaissé, les culs-de-sae péritonéaux largement ouverts, le col, tenu latéralement par ses deux pinces,

Fig. 16. — Troisième temps : abaissement du col, section longitudinale de la paroi antérieure du col (Doyen).

est incisé en long sur sa face antérieure et saisi plus haut sur les lèvres de la section avec deux nouvelles pinces. On peut alors choisir entre deux méthodes : enlever de chaque côté de la section longitudinale des fragments de tissu aussi gros que possible, ou, ce qui est plus rapide, sectionner le corps de l'utérus en V sur sa face antérieure, en ménageant les parties latérales de l'organe.

TDMEURS FIBREUSES DE l'UTÉRUS

Doyen opère, dans bien des cas, presque sans ccartenr, et l'index droit, introduit par le cul-de-sac antérieur dans le péritoine, sert à guider la tumeuipendant qu'elle est abaissée par des tractions méthodiques.

Fig. 17. — ProloagGineut de la section, appariliou au dehors et ouverture du cul- de-sac pôritonéal antérieur (Doyen).

Quatre ou cinq fois seulement il est arrivé à Doyen d'abandonner le cul-de-sac antérieur pour attaquer par le postérieur un fibrome sous-péritonéal enclavé. Dans ces cas, il ne pratique toujours que la section médiane partielle de l'utérus, et, au moment où le fond apparaît, ce dernier se trouve encore relié au col.

TRAITEMENT

auquel demeurent fixées les deux premières pinces.

Lorsque l'utérus est hors de la vulve, il n'a été fait encore aucune hémostase.

On détache avec les doigts, s'il y a lieu, et on attire aussi bas que possible, avec des pinces à anneaux,

Fig. 18. — Qualrième t'tnps : bafcnle de l'utérus en avant; son apraritiou à la vulve (Doyen).

les annexes altérées ou non, pour appliquer les pinces à mors élastiques, en commençant, à moins d'indication contraire, par le ligament large gauche. Ce ligament étant saisi à l'aide de la main gauche, au delà des annexes, on introduit une première pince

presque verticalement, une des branches en avant, l'autre en arrière, et on la ferme modérément, de façon à assurer, par le contact direct de ses extrémités avec l'index gauche au niveau du cul-de-sac postérieur, que rien ne lui échappe et que, par contre, elle ne saisit aucun organe étranger. La pince est alors

Fig. 19, — Schéma de la section longituilinale d'un utérus

(Doyen).

serrée au maximum; une seconde plus grêle est appliquée au-dessous, pour plus de sécurité, et le ligament large est sectionné à quelques millimètres d'elle.

L'autre ligament est traité de la même façon. Si la grande pince, ce qui est bien rare, n'a pu être appliquée d'emblée au-dessus des annexes, on place ensuite au delà de l'ovaire et de la trompe une pince plus petite et on les résèque.

TRAITEMENT

Le tamponnement est fait avec une compresse stérilisée, en ayant soin d'adosser les lambeaux péritonéaux antérieur et postérieur.

Fig. 20. — Scihéma du morcellement d'un gros fibrome par une double incision en V de la paroi antérieure de l'utérus (Doyen).

La grande pince de chaque côté est retirée au bout de quarante- huit heures et se détache aisément, grâce à l'élasticité de ses mors ; la petite est enlevée le soir ou le lendemain matin, ainsi que la gaze, si cette dernière paraît sensiblement remontée vers la profondeur.

L'élasticité des ligaments larges, qui a été mise en jeu pendant l'opération, se manifeste, en effet, peu à peu, et l'avantage extrême de ce procédé d'hémostase détinitive est que les pinces à demeure, dont l'articu-

Fig. 21. — Cinquième temps : application des pinces à demeure et section des ligaments larges (Doyen).

lalion correspond au bord supérieur des ligaments larges, tandis que leur extrémité vient buter en s'en coiffant au niveau du péritoine du cul-de-sac de Douglas, ne peuvent en aucun cas venir faire saillie en plein péritoine, au milieu des anses intestinales.

Divers accidents peuvent se présenter au cours de l'hystérectomie vaginale ou à, sa suite»

TRAITEMENT

D'abord, Vhémorrhagie est bien moins à redouter pendant l'opération qu'on ne l'a pensé, et l'on peut morceler ces masses fibreuses sans grande perte de sang, même sans le pincement préventif, que Doyen déclare absolument inutile; l'hémorrhagie secondaire ou consécutive ne se produit pas, comme dans le cas de cancer ayant altéré les parties voisines.

La lésion d'un uretère est difficile si on procède méthodiquement dans la séparation de la vessie et si l'on se tient près du col au début ; la déchirure de la vessie sera exceptionnelle et sera suturée aussitôt. Enfin, l'opération terminée, il faut veiller à ce que les pinces à demeure ne fassent pas pression sur ces organes.

Le shock n'est que rarement la suite de la perte de sang ou de la longueur de l'opération; mais bien plus souvent cet épuisement tient à l'état des reins et du cœur, dont les altérations sont fréquentes, comme on le sait, et aggravent singulièrement le pronostic en général.

Enfin, la septicémie n'est plus un facteur à compter pour la chirurgie aseptique.

La gravité de l'hystérectomie vaginale a notablement diminué dans ces dernières années ; aussi seraitil absolument faux de s'appuyer sur d'anciennes statistiques pour l'apprécier ; Reynier, de Paris, a communiqué au dernier congrès de chirurgie 5 hystérectomies vaginales avec morcellement sans insuccès ; Jacobs, de Bruxelles, 11 hystérectomies vaginales sans insuccès; Routier, 6 opérations avec 6 guérisons; Richelot a fait 34 hystérectomies vaginales avec morcellement et n'a eu qu'un seul cas de mort ;