TUMEURS FIBREUSES DE L*UTBRUS

Potherat, 12 cas avec 1 mort 5 Péan a pratiqué plus de 300 fois cette opération avec 2 pour 100 seulement de mortalité ; Doyen, de Reims, sur 33 cas, n'a eu qu'une seule mort, qui doit être imputée à la négligence d'une infirmière ; enfin, Léopold a opéré par cette méthode 21 malades avec 3 morts,' dont 2 de septicémie et l'autre d'une alfection n'ayant aucun rapport avec l'opération.

Cette série de statistiques, pour la plupart encore peu élevées, montre bien que l'hystérectomie vaginale appliquée aux fibro-myomes donne d'excellents résultats, et il y a une grande tendance à appliquer ce traitement à une catégorie beaucoup plus étendue de ces tumeurs qu'on ne le faisait il y a quelques années à peine. Ainsi, Pozzi formulait en 1890, dans son Traité (1), l'appréciation suivante : « Cette méthode me paraît devoir être réservée aux cas oîi l'utérus, relativement peu volumineux, peut être extrait sans grands efforts et sans longs morcellements par les voies naturelles. Pour préciser davantage, je conseillerais l'hystérectomie vaginale dans les cas où l'utérus ne dépasse pas très notablement le volume du poing. »

Actuellement (2), dit-il en 1893, la technique de l'hystérectomie vaginale s'est perfectionnée au point de nous permettre d'enlever facilement et presque sans danger la grande majorité des corps fibreux pelviens pour lesquels l'hystérectomie abdominale présente une réelle gravité. Il applique à ces cas-là l'hystérectomie vaginale avec morcellement et forcipressure ;

(1) Pozzi, 1890, p. 292.

(2) Congrès de chirurgie, 1893.

TRAITEMENT

il ne considère pas l'extirpation de l'utérus par le vagin comme plus grave que la castration, et elle est beaucoup plus efficace.

Les indications de l'hystérectomie vaginale se sont donc étendues au détriment de la castration ovarienne, la méthode rivale.

Toutefois on peut dire que, si la castration ne se présente pas dans des conditions très favorables d'exécution, l'hystérectomie vaginale devient l'opération de choix par sa bénignité, par ses résultats éloignés, car elle assure une cure absolument radicale.

Cette intervention sera donc pratiquée dès qu'on constatera que l'emploi judicieux des moyens palliatifs n'arrête pas le développement du myome utérin, ni les accidents qui en dépendent, tels que les hémorrhagies abondantes et répétées, ou les douleurs pelviennes.

Elle a pour condition que le volume de l'utérus myomateux ne dépasse pas celui d'une tête de fœtus à terme.

B. — Voie abdomiinale.

Hislo7'igue. — Si l'ablation de l'utérus par les voies naturelles est de date déjà ancienne et si Schenk, de Grafenberg, réunit en 1600 une vingtaine d'hystérectomies vaginales, au contraire l'histoire do l'hystérectomie abdominale est de date toute récente, et ses débuts furent le résultat de surprises et d'erreurs de

diagnostic. C'est ainsi que Lizars, en 1825, ouvrait le ventre croyant avoir affaire à un kyste de l'ovaire, et, ayant reconnu une tumeur fibreuse de l'utérus, il ne poursuivait pas plus loin son intervention et se contentait de cette laparotomie exploratrice. Diffenbach en 1826 referma le ventre dans des conditions semblables, et il y en eut une série d'autres.

Cependant, en 1837, Granville fit l'ablation d'un fibrome pédicule ; sa malade mourut, et ce ne fut qu'en 1844 que Atlee et Lane réussirent cette opération ; l'année précédente, en 1843, Clay et Heath avaient tenté d'enlever des myomes sous-séreux et avaient perdu leurs malades d'hémorrhagie. En juin 1853, Burnham, enlevant deux kystes de l'ovaire, trouva, en outre, une tumeur pédiculée de l'utérus et celui-ci porteur de plusieurs myomes interstitiels; les kystes ovariens furent extraits, puis l'utérus lui-même enlevé ; la malade guérit après quelques incidents.

Mais ce fut Kimball qui, le premier, en septembre 1853, opéra par l'abdomen avec un diagnostic exact, un myome interstitiel hémorrhagique ; il passa deux fils autour de l'isthme, enleva le corps de l'utérus et renversa les fils dans la partie inférieure de la plaie abdominale ; la malade guérit.

Un peu plus tard, en 1863, Kœberié fit une série d'opérations de propos délibéré et surtout en modifiant heureusement la technique par l'emploi de la ligature du pédicule avec l'anse métallique du serrenœud de Cintrât.

Bientôt vinrent les opérations heureuses de Stilling, de Spencer Wells. Mais ce furent surtout les succès

TRAITEMENT

de Péan (1869) et son travail sur l'hystérotomie (1) qui firent entrer définitivement cette opération dans la pratique chirurgicale, en donnant une technique opératoire rationnelle et bien déterminée.

En 1875, un autre grand progrès fut réalisé par Kleeberg, d'Odessa, qui remplaça le fil métallique de Kœberlé et de Péan par la ligature élastique provisoire, et plus tard, en 1879, Ilégar perfectionna encore cette méthode du pédicule extra-péritonéal en rendant cette ligature élastique définitive pour assurer l'hémostase.

Déjà Tovariotomie avait réalisé la réduction du pédicule; aussi Schrœder, en 1878, puis Spencer Wells, en 1880, proposèrent-ils d'appliquer à l'hystérectomie la méthode du pédicule intra-péritonéal, et ce fut alors que Czerny et surtout Olshausen, en 1884, mirent en pratique la ligature élastique perdue, qui a encore aujourd'hui des partisans. Schrœder fit des sutures sur le moignon utérin.

Cependant, des accidents septiques imprévus, survenus avec la hgature élastique perdue, firent chercher à mettre mieux le péritoine à l'abri de l'infection. C'est ainsi que Meinert, d'Odessa, en 1885, ouvrit le cul-desac de Douglas et fit passer le pédicule dans le vagin; puis von Hacker eut la première conception du procédé que Wœlfler exécuta en 1884, en fixant le moignon dans l'épaisseur de la paroi abdominale, au niveau du péritoine pariétal, méthode mixte. Enfin, A. Martin emploie le drainage, il crève le vagin de bas en haut et passe dans le cul-de-sac de Douglas un

(1) Péan et Urdy, Hyslérotomic, 1873.

tube en croix dont l'extrémité inférieure, repliée dans le vagin, est entourée de gaze iodoformée.

Malgré tous ces perfectionnements, le pédicule utérin reste toujours, dans ces méthodes, une source de dangers; la réduction du pédicule ne se fait pas dans les mêmes conditions favorables qu'après l'ovariotomie, la muqueuse utérine est une menace continuelle d'infection. Aussi l'extirpation de ce moignon utérin ne devait-elle pas tarder à être tentée.

Mais l'ablation totale de l'utérus par la voie abdominale avait donné des résultats déplorables à Freund dans le traitement du cancer utérin ; c'est pourquoi quelques chirurgiens, Péan (1886), Lister, Martin, Bouilly, Gouillioud, Doyen, pratiquèrent l'ablation totale de l'utérus en combinant la voie abdominale et la voie vaginale ; ils obtinrent des résultats heureux.

Cette méthode mixte est compliquée, l'opération est longue et laborieuse, aussi l'extirpation totale par la voie abdominale se présente-t-elle de nouveau comme le but idéal de l'intervention. Des tentatives ont déjà été faites dans ce sens par dilîérents chirurgiens, entre autres Bardenheuer, Martin, Chroback, Péan, Bouilly, sans que cette méthode soit arrivée à être formulée d'une façon bien déterminée.

En 1889, Grafford, en Amérique, crut être l'inventeur d'une « nouvelle méthode »; de même en 1891, Guermonprez, de Lille, communiqua à l'Académie deux cas d'hystérectomie abdominale totale « par un procédé probablement nouveau », et son élève Camelot (1) en rapporta un troisième cas ; mais ces tentatives ne

(1) Camelot, Noiiv. Arch. d'Obst. et Gynéc, août 1892.

TRAITEMENT

furent pas heureuses, il y eut deux morts sur trois opérées; les indications étaient mauvaises, et le manuel opératoire très défectueux, ressemblant d'ailleurs beaucoup à l'opération de Freund.

Enfin, Doyen, de Reims, vient de publier (1) un nouveau procédé d'ablation totale de l'utérus par la voie abdominale, qui lui a donné d'excellents résultats.

Cet historique est doublement intéressant, car il montre le chemin énorme parcouru en quelques années et il indique la voie nouvelle où s'engage la chirurgie abdominale, qui semble arriver à la dernière étape.

Division. — Pour étudier successivement les différentes méthodes opératoires applicables aux diverses variétés sous lesquelles se présentent les fibro-myomes à évolution abdominale, nous procéderons comme pour l'étude de la voie vaginale, en prenant d'abord les tumeurs devenues pédiculées, pour lesquelles une intervention simple suffit, et nous trouverons successivement les formes nécessitant des procédés plus compliqués jusqu'à l'hystérectomie abdominale totale.

L'intervention varie, en effet, selon que la tumeur est :

1° Sous-peritonéale et pédiculée ;

2° Sous-périlonéale sessile ou interstitielle externe ;

3" Interstitielle et volumineuse ou à noyaux multiples ;

4° Intra-ligamentaire ou pelvienne.

1° FlBRO-MYOMES SOUS-SÉREUX PÉDICULES. — L'abla-

tion de ces tumeurs est simple et sûre : c'est la myomectomie proprement dite. La section du pédicule

(1) Doyen, Arch. prov. de Chir., décembre 1892.

dilîère selon son épaisseur ; s'il est petit, on passe au travers une aiguille chargée d'un fil de soie double, avec lequel on fait soit deux ligatures en chaîne, soit le nœud de Lawson Tait. Si ce pédicule est gros, il peut suffire de mettre une forte pince audessous de la tumeur et de sectionner celle-ci, en conservant une collerette de péritoine et en faisant une entaille profonde cunéiforme ; puis on suture soigneusement les lèvres et la profondeur de cette plaie, après avoir enlevé la pince et lié les gros vaisseaux s'il y en a. D'ailleurs, si on craignait d'être gêné par l'écoulement sanguin, on pourrait préalablement mettre sur le corps utérin une ligature élastique provisoire, peu serrée, faisant un ou deux tours et les deux chefs formant un nœud simple, maintenu par une pince ; on enlèverait ce lien une fois toutes les sutures terminées.

■ 2° FiBRO-MYOMES SOUS-SÉREUX, SESSILES OU INTERSTI- TIELS EXTERNES. — Cos tumcurs font saillie, du côté de la surface péritonéale et un peu aussi du côté de la cavité utérine, mais elles sont encore contenues dans leur capsule. Leur énucléation est d'autant plus simple que leurs dimensions sont plus petites; A. Martin, qui a surtout préconisé cette méthode, l'a appliquée même à de grosses tumeurs, parce que l'ablation simple conserve l'utérus et ses annexes et n'entraîne pas fatalement la stérilité, considération très importante chez une femme encore jeune.

Mais la condition nécessaire pour appliquer l'énucléation simple, c'est que l'utérus ne porte pas d'autres noyaux myomateux, en voie de développement.

TRAITEMENT

Dans ce cas, il faudrait faire en même temps la castration tubo-ovarienne ; mais à quoi bon alors enlever une tumeur qui deviendrait elle-même négligeable par le fait même de cette castration?

L'énucléation simple sera donc réservée aux cas où

Fig. 22. — A. Énucléation d'uu myome iQlerstitiel (Pozzi) B. Suture après leuucléatiou (Pozzi).

elle permettra de conserver l'intégrité des fonctions génitales.

Le manuel opératoire consiste, après avoir attiré l'utérus au dehors, à assurer l'hémostase par une ligature élastique provisoire, placée sur le col au-dessous de la tumeur; puis on divise la capsule et on énu-

clée le myome. La façon de traiter la cavité qui en résulte varie selon que la muqueuse utérine est intacte ou a été intéressée. Dans le premier cas, on suture les bords de l'incision de la capsule, en réséquant au besoin toute la partie de la paroi externe, désormais trop large et inutile pour la suture : dans 16 cas. Martin eut 3 morts, et une seule fois un nouveau noyau nécessita l'hystérectomie. Dans le cas où la cavité utérine a été ouverte, Martin fait la suture de la muqueuse au catgut et laisse même un drain passant de la capsule dans le col utérin; puis il fait la suture des parois de la cavité de la tumeur en passant une forte aiguille courbe sous toute la surface saignante et il serre fortement les fils pour avoir une adaptation exacte. Schrœder. fait des sutures en étages au catgut.

Dans les premiers cas, Martin faisait toujours en même temps la castration ovarienne. Ses résultats furent très bons; mais plus tard il fit l'énucléation simple, et plusieurs de ses malades eurent des métrorrhagies et des douleurs; de sorte que, si les résultats immédiats sont heureux, l'énucléation n'assure pas une guérison radicale : c'est là le grave défaut de cette méthode, d'ailleurs si séduisante, mais qui ne semble pas avoir de nombreuses applications, malgré le plaidoyer chaleureux.de Chévrier (1), qui a réuni 125 cas, avec une mortalité de 16 pour 100. Hégar a fait remar- *quer que les avantages sont illusoires, la plupart des opérées ayant dépassé l'âge de la procréation. Ilofmeier a observé, chez une jeune fille à laquelle Schrœder avait enlevé un myome par énucléation, des coliques

(1) Chévrier, Nouv. Arch d'Ohsl. et Gynéc, avril 1891.

Utérines d'une violence inouïe pendant les premiers jours ; il les attribue au sang et aux sécrétions qui s'étaient accumulés dans la cavité de la plaie. Les sutures sont évidemment exposées à se rompre ou â

couper les tissus.

hQ^ indications de l'énucléation abdominale se trouvent donc chez une femme encore jeune, ne portant pas d'autres noyaux myomateux dans le tissu utérin, et enfin quand l'énucléation ne doit pas fatalement ouvrir la cavité utérine, ce qui aggrave, en effet, notablement le pronostic.

3° FiBRO-MYOMES INTERSTITIELS ET VOLUMINEUX OU A

NOYAUX MULTIPLES. — Lorsqu'ou se trouve en présence d'une tumeur simple ou complexe ne permettant pas l'énucléation, il faut sacrifier l'utérus, et, jusqu'ici, c'est Vhy stéréotomie supra ou sus-vaginale de Kœberlé- Péan qui a été la méthode de choix ; mais les dangers que comporte la présence du pédicule, les difficultés de son traitement ont porté les chirurgiens à se débarrasser aussi de la portion cervicale de l'utérus, et quelques-uns ont simplement fait suivre l'hystérectomie supra-vaginale d'une seconde intervention par le vagin, en enlevant le moignon utérin par une hystérectomie vaginale. Cette combinaison des deux voies constitue une méthode spéciale, c'est Vhystérectomie ab domino-vaginale.

Enfin, actuellement il y a une forte tendance à enlever le col avec le corps utérin par la voie abdominale et à pratiquer V hystérectomie abdominale totale.

Tels sont les trois grands procédés d'hystérectomie que nous avons à étudier.