A. — HÏSTÉRECTOMIE ABDOMINALE SUPRA OU SUS-VAGINALE

Les premiers temps de cette intervention sont bien déterminés maintenant, mais la façon de traiter le pédicule a toujours constitué la grosse difficulté de l'opération; aussi cette partie de la technique a-t-elle été l'objet de recherches et de perfectionnements multiples. Il existe deux méthodes rivales pour le traitement du pédicule.

Si Kœberlé et Péan ont rendu l'hystérectomie abdominale pratique en fixant le pédicule dans la plaie de la paroi abdominale, Hegar a tellement perfectionné cette technique, qu'il a fait sienne la méthode extravéritonéale.

La méthode intra-périlo7iéale est celle de Schrœder, qui eut la hardiesse de rentrer le pédicule dans le péritoine et de refermer complètement le ventre.

Nous décrirons les premiers temps de l'hystérectomie, puis nous étudierons séparément les deux méthodes de traitement du pédicule, et nous chercherons leur valeur respective.

Le manuel opératoire est d'ordinaire typique ; l'ouverture du ventre est faite rapidement, assez longue pour sortir de suite la masse utérine hors de la cavité abdominale. On rie s'arrêtera donc pas à faire le morcellement de la tumeur, comme Péan, pas plus que l'énucléation de quelques noyaux fibreux saillants, comme Billroth. L'incision, faite avec précaution au niveau de la vessie, que l'on évitera en regardant ces tissus à contre-jour, remontera d'emblée en passant à gauche de l'ombilic jusqu'au sommet de la tumeur.

TRAITEMENT

qui est amenée sur le pubis garni de compresses stérilisées ; aussitôt, une ou deux fortes pinces réunissent les bords de la plaie abdominale dans sa partie supérieure et la tiennent désormais fermée pour couvrir les intestins qui sont protégés en bas par des compresses.

Aussitôt, à la face antérieure de la tumeur on recherche la hauteur à laquelle se trouve la vessie, que l'on reconnaît aux plis transversaux du péritoine ou mieux à l'aide d'une sonde passée dans l'urèthre. On peut alors réunir les annexes le long de l'utérus et les enserrer avec lui dans la ligature élastique ; sinon, on attire alors les annexes d'un côté et on place deux longues pinces à ligaments larges, l'une près de la tumeur, l'autre au-dessous de l'ovaire et de la trompe, son extrémité touchant le bord utérin, et on coupe ce ligament entre les deux pinces ; on peut encore placer une double rangée de ligatures en chaînes, entre lesquelles on fera la section ; mais c'est plus long pour se débarrasser de la masse.

On fait la même manœuvre sur l'autre ligament large; la tumeur se laisse soulever au-dessus du bassin et permet facilement d'appliquer sur le col le tube de caoutchouc du diamètre d'une sonde n" 18, fortement tendu et qui passe de chaque côté entre les deux pinces en faisant deux fois le tour du col, puis est noué à sa partie antérieure ; une pince solide maintient serrés les deux chefs.

Avant l'application du lien élastique, il faut vérifier si la vessie ne se fera pas prendre sous lui ; dans ce cas, il suffit d'inciser sur la tumeur le péritoine audessus du sommet vésical et de le séparer avec les

■TDMEURS FIBREUSES DE l'uTÉRUS

doigts de la tumeur, en le rejetant sous le pubis.

Aussitôt l'hémostase ainsi assurée, on sectionne, à l'aide d'un fort bistouri, la masse utérine d'arrière en avant, en passant à 2 ou 3 centimètres au-dessus du caoutchouc, de façon à laisser un moignon saillant sur son pourtour, que l'on peut maintenir avec des pinces ; on se débarrasse ainsi rapidement en quelques minutes de la tumeur, on enlève les noyaux myomateux qui pourraient être restés dans le pédicule audessous de la section, on évide ainsi le centre de ce pédicule et le lien élastique se resserre à mesure que le moignon diminue de volume; alors on fait les ligatures des ligaments larges à leur base, si elles n'ont été déjà faites.

C'est à ce moment, et d'après les indications que nous étudierons, que l'on doit choisir entre les deux méthodes de traitement du pédicule ; nous décrirons d'abord la méthode de Hégar, la plus ancienne et encore la plus généralement pratiquée.

a. — Pédicule extra-péritonéal. Procédé de Hégar.

Le pédicule une fois réduit à son minimum de volume, on vérifie si la ligature élastique est bien placée et suffisamment serrée; dans le cas contraire, avant d'ôterle premier, on mettrait un autre lien de caoutchouc bien serré et permettant toujours d'amener le pédicule au dehors. Cette ligature définitive est fixée en serrant les deux chefs entrecroisés par un fil de soie forte, noué solidement.

Ce qui caractérise le procédé d'Hégar, c'est la suture du péritoine utérin au péritoine pariétal qui ferme

TRAltEMENT

complètement au aiveau <îu moignon la cavité abdominale. Pour cela, le pédicule étant manié avec une pince de Museux, on fait une suture continue, soit au catgut, soit à la soie fme, immédiatement au-dessous

Fig. 23. — Suture des parois abdominales au niveau du pédicule dans l'hystérectomie supra-vaginale. — Méthode extrapéritonéale (Pozzi).

du lien de caoutchouc tout autour du pédicule, en soignant le rapprochement du péritoine pariétal du côté du pubis et surtout du côté de l'ombilic. Pour supporter le poids et les tractions du pédicule, et empêcher le tiraillement de cette suture circulaire, on le traverse avec deux broches en acier, croisées en X et passant

immédiatement au-dessus du lien élastique, qu'elles empêchent aussi de glisser en haut. Les pointes de ces broches sont coupées aux cisailles, de façon à ne leur laisser qu'une longueur convenable.

Kig. 24. — Suturo du péritoine en collerette autour du pédicule utérin à sa partie inférieure (Pozzi).

Enfin, on fait la suture du reste de la plaie abdominale comme dans toute laparotomie, avec les trois plans de suture.

Il est très important de faire agir le thermo-cautère sur le moignon, surtout dans la cavité utérine, si elle

été ouverte ; on aseptise ainsi cette surface, et, en

TRAITEMENT 193

prolongeant cette action, on réduit beaucoup le volume.

Fig. 25. — Suture du péritoine en collerelte à la partie supérieure du pédicule utérin ; ligature élastique, et broches en place (Pozzi).

Le pansement du pédicule que fait maintenant Hegar

194 TUMEURS PIBRËUSÉS DE l'utÉRUS

consiste dans l'application d'une poudre formée de

Fig. 26. — Suture continue des plans musculo-apouévrotiques des parois abdominales (Pozzi).

trois parties de tannin avec une partie d'acide salyci-

TRAITEMENT

lique ; Pozzi emploie la poudre d'iodoforme dans la proportion d'une partie pour cinq de tannin ; on peut aussi se servir avec avantage d'un mélange à parties égales de salol, d'iodoforme et de tannin. On répand cette poudre sur le moignon et surtout dans la gouttière qu'il forme avec la paroi abdominale.

On obtient ainsi, par la cautérisation et le tannin, une véritable momification du moignon étreint par le lien élastique, et les parties voisines restent absolument aseptiques et sans réaction inflammatoire.

Le reste du pansement se fait à la gaze iodoformée, dont on fait de petits tampons placés sous l'extrémité des broches, pour protéger la peau.

On ne touche plus au moignon avant six ou huit jours, pendant lesquels les adhérences se forment et se consolident à l'abri de tout tiraillement intempestif.

Il se fait un léger suintement à travers le pansement, que l'on renouvelle ensuite tous les quatre ou cinq jours, en ajoutant simplement un peu de poudre.

Vers le vingtième jour, le lien élastique a creusé profondément le sillon de séparation des parties momifiées, qui tombent avec les broches, ou du moins sont faciles à détacher à l'aide de quelques coups de ciseaux.

On enlève l'excès de poudre agglomérée dans le fond de cette plaie infundibuliforme, qui va bourgeonner et se combler en se rétrécissant; c'est une plaie simple à panser régulièrement, qui met cependant un temps assez long à se fermer complètement, car il persiste souvent un petit trajet pendant plusieurs semaines.

p. — Pédicule intra-péritonéal. Procédé de Schrœder.

La tumeur ayant été enlevée à 2 ou 3 centimètres au-dessus du lien élastique, en ayant eu soin de garder de plus une collerette du péritoine de 1 centimètre, on en fait un évidement conoïde, de façon à former deux lambeaux pouvant s'adosser par leurs surfaces cruentées, que l'on va suturer. Il faut qu'on puisse les réunir sans tension trop forte, pour obtenir l'hémostase sans arrêter la nutrition du moignon.

Si on ouvre la cavité utérine pendant la section de la tumeur, il faut porter tous ses soins pour empêcher la muqueuse d'infecter les parties voisines; aussitôt, il faut plonger le thermo-cautère rougi aussi profondément que possible dans la cavité cervicale et, avec de petits tampons imprégnés de sublimé ou d'eau phéniquée forte, on enlève les mucosités et le sang de ce canal, en ayant soin de ne pas toucher à la surface vive ni au péritoine du pédicule. Il est même bon d'exciser assez bas cette muqueuse avec les ciseaux.

Si les lambeaux du moignon sont trop épais pour pouvoir être bien adossés, on peut en exciser des fragments coniques. On peut fermer le canal cervical par une courte suture; puis une suture en étages, au catgut, adosse les deuxlambeaux; enfin, quelques fds de soie, passés d'avance et obliquement dans toute la profondeur delà plaie utérine (Hofmeier), sont serrés, un surjet au catgut unit les bords du péritoine, et on détache le lien élastique.

Le plus souvent, il ne se fait qu'un suintement san-

TRMTEMENT

guin insignifiant; mais l'écoulement est parfois abondant au niveau de chaque piqûre de la suture. Dans ce cas, on peut, comme le conseille Martin, faire uùe ligature totale du pédicule avec un fort fil de soie, ou

Fig. 27. — Suluro du pédicule dans la itirthridn iiitra-péritoiiùale de Schvœilci' (Pozzi).

bien encore, comme Olshausen, laisser la ligature élastique et l'abandonner dans le péritoine, après avoir fait la toilette du pédicule et du péritoine ; puis on ferme complètement la plaie abdominale.

Mais Martin avait constaté qu'en règle générale le moignon ainsi réduit était la source d'une forte

transsudation, dont la résorption se fait difficilement et crée un véritable danger chez les sujets débilités, au cœur et aux reins dégénérés.

Pour éviter la stagnation de celte transsudation, Martin introduit, dans toute amputation supra -vaginale, un drain qui passe à travers le cul-de-sac de Douglas dans le vagin ; cette manœuvre se fait très facilement à l'aide du grand trocart courbe de Chassaignac poussé du cul-de-sac vaginal postérieur dans le cul-de-sac de Douglas. Ce drain, dont l'extrémité vaginale est entourée de gaze iodoformée, donne issue à des quantités considérables de liquide teinté de sang et souvent fétide. Vers le troisième ou quatrième jour, les femmes accusent une sensation pénible dans la région ombilicale ; il faut enlever alors ce drain prophylactique.

y. — Procédés dérivés de ces deux méthodes principales.

Les deux méthodes que nous venons d'étudier, caractérisées par les deux procédés de Hégar et de Schrœder, présentent des imperfections, des dangers même, qui ont poussé les chirurgiens à les modifier plus ou moins profondément.^ Mais c'est surtout la méthode intra-péritonéale qui a été l'objet de recherches, en paraissant, il y a peu de temps encore, le but idéal de l'hystérectomie.

Aussi le nombre de ces modifications est-il devenu considérable, et on ne peut accorder le titre de méthode spéciale à chacune d'elles, sous peine d'arriver ;\ une confusion complète. Ce ne sont, en somme, que

TRAITEMENT

des procédés dérivés des deux méthodes principales, et nous n'étudierons que les plus importants, encore plusieurs sont-ils déjà abandonnés.

Procédé d'Olshausen. Ligature élastique perdue. — Déjà Czerny et Kaltenbach avaient réduit les pédicules saignants avec le lien élastique, comme moyen d'hémostase de nécessité; mais Olshausen (1884) appliqua et préconisa ce moyen comme procédé de choix ; en France, Richelot et Terrillon (1890) pratiquèrent la ligature élastique perdue avec 11 pour 100 environ d'insuccès. Mais au dernier congrès de chirurgie, Richelot a déclaré avoir abandonné ce procédé.

Procédé de Zweifel. Ligatures partielles juxtaposées.—kvec une aiguille de Reverdin on fait une série

Fig. 28.— Ligature du pédicule par le procédé de Zweifel

(Pozzi).

de ligatures en chaîne à travers le haut du moignon,

dont les deux petits lambeaux musculo-séreux sont rabattus sur la tranche utérine et suturés à points séparés ; les ligaments larges ont été traités comme de coutume ; on rentre le tout et on suture toute la paroi abdominale. Malgré les beaux résultats (22 succès consécutifs) obtenus par son auteur, ce procédé ne s'est pas répandu.

Procédé de Kocher et de Léopold. Ligature perdue à la soie. — En 1890, Kocher avait publié d'intéressants résultats obtenus à Faide d'un procédé dans lequel il se contentait de lier transversalement le pédicule à la soie.

Léopold (1) reprit ce procédé et le modifia ; après avoir lié les ligaments larges, il place un lien élastique provisoire sur le col et taille deux lambeaux convexes en haut, en avant et en arrière de la tumeur qu'il excise. Il réduit au minimum le volume du moignon en l'évidant, il le cautérise surtout dans le canal cervical, si celui-ci est ouvert; alors, il transperce le moignon avec une aiguille chargée d'un fil double, en ayant bien soin de passer sur le côté du canal cervical^ et il fait avec chaque moitié du fil la ligature transversale de chaque moitié du pédicule; les fils sont coupés au ras.

Il fait soulever le pédicule et fait la ligature de l'artère utérine près du col avec une aiguille courbe ; puis il fait la suture des deux lambeaux séreux pardessus le moignon, en ayant soin de rabattre les bords l'un contre l'autre comme dans une suture de Lembert.

(!) Léopold. Arch. f. Gynsek., n» I, p. 181, 1892.

TRAITEMENT

Il enlève alors la .ligature élastique provisoire et il examine quelques instants l'état du pédicule ainsi débarrassé. Les fils des sutures superficielles sont coupés et le pédicule réduit. La plaie abdominale est suturée en totalité.

Kocher avait montré la supériorité de la ligature transversale à la soie sur le procédé au catgut de Schrœder, avec lequel il vit mourir une malade d'hémorrhagie tardive; et, déplus, il avait indiqué que la nutrition du moignon est moins menacée, avec la ligature à la soie qu'avec la ligature élastique, qui détermine trop souvent le sphacèle des parties en contact avec la cavité cervicale contenant des agents infectieux.

D'après Kocher, ce qui explique qu'on puisse, sans crainte du sphacèle du pédicule, laisser le fil de soie, c'est que celui-ci encoche les tissus superficiels et dégage ainsi les tissus plus profonds. On sait que, dans les hernies de l'épiploon, on peut lier avec un fil de soie très énergiquement, sans que l'extrémité liée se sphacèle. Mais, si l'on fait la ligature avec un lien large qui ne coupe pas les couches superficielles, le pédicule se mortifie.

Il y a un autre avantage de la ligature transversale à la soie: on a besoin d'un bien moins grand nombre de sutures terminales que dans le procédé de Schrœder, qui reconnaît lui-même que, dans certains cas, cinquante sutures sont nécessaires.

Enfin, le grand avantage de la ligature définitive, c'est le maintien de la fermeture du canal cervical, au moins pendant les premiers jours, où l'infection venant du canal est la principale cause de septicémie.

Dans 11 cas où Léopold a appliqué son procédé, il a eu 11 succès dans des cas difficiles.

Au congrès de chirurgie de 1893, Richelot, qui avait pratiqué la ligature élastique perdue avec succès, a déclaré qu'il employait désormais la ligature à la soie et recouvrait le moignon avec des lambeaux péritonéaux, à la façon de Chroback ; sur 21 opérations, il a eu 2 morts, dont l'une de septicémie développée dans la paroi abdominale, le pédicule restant intact ; cet accident est donc imputable à la laparotomie en général ; sur les dix-neuf malades qui ont survécu, il y a eu un seul cas de suppuration souspéritonéale, la collection fut ouverte et la malade guérit.

Procédé de Chroback. Traitement rétro-péritonéa. du pédicule. — Chroback (1) attache une importance extrême à l'exacte désinfection du col et du vagin et à la formation de deux grands lambeaux péritonéaux évitant la tension des sutures et ayant des dimensions différentes.

L'incision abdominale étant faite et la tumeur sortie du ventre, on traite les ligaments larges et on fait sur la tumeur une incision permettant de détacher les lambeaux péritonéaux, dont l'antérieur doit être beaucoup plus grand que l'autre ; ils descendent tous deux près de la voûte du vagin.

On lie les deux artères utérines ou bien on place un lien élastique, puis on coupe le col à un centimètre au-dessus du vagin.

(1) Chroback, Traitement rétro-péritonéal du pédicule utérin, Centralbl. f. Gyrnek., 29 août 1891.

TRAITEMENT

On fait alors une cautérisation énergique du canal cervical au thermo-cautère. Pour cela, on introduit dans le vagin une pince portant un manchon en bois ou en caoutchouc qui reçoit la portion vaginale du col, et on peut laisser alors le thermo-cautère assez longtemps pour qu'il se forme un canal assez large pour laisser passer une mèche de gaze iodoformée; puis la surface de section est cautérisée et, si le pédicule saigne encore, il est traité par quelques ligatures d'avant en arrière sur chaque paroi séparément pour laisser le col ouvert. On introduit alors la mèche de gaze iodoformée dans ce canal cervical.

On réunit, par-dessus le tout, le péritoine du bassin'; mais, comme les lambeaux sont d'inégale longueur, la section dli pédicule est recouverte de péritoine, la ligne de suture ne coïncidant pas avec la suture musculaire du moignon, disposition qui s'oppose mieux au passage des liquides dans la cavité péritonéale; d'ail- • leurs, ces liquides peuvent s'évacuer par le canal cervical dans le vagin.

Ce procédé n'est, en somme, qu'un dérivé de celui de Schrœder ; ce qui le caractérise, c'est la suture excentrique du péritoine par rapport au canal cervical et le drainage par le canal cervical.

Dans 18 cas, Chroback (1) a eu 17 guérisons et une mort par septicémie, et il dit que, comparé à l'extirpation totale, ce procédé gagne un tiers du temps, mais qu'il est lui-même d'une application très difficile.

Après avoir vu opérer Chroback, le professeur Albert (2), de Vienne, imagina une modification de sa

(1) Chroback, Centralbl. f. Gynxk., 20 mai 1893.

(2) Albert, Wieh med. Près., 11 et 18 octobre 1891.

technique. Au lieu de suturer les bords des deux lambeaux péritonéaux, il passe ces lambeaux l'un pardessus l'autre : l'antérieur, par exemple, est appliqué sur la tranche du moignon et suturé dans cette position ; puis le lambeau postérieur est rabattu sur le premier et suturé à la partie antérieure du pédicule. Ce procédé n'est pas rationnel, car il ne met pas en contact les surfaces séreuses, mais bien une surface séreuse et une surface cruentée. La première application fut un insuccès.

Nous citerons encore les procédés suivants, qui relèvent à la fois des deux méthodes intra et extra-péritonéales, et qui ont un peu perdu de leur intérêt actuellement.

Procédé de Wolfler-Hacker. Pédicule intrê-pariétal. — Ce procédé porte les noms de deux élèves de Bill-

Fig. 29. — Traitement du pédicule par le procédé de Wolfler- Hacker (Pozzi).

roths; von Hacker en eut le premier l'idée et c'est Wolfler qui le mit à exécution en 1884.

TRAITEMENT

Le pédicule est façonné avec le mode de suture de Schroeder ; mais, au lieu de le réduire dans le ventre, on maintient le moignon en passant près de son bord, à droite et à gauche, un fil qui traverse la paroi abdominale de chaque côté, en dehors du bord de la plaie ; ces anses de fd sont nouées sur des bourdonnets iodoformés et soulèvent ainsi la coupe du pédicule entre les lèvres de la plaie abdominale; le péritoine est suturé autour de ce moignon et toute la plaie abdominale est fermée si ce n'est à son niveau, où passe une bandelette de gaze iodoformée allant jusqu'au pédicule et servant de drain.

Ce procédé a donné de nombreuses guéri sons; il peut être utile dans le cas de pédicule saignant ou menacé de septicémie, mais il laisse une fistule retardant la guérison, et surtout un point faible dans la paroi abdominale.

Sànger a proposé une modification à ce procédé : il attire de chaque côté 'un pli du péritoine pariétal de la paroi abdominale, derrière la face postérieure du pédicule, et il réunit ces deux plis par une suture au-dessus du moignou, qui se trouve ainsi isolé du reste de la cavité péritonéale.

La ligature élastique définitive entraîne presque fatalement le sphacèle du moignon; Chénieux, de Limoges (1), pratique la ligature isolée de chaque vaisseau sur la section du pédicule-. Mais la prise de la pince se fait parfois difficilement, et surtout la ligature glisse sur le tissu utérin; pour éviter ces inconvénients, Chaput (2) applique d'abord sur la cir-

(1) Chénieux, Congrès franç. ckir., 1891.

(2) Chaput, Ibid., 1893.

^Ub TUMEURS FIBREUSES DE L'UTÉRUS

conférence du moignon une couronne de pinces en cœur, munies de grifTes, il desserre le caoutchouc, puis il enlève une à une chaque pince, et il ne lie que s'il y a un jet de sang; pour lier, il donne un coup de ciseaux de chaque côté de la pince, pour isoler la partie pincée, et la ligature tient bien. Les vaisseaux saignants au centre du moignon sont isolés dans une incision quadrilatère, profonde d'un centimètre, et le prisme ainsi obtenu est pincé et lié. On désinfecte la cavité utérine et la surface du moignon à la teinture d'iode.

Le dernier temps de l'opération consiste à fixer le pédicule derrière la paroi abdominale, au moyen d'un fil qui les traverse tous deux.

Une mèche de gaze iodoformée allant jusqu'au moignon tient lieu de drain. Dans 4 cas, Ghaput a eu 4 succès.

Enfin, nous citerons encore les procédés de Meinert et de Byford, qui, pour mettre le pédicule hors de la cavité péritonéale et éviter l'infection de celle-ci, ont fait passer le moignon dans le vagin, le premier à travers le cul-de-sac de Douglas incisé, l'autre dans le cul-de-sac vaginal antérieur, en détachant la vessie ; ce dernier n'aurait eu qu'une mort sur 20 opérations.

B. - HYSTÉRECTOMIE ADDOMINO-VAGINALE.

Le nombre seul de ces procédés variés que nous venons d'étudier indique bien qu'aucun d'eux n'a réalisé une sécurité absolue; si le traitement intrapéritonéal simplifie l'opération et ses suites, différents accidents graves, trop souvent mortels, inspirent une crainte réelle de rentrer ainsi le pédicule sans garantie

TRAITEMENT

contre Thémorrhagie, la septicémie, la péritonite; d'autre part, le traitement extra-péritonéal est long, l'élimination du moignon peut être retardée et laisser une fistule ; cette suppuration est une menace continuelle d'accidents ; enfin, la fixation à l'extérieur n'est pas toujours possible avec un pédicule court; et cependant, comme nous le verrons, c'est encore la méthode la plus sûre des deux. Aussi bien a-t-on cherché à résoudre ce problème du traitement du pédicule en supprimant complètement le col et en pratiquant l'hystérectomie totale.

D'ailleurs, lorsque la tumeur a envahi ou s'est développée dans le segment inférieur, le moignon court et volumineux se présente dans de mauvaises conditions qui compromettent le résultat de l'une ou de l'autre méthodes conservatrices ; dans ce cas, il est préférable de supprimer un tel pédicule.

Nous étudierons d'abord Vhy stéréotomie abdominovaginale. Ou pratique l'hystérectomie abdominale supra-vaginale, puis on opère par le vagin pour faire l'ablation du col.-' Péan (1) aurait exécuté ce procédé dès 1868 pour une grosse tumeur fibro-kystique ; actuellement, il a simplifié sa technique : il attire la tumeur hors de l'abdomen, place un lien de caoutchouc au-dessous de la tumeur ou le plus bas possible sur le col, fixe ce lien avec une pince et résèque la tumeur.

Il dégage alors la vessie et le rectum, et place soit au-dessus, soit au-dessous du lien de caoutchouc, un fil métallique tordu avec un ligateur spécial qui le

(1) Péan, Bull. Acad. méd., 7 juin 1892.

rompt à un centimètre de longueur. Puis il réduit le moignon et ferme la paroi abdominale.

Il pratique enfin l'extirpation de ce moignon par la voie vaginale, comme pour les petites tumeurs utérines. Tel est le procédé qu'il préconise toutes les fois qu'il s'agit d'une grosse tumeur fibreuse de l'utérus.

A.Martin, qui pratiquait aussi souvent que possible l'énucléation des myomes, applique depuis 1889, dans les autres cas, l'hystérectomie totale par les voies abdominale et vaginale combinées ; il lie les ligaments larges en étages, à la manière de Freund ; puis, le col évidé, le faisceau de fils, dont le nombre peut aller jusqu'à vingt-cinq ou trente (1), est passé dans le vagin ; le péritoine pelvien est alors soigneusement fermé et la plaie abdominale suturée.

Le Bec, de Paris (2), pratique aussi l'hystérectomie laparo-vaginale ; après avoir lié les vaisseaux utéroovariens avec grand soin, il place le tube élastique sur le col et il détache la tumeur, sans fermer la paroi abdominale; puis le col est enlevé com me dans l'hystérectomie vaginale ordinaire. Le Bec conseille, avant de placer les longues pinces sur les ligaments larges, de mettre une main dans le ventre, pour guider les pinces et vérifier la prise des ligaments, sans intestin ni uretère. Ce chirurgien ne donne pas ses résultats, mais Péan a déclaré au dernier congrès de chirurgie que 50 fibromes volumineux opérés par son procédé lui ont donné seulement 2 pour 100 de mortalité, l'hystérectomie suprà-vaginale ayant encore

(1) Doyen Arc/i. pvov. de Chir., décembre 1892.

(2) Le Bec Congrès franç. chir., 1893.

TRAITEMENT

entre ses mains 10 pour 100 d'insuccès. Mais Routier (1) a eu, sur 6 opérées, 3 morts d'hémorrhagies.

Il y a de graves défauts à ce procédé : d'abord, la longueur de l'opération est augmentée par l'intervention vaginale surajoutée ; puis cette seconde intervention comporte avec elle des dangers, l'infection et surtout l'hémorrhagie, dans quelques cas les pinces ayant lâché immédiatement, ou l'écoulement s'étant fait le deuxième jour, au moment de leur ablation.

G. - BYSrÉRECTUillE ABDOMINALE TOTALE.

XussibienV fnjstérectomie abdominale totale, proposée et pratiquée par Bardenheuer (2) en 1882 avec 6 succès sur 7 opérations, se présente-t-elle de nouveau comme le but idéal de l'intervention pour les gros fibromes, et déjà plusieurs procédés, marquant cette tendance, ont donné des résultats très heureux. Nous décrirons les trois procédés suivants : celui de Polk, de New-York (3), celui de Chroback et celui de Doyen.

Procédé de Polk. — ■ La préparation de la malade est la même que pour les opérations ordinaires, avec nettoyage de la surface de l'abdomen, du périnée, du vagin et du canal cervical ; on fait l'incision sur la ligne blanche, la tumeur est sortie hors du ventre. Les vaisseaux ovariens sont liés en dehors et une pince

(1) Routier, Congrès franç. chir., 1893.

(2) Bardenheuer, Centralbl. f. Chir., 1882.

^3) Polk, de New- York, Amer. Journ. Obst., 1892, p. 726.

est appliquée près de l'ulérus, pour empêcher le flot de sang en retour; les ligaments ronds sont liés do même, puis les ligaments larges sont sectionnés entre les ligatures et les pinces jusqu'à leur base.

Si la tumeur est grosse et lourde, on place une ligature élastique aussi bas que possible et on sectionne ce qui est au-dessus.

On procède alors à la ligature des artères utérines : attirant la tumeur jusqu'à la symphyse et enfonçant un doigt le long dn col, entre les plis de la base du ligament large, on pince l'artère utérine entre deuxdoigts, on la soulève et on passe une aiguille courbe, puis on lie. On fait la même chose de l'autre côté.

On détache alors l'utérus du vagin : commençant en avant, à un pouce au-dessus du repli vésico-utérin, on incise tout autour de la masse et on rabat le péritoine jusqu'au point de jonction avec la voûte du vagin, on sectionne celle-ci en pinçant à mesure les points saignants, on libère ainsi complèlement le col. On lie ce qui saigne, puis on passe quatre sutures an catgut, l'une dans la paroi antérieure du vagin, l'autre dans la paroi postérieure, les deux autres de chaque côté, de façon à réunir le péritoine à chaque section de la paroi vaginale. Les bouts de ces sutures sont noués ensemble et introduits ainsi dans le vagin, où le nœud commun est saisi par une pince et attiré on bas, renversant et adossant ainsi le péritoine.

Puis le vagin est lavé et tamponné à la gaze iodoformée ; quelquefois, un drain de verre est introduit dans le cul-de-sac de Douglas. On ferme alors la plaie abdominale.

Polk a fait 18 ablations totales pour fibromes par

TRAITEMENT

ce procédé, avec 2 morts; avec la méthode extra-péritonéale, il avait eu 2 morts sur 11 opérations.

Procédé de R. Chroback (1). — Après une désinfection rigoureuse, pratiquée la veille de l'opération, avec injection vaginale au sublimé, frictions énergiques du col à l'aide de tampons d'ouate trempés dans de l'alcool au sublimé à 1 pour 100, introduction d'un bâtonnet d'iodoforme dans la cavité utérine et tamponnement à la gaze iodoformée, l'opération est ainsi pratiquée : incision sur la ligne blanche, la tumeur est attirée hors du ventre et les ligaments larges sont liés, puis sectionnés jusqu'au bord de l'utérus. On pratique une incision en avant et en arrière sur l'utérus, de façon à tailler deux lambeaux péritonéaux que l'on détache à l'aide des doigts avec la vessie en avant et le rectum en arrière; il ne doit pas y avoir de tension dans la suture du péritoine.

On place alors la ligature élastique, on enlève la tumeur au-dessus, et aussitôt on fait une cautérisation profonde du pédicule et de la cavité cervicale.

Pour faire disparaître la difficulté résidant dans l'ouverture de la voûte du vagin, Chroback incisait autrefois sur le doigt d'un assistant ou sur le bout d'une sonde utérine ; il se sert maintenant d'un instrument particulier, forte sonde flexible portant à son extrémité une fourche, sorte de sonde creuse qui, une fois le tamponnement vaginal retiré, est introduite dans le vagin par un assistant contre la face postérieure du col.

On saisit alors avec une pince à grilles la voûte du

(1) Cbroback, Centralbl. f. Gyna;k.,28 février 1891 et 20 mai

vagin, repoussée et déjà dépouillée de sa séreuse, et on fait l'incision au bistouri sur la fourche, très facilement et largement, pour n'avoir pas de peine à la retrouver.

On introduit par cette ouverture un doigt dans le vagin, sur lequel on coupe aux ciseaux, en faisant attention d'avoir un grand lambeau de ligament et même un peu de tissu utérin ; on pince l'artère utérine au passage et les autres gros vaisseaux, et l'on fait ainsi l'ouverture de la voûte antérieure du vagin.

On introduit alors par la large plaie vaginale une mèche de gaze stérilisée, à l'aide d'une longue pince ; puis le péritoine du bassin est suturé en commençant par un des côtés, avec des points séro-séreux sur le bord des lambeaux, recouvrant de séreuse les ligatures et refermant toutes les fentes pouvant se trouver au niveau des ligaments.^

On fait la toilette du petit bassin, on y ramène l'intestin grêle, enfin on pratique la. suture de la plaie abdominale à trois étages et on met un léger tampon de gaze iodoformée à l'entrée du vagin. Pansement compressif ordinaire.

Pour Chroback, la condition nécessaire pour l'ablation totale est de pouvoir faire une désinfection complète et suffisante du col et du vagin, sans quoi il faut appliquer son procédé de traitement rétro-péritonéal ; mais il n'admet pas la combinaison des voies abdominale et vaginale.

Sur 45 opérations abdominales pour fibromes, Chroback a applique 20 fois l'hystérectomie totale, presque toujours dans des cas difficiles et même très difficiles, dit-il; dans un seul cas, il fit prendre la

TRAITEMENT

position inclinée de Trendelenburg. La durée des opérations varia entre une heure et deux heures, une fois deux heures et demie. Ces 20 opérations ont donné 20 succès.

Fig. 30. — Hystérectomie abdominale parle pi'océdé de Doyen. Tracé de la section du péritoine à la surface de la tumeur (Doyen).

Malgré ce résultat, Chroback reconnaît que son procédé a deux défauts : la longueur et la difficulté.

Procédé de Doyen. — Se basant sur la topographie exacte des vaisseaux les plus importants, Doyen (1),

(1) Doyen, Congrès de Bruxelles, 1892, et Arch. jirov. de Chir.y déc. 1892.

a simplifié autant que possible l'hémostase à l'aide de la technique suivante :

La malade, ayant été préparée comme pour toute laparotomie, est couchée sur le dos, les jambes éten-

dues dans les gouttières de l'hystérectomic vaginale. Le col et le vagin sont lavés, immédiatement avant l'opération, à l'eau chaude et au savon, avec une brosse spéciale, puis une injection au sublimé est faite en dernier lieu.

TRAITEMENT 215

L'abdomen étanl ouvert sur la ligne médiane, la

Fig. 32, — Schéma de la vasciilarisation de la tumeur ; de chaque côté, arcades vasculaires vagino-utéro-ovariennes (Doyen).

Fig.33. — Sectiondela tumeur passant au niveau des ligatures

(Doyen).

tumeur est sortie du ventre et rabattue en avant sur

le pubis recouvert de serviettes stérilisées, le péritoine est incisé d'un seul coup et profondément depuis le fond du cul-de-sac de Douglas ainsi tendu jusque sur le sommet de la tumeur.

Pour pénétrer facilement et sûrement dans le vagin^

Fig. 34. — Décorticatiou sous-péritonéale de la tumeur achevée ; application des ligatures sur les pédicules vasculaires (Doyen).

un aide enfonce par la vulve une longue pince dans le cul-de-sac postérieur et fait saillir la voûte du vagin, qui est incisée dans toute son épaisseur jusqu'à sa jonction avec l'utérus. Aussitôt on trace avec un bistouri une incision qui décrit à la surface de la tumeur une raquette partant de la section longitudinale pos-

TRAITEMENT

térieure, remonte latéralement au-dessus des annexes et en avant très haut au-dessus de la vessie, puis décrit un trajet symétrique sur le côté opposé.

Faisant alors tenir entre les doigts de l'aide le ligament large gauche, l'opérateur le détache rapidement

Fi^. 35, Les pédicules latéraux sont passés par le vagin

(Doyen).

de l'utérus avec les doigts, les ciseaux ou le bistouri, en empiétant légèrement sur le tissu utérin. Une ligature jetée au-dessous des annexes suffit d'ordinaire pour assurer l'hémostase. Puis la séreuse est alors rapidement décollée de la même façon des faces antérieure et postérieure de la tumeur, et le deuxième ligament large est à son tour détaché et lié.

Il est alors aisé, en rasant le tissu utérin,de détacher d'un seul coup, en complétant la décortication souspéritonéale, la totalité de la tumeur, y compris le col, visible par l'incision du cul-de-sac postérieur.

Fig. 36. — Application des pinces à. demeure snr les pédicules

latéraux (Doyen).

C'est à peine s'il est nécessaire de lier isolément une ou deux artérioles au voisinage du col.

A ce moment, les fds qui assurent l'hémostase des pédicules latéraux sont passés dans le vagin, ainsi que la vaste collerette péritonéale qui entourait la tumeur. Le ventre est momentanément fermé à l'aide de trois ou quatre pinces à griffes émoussées et l'hémostase

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définitive des ligaments larges est pratv ^uée à l'aide de deux pinces à mors élastiques placées à la vulve. On lait alors la toilette du péritoine, on tamponne le vagin, en plaçant au besoin au-dessous du tampon de

Fig. 37. — Suture du pcritoiue pelvien, soit par un sujet anléro-postérieur, soit par uue ligature en ijourse (Doyen).

gaze un double drain, et l'on ferme en surjet ou en bourse le péritoine pelvien.

Une des particularités de Ce procédé est l'absence d'hémostase préventive ; les ligaments larges sont détachés avant de rien pincer, de rien lier, et, en agissant ainsi, le manuel opératoire est accéléré au point que, habituellement, en si.\ ou dix minutes la tumeur est enlevée.

Il n'est utile de la morceler que dans le cas où elle est très adhérente et où l'impossibilité de la rabattre sur le pubis rend difficile l'accès du cul-de-sac de Douglas, qui ne peut alors être ouvert que plus tard ; enfin, ce procédé est applicable à toutes les tumeurs utérines et tout particulièrement pour celles assez nombreuses dont les attaches profondes empêchent l'emploi du fil élastique pour l'hémostase temporaire.

Doyen a pratiqué le traitement extra-péritonéal dans 29 cas, avec 3 morts, soit 10.4 pour 100 ; sur les 25 premières opérations, il n'avait eu qu'un insuccès par accidents cardiaques, lorsque, par brièveté du pédicule, il perdit coup sur coup deux malades ; il tenta alors de réduire le pédicule dans le ventre : sa malade mourut. C'est depuis ces échecs successifs par les autres procédés qu'il appliqua sa technique qui vient de lui donner 13 succès opératoires successifs ; ce n'est qu'au quatorzième jour qu'une malade mourut de bronchopneumonie grippale.

A. Reverdin, de Genève, préconise aussi l'hystérectomie abdominale totale ; comme le poids, les adhérences de la tumeur, son enclavement dans le petit bassin, peuvent créer de sérieuses difficultés que l'aide chargé d'attirer la tumeur au dehors a souvent de la peine à vaincre, A. Reverdin a cherché à faciliter la traction à l'aide d'un appareil spécial, composé de moufles accrochées au plafond et se terminant par deux chaînettes qui s'attachent à une sorte de pince-forceps armée de trois fortes griffes. La tumeur est ainsi prise aussi bas que possible suivant

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un de ses grands diamètres. L'aide pratique l'élévation de la masse et bientôt les ligaments larges se détachent facilement, le col se laisse élever davantage et arrive sous la main. On dégage soigneusement la vessie en avant, puis on sectionne les attaches du vagin en pinçant à mesure ses bords. Enfin, on traite la plaie du plancher du bassin. Dans deux cas de gros fibromes, A. Reverdin (1) a eu deux succès.

4° FiBRO-MYOMES INTRA-LIGAMENTAIRES OU PELVIENS. —

Lorsque la tumeur s'est développée sous le péritoine, dans le tissu cellulaire du petit bassin, elle s'insinue le plus souvent dans l'un des ligaments larges, dont elle dédouble les feuillets immédiatement au-dessus du plancher pelvien; rarement elle siège entre la vessie et l'utérus, sous le repli vésico-utérin, plus rarement encore sous le cul-de-sac de Douglas, dédoublant alors la cloison recto-vaginale.

Ce qui caractérise cette variété de tumeurs, ce sont leurs rapports immédiats avec les autres organes du petit bassin, et surtput leur situation profonde ne permettant pas de les soulever pour les isoler et appliquer la ligature élastique provisoire pour serrer leur pédicule utérin, souvent très vasculaire.

Leur siège et leur volume étant variables, l'intervention sera nécessairement différente selon les cas.

D'abord, tous les myomes de petit volume, allant même jusqu'à remplir le petit bassin, mais n'atteignant pas le volume d'une tête de fœtus, seront attaqués par le vagin au niveau du cul-de-sac correspon- (1) A. Reverdin, Arch. prov. de C/iir., octobre 1892. Congrès franç. chir. in Sem. miicl., 1893.

TUMEURS FIBREUSKS DE l'uTÉRUS

dant, et souvent on sera entraîné à pratiquer l'hystérectomie totale pendant le morcellement que nécessitent les plus grosses masses pelviennes. Pendant ces interventions, ordinairement très laborieuses, il faudra toujours se mettre en garde contre la blessure des uretères, de la vessie ou du rectum, selon la région où l'on agit, en les mettant à l'abri sous de longs et larges écarteurs.

Fig. 38. — A. Corps fibreux intra-ligameiitaire. Coupe horizontale. — B. Suture delà poche après énucléatiou (Pozzi).

Mais si le volume et surtout le siège, devenu en grande partie abdominal, constituent une contre-indi. cation pour l'intervention par la voie vaginale, il faut aborder la tumeur par l'abdomen et s'attendre alors à une opération des plus difficiles. « Seul le chirurgien habile, dit Martin, osera s'attaquer à ces sortes de tumeurs. » Il ne faut pas espérer, en efl'et, que la castration, même quand elle est facile, soit un moyen efficace d'arrêter la marche et les symptômes de compression de ces myomes, car ils se sont séparés

TRAITEMENT

de la paroi utérine, ils se sont énuclcés et la ménopause artificielle n'a plus assez d'action sur ces néoplasmes; la castration peut même être une source de dangers par la congestion dont elle est suivie et qui entraîne une augmentation de volume de la tumeur.

Si on se résout à intervenir, il faut donc faire l'ablation.

Il est exceptionnel qu'on puisse placer une ligature élastique provisoire sur une partie plus ou moins saillante de la tumeur; d'ailleurs, cette partie n'est pas redoutable au point de vue de l'hémorrhagie, c'est la partie profonde pelvienne qu'il faut sortir de son lit par des manœuvres difficiles de décortication.

Pour cela, il laut inciser d'avant en arrière la capsule péritonéale sur la partie saillante, en sacrifiant, dès le début, les annexes de ce côté, s'il en est besoin. Les lèvres de cette incision sont soulevées par une série de pinces, et aussitôt, la tumeur étant saisie avec de fortes pinces dentées pour mieux la manier et la tirer, les ciseaux mousses glissent entre la tumeur et les tissus voisins en dehors, en avant, en arrière, et bientôt, parfois sans grande perte de sang, on ne trouve plus qu'un pédicule reliant la tumeur à l'utérus et dont il faut faire la ligature. Même, dans certains cas, la tumeur est complètementlibre; par contre, quelquefois on ne peut pas parvenir à l'isoler de l'utérus, et il faut faire l'hystérectomic totale ou sus-vaginale.

L'ablation du myome laisse une cavité plus ou moins grande et anfractueuse, avec de gros vaisseaux souvent déchirés ; cette cavité constitue une autre difficulté.

TUMEURS FIBREUSKS DE l'uTÉRUS

Si elle est de dimensions petites et ne donne que peu de sang, on peut, après avoir obtenu l'hémostase, suturer les bords de la plaie péritonéale et abandonner cette cavité, qui se fermera vite sous la pression des viscères abdominaux.

Mais, si la poche est grande et saignante, il vaut mieux suivre le conseil de A. Martin et suturer les lèvres péritonéales seulement après avoir passé un drain dans le cul-de-sac vaginal correspondant. Terrier fit le tamponnement de la cavité avec la gaze iodoformée et marsupialisa cette poche à l'angle inférieur de la plaie abdominale ; ce procédé a aussi donné un succès à Kuster, ainsi qu'à Pozzi.

Ce ne sont là que des principes généraux que l'on applique selon les circonstances, et l'initiative du chirurgien peut être mise à l'épreuve par des difficultés imprévues et fort grandes, mais heureusement fort rares.

ACCIDENTS OrÉRATOIRES IMMÉDIATS DE L'flYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE

La technique opératoire s'est tellement perfectionnée dans ces derniers temps, que l'on ne retrouve plus que rarement les phénomènes graves qui faisaient de l'hystérectomie une des opérations les plus dangereuses. Mais ce n'est que par une attention minutieuse apportée dans tous les détails que l'on arrive à échapper à ces accidents.

TRAITEMENT 225

Le collapsus peut se montrer dès le début de l'opération chez les malades épuisées, anémiées, dont le muscle cardiaque est dégénéré, au moment où l'on attire hors de l'abdomen la masse volumineuse, faisant ainsi subitement un vide énorme dans cette cavité. Il faut avoir bien soin de tenir la tête de la malade fort basse ; on la mettra ainsi dans de bonnes conditions pour éviter l'anémie cérébrale rapide cjui peut la tuer ou du moins donner une alerte fâcheuse et troublante. Il serait rationnel de faire, chez ces malades épuisées, une injection préalable de sérum artificiel, soit sous-cutanée, soit intra-veineuse.

Des phénomènes graves de sAoc^- peuvent apparaître aussi au début, au moment où l'on applique la ligature élastique fortement serrée ou quand on fait la section du pédicule et du ligament large. Le traumatisme porte alors sur un grand nombre de fibres nerveuses, et, si le sommeil anesthésique n'est pas complet et profond, l'intensité de la douleur peut amener, par réflexes, l'arrêt de la respiration et de la circulation. Il faut donc que l'anesthésie soit absolue.

Enfin, au cours de l'opération, il faut proportionner la longueur et la durée des manœuvres à la résistance vitale de la malade, et, si l'on a affaire à une femme affaiblie, au muscle cardiaque dégénéré, il faut choisir l'intervention la plus rapide et ne pas chercher toujours une cure radicale.

Autrefois, Vhémorraghie était fréquente et redoutable et la déchirure ou la blessure intempestive des ligaments larges ont laissé plus d'une malade morte entre les mains du chirurgien; actuellement, nous disposons de moyens et d'instruments qui nous mettent â l'ahri

de l'hémorrhagie, mais à la condition défaire chaque temps de l'application de la ligature ou de la pince avec un soin minutieux, sous peine de voir le pédicule échapper en gUssant et donner un flot de sang rapidement mortel : le principe est de faire des pédicules assez longs et peu épais.

La blessure des organes voisins constitue une complication grave, qui allonge la durée de l'opération et assombrit le pronostic.

C'est la vessie qui, particulièrement, est exposée à être sectionnée dans l'hystérectomie abdominale, soit qu'elle ait dédoublé la paroi abdominale en se glissant sous le péritoine pariétal, soit qu'elle ait été entraînée au-devant de la tumeur dans son développement. La vessie doit être recherchée dès le début de l'opération, et l'incision ne descendra que prudemment vers le pubis, après qu'on aura vérifié l'absence du réservoir urinaire en palpant les tissus sous-pubiens et mieux en regardant à contre-jour si l'opacité ne révèle pas sa présence ; puis, la tumeur étant mise à nu, on recherche à sa partie antérieure le repli péritonéal, la saillie du sommet de la vessie et, au besoin, un aide introduira un cathéter assez long dans l'urèthre.

Une fois sa position bien déterminée, la vessie sera isolée avec précaution.

Si, malgré toutes ces recherches, on faisait une plaie à cet organe, il faudrait en pratiquer sur-le-champ la suture à deux étages, qui donne une réunion primitive presque certaine, et on laisserait une sonde à demeure.

h'oimique et les uretères peuvent eux-mêmes être blessés pendant ces interventions ; pendant l'ouverture de la paroi abdominale, il faut veiller à ne pas

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sectionner le cordon de l'ouraque s'il est voluijaineux ; si cela arrivait, il faudrait lier ce cordon et le fixer dans l'angle inférieur de la plaie abdominale.

Pour éviter sûrement les uretères, il ne faut placer de ligatures ou de pinces à la base des ligaments larges que près du col utérin ; et, dans la décortication des fîbro-myomes pelviens, il faut suivre de près la surface de la tumeur et ne prendre que peu de tissu au bout de chaque pince sur les points saignants.

Les adhérences des myomes avec l'intestin sont relativement rares ; ce sont plutôt des dédoublements des méso que l'on observe dans le cas de tumeurs pelviennes. Si l'adhérence inflammatoire est peu étendue, on peut suivre le conseil de Schrœder et enlever avec l'intestin une mince couche de la surface de la tumeur, et une suture referme sur elle-même la partie cruentée, ou bien on la fixe au péritoine pariétal.