CHAPITRE PREMIER

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Déjiniiiun. — Sous le nom de tumeurs fibreuses, corp'i fibreux, myomes, fibromes, ou plus exactement fibromyomes de l'utérus, on désigne une variété de néoplasmes prenant naissance dans l'épaisseur du muscle utérin, se développant sous la forme d'une tumeur arrondie, distincte et constituée des mêmes éléments histologiques que cet organe, c'est-à-dire d'un grand nombre de faisceaux musculaires lisses, réunis par du tissu conjonctif vascularisé.

Le fibro-myome est par lui-même une production bénigne, purement locale, qui n'entraîne pour l'organisme d'autre danger que celui qui résulte de ses modifications locales (Virchow). Mais ces modifications

peuvent amener des accidents graves et même mortels.

Nombre. — Le plus souvent, il s'en produit plusieurs, soit simultanément, soit successivement ; et si le plus souvent, au début, un petit corps fibreux logé au centre de la paroi utérine est simple et solitaire, dans d'autres cas il se fait une véritable éruption, et l'on voit une multitude de ces tumeurs envahir le parenchyme utérin ; on peut compter huit, dix, vingt fibromes sur un seul utérus ; Cruveilhier en a compté jusqu'à quarante. Cette multiplicité des myomes est absolument spéciale à l'utérus ; mais multiplicité ne veut pas dire malignité, ce n'est nullement l'expression d'une affection générale dyscrasique.

Volume. — Les petits corps fibreux peuvent rester longtemps à l'état latent, comme enchâssés dans la paroi utérine, qui ne les laisse apparaître qu'après avoir été incisée ; mais, en passant partons les degrés intermédiaires, les fibro-myomes arrivent à constituer les tumeurs les plus volumineuses de l'économie, atteignant des poids considérables, tels que 133, liO livres (Hunter, de New-York) ; Spencer Wells a enlevé avec succès un fibrome pesant plus de 31 kilogrammes et mesurant l'",40 sur 1^,30.

Forme. — La tumeur au début se présente comme un petit corps étranger situé au milieu de la musculature utérine et entouré d'une couche de tissu cellulaire lâche qui l'isole de la paroi utérine et permet d'en pratiquer plus ou moins facilement une véritable énucléation. Les nodules sont d'abord arrondis, puis leur augmentation de volume se fait plus rapidement dans la direction où la résistance est moins grande, d'où

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des modifications dans la forme, constituant des variétés que nous étudierons plus loin, modifications plus marquées encore quand la tumeur entre en contact avec les organes voisins dont la pression se fait sentir plus ou moins énergiquement selon leur résistance.

Enfin, des noyaux secondaires peuvent se former sur une tumeur primitive, de là des masses conglomérées dont l'aspect est très variable et la configuration parfois étrange.

Surface de section. — La coupe d'un fibrome encore situé dans la paroi utérine forme une saillie plus ou moins marquée sur la tranche de cette paroi, comme si les fibres de celle-ci étaient en tension sur la tumeur.

La couleur de cette surface de section est ordinairement blanche, avec des reflets assez brillants, parfois comme du satin (Virchow) et un aspect lamelleux, avec des noyaux multiples, séparés par de minces espaces celluleux. Plus cette coupe est blanche, plus la consistance de la tumeur est ferme, fibreuse; au contraire, plus elle est rouge et mate, plus la masse est moUassc, musculeuse; ces différences sont, en eiret,en rapport avec des variations dans la structure.

Connexions avec le tissu utérin. — A son origine, le myome fait partie intégrante du muscle utérin, aux dépens des éléments duquel il se développe; peu à peu, les éléments malades s'isolent sous forme de tumeur autour de laquelle les lamelles musculaires saines s'écartent et s'étalent pour lui former une sorte de loge, bientôt une véritable capsule. Dans cette capsule, la tumeur est enveloppée d'une couche de

tissu cellulaire plus ou moins lâche, formant des travées fibrillaires qui, avec les vaisseaux sanguins, sont les seuls moyens d'union du fibrome avec le muscle utérin. Aussi, une fois la capsule incisée, peut-on facilement faire sortir la tumeur de sa loge, l'énucloer; parfois, la paroi utérine se contractant détermine ellemême l'énucléation spontanée : c'est cette action que l'on s'est souvent proposé d'utiliser en thérapeutique.

Dans la plupart des cas, le myome, situé dans l'épaisseur des parois utérines, présente au début des connexions vasculaires nombreuses et intimes avec ces parois ; mais, peu à peu, l'isolement de la tumeur se fait par atrophie des éléments communs, musculaires et conjonctifs, d« parenchyme utérin ; en même temps se produit une oblitération progressive des vaisseaux allant nourrir les éléments du néoplasme, et, lorsque celui-ci se trouve isolé du muscle utérin, il est lui-même très peu vasculaire : notion très importante au point de vue de l'intervention chirurgicale à cette période du développement.

Mais il n'en est pas toujours ainsi ; exceptionnellement, le fibrome peut conserver des connexions très intimes avec la paroi utérine ; il semble alors que l'isolement, que l'atrophie des éléments aient manqué à la limite du néoplasme soit sur une partie, soit sur toute l'étendue de sa surface, qui se continue alors sans démarcation appréciable avec le parenchyme utérin ; et, à la vérité, dans quelques cas, c'est tout le muscle utérin qui subit la transformation myomateuse.

Ces connexions intimes entraînent des différences;

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autant les fibromes encapsulés sont dépourvus de vaisseaux propres, autant les tumeurs en continuité avec la paroi utérine sont douées d'une riche vascularisation,et ces formes sont d'une mollesse particulière importante à connaître.

Dévelojypement, slruciure. — A l'époque oii l'on admettait l'organisation spontanée des caillots sanguins, on attribuait l'origine des fibromes à la transformation de caillots formés dans l'épaisseur de la paroi utérine ; mais cette patliogénie ne saurait être acceptée actuellement, car on sait que cette organisation spontanée des caillots ne répond pas à la réalité.

D'après J. Vogel(l), de nouvelles cellules naîtraient d'un exsudât, ou cytoblastème, et se développeraient peu à peu jusqu'à devenir des fibres-cellules. Mais Runge (2), puis Fôrstcr (3) ont montré qu'il n'y avait pas formation nouvelle de fibres musculaires, mais bien une segmentation de ces fibres.

Pour Virchow (4), lorsque le développement d'une tumeur est imminent, quelques-uns des faisceaux de tissu musculaire à cellules lisses perdent leur uniformité et se tuméfient dans certains endroits. Quand on isole un semblable faisceau, on aperçoit dans son trajet une tuméfaction analogue à celle d'un nerf dans un névrome. Au fur et à mesure que le nombre des fibres musculaires augmente, il se fait, en cet endroit, une tuméfaction noduleuse, qui cependant entre tou-

(1) J. Vogel, Path. anal. ; Leipzig, 1845.

(2) Ruugc, ûissert. indug., 18u7.

(3) Fûrster, Ilandb. der Path. Anat.; Leipzig, 1863.

(4) Virchow, Traité des Tumeurs, t. Jli, p. 346.

jours en connexion avec le reste du tissu et peut être poursuivie des deux côtés dans les éléments de la paroi.

La composition des tumeurs fibreuses de l'utérus est la même que celle des parois utérines ; celles-ci sont constituées par de nombreux faisceaux musculaires de fibres lisses qui s'enchevêtrent de toutes façons et qui limitent des espaces remplis par un tissu connectif interstitiel très vasculaire. Le tissu musculaire lisse constitue de même la partie essentielle de ces néoplasmes, et c'est ce qui les distingue des fibromes purs.

La proportion des deux tissus musculaire et connectif peut varier, d'où les différences d'aspect, de consistance, de couleur; mais tous ces néoplasmes sont des fibro-myomes composés d'un grand nombre de faisceaux musculaires réunis par du tissu connectif vascularisé.

Ces faisceaux musculaires sont disposés en lamelles concentriques formant au début des nodosités arrondies, que Spencer Wells compare au fibro-cartilage intervertébral; entre ces lamelles s'étalent des travées de tissu conjonctif. Quand la tumeur a pris un développement plus considérable, ces travées, ces lamelles décrivent des sinuosités, des ondulations plus ou moins irrégulières, s'enchevêtrant entre elles et dessinant comme de véritables tourbillons autour d'axes fictifs.

Plus le tissu connectif prédomine, plus la tumeur est dure ; elle devient fibro-cartilagineuse quand cet élément en représente les neuf dixièmes ; au contraire, quand le tissu musculaire arrive à constituer plus de

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la moitié de la masse, celle-ci devient alors d'autant plus molle, plus rougeâtre et plus intimement reliée à la paroi utérine.

Vaisseaux, nerfs. — Tous les fibro-myomes sont vasculaires et ils ne contiennent pas seulement des artères, comme l'a prétendu Schrœder van der Kolk, ou des veines, comme le croyait Cruveilhier ; leur appareil vasculaire est" complet, mais son développement se présente à des degrés très variables. Dans les myomes mous en connexion intime avec la paroi utérine, la vascularisation est très riche, et, quand ils atteignent de grandes dimensions, on voit courir à leur surface de grosses artères et d'énormes veines gorgées de sang; au contraire, les fibromes multinodulaires durs et blanchâtres ont de petits vaisseaux rampant sous la capsule, et la section de la tumeur sur le vivant ne donne qu'un écoulement sanguin insignifiant.

Il est rare que des rameaux artériels volumineux pénètrent dans l'épaisseur de la tumeur, où les capillaires se ramifient dans les travées conjonctives.

D'après Klebs, les espaces limités par ces travées conjonctives ne seraient que des espaces lymphatiques; ce sont ces espaces qui, se laissant distendre par une sorte de lymphe, constitueraient, comme nous le verrons, une variété de tumeurs, que Lawson Tait appelle fibromes mous œdématiés, et à laquelle il attache une grande importance clinique. Dupuytren avait signalé dans ces tumeurs de nombreux vaisseaux lymphatiques. Enfin, Poirier, à la Société anatomique, a présenté des fibro-myomes

ayant déterminé une dilatation énorme des lymphatiques sous-séreux.

L'innervation des Qbro-myomes est encore moins bien connue. Des fdets nerveux auraient été disséqués ■ par Astruc; Dupuytren concluait à l'existence de nerfs organiques de par la sensibilité des polypes enflammés ; leur existence a été de nouveau affirmée par Bidder, qui a trouvé dans un grand fibrome une fibre nerveuse à double contour, et par Hertz, qui a décrit leur mode de terminaison.

Au point de vue de leur évolution, les vaisseaux subissent les mêmes modifications que les éléments musculaires et conjonctifs. Au début du développement de la tumeur, ils se multiplient. Mais, si les connexions de cette tumeur avec la paroi utérine deviennent rares, alors les vaisseaux se raréfient à la limite du néoplasme, et disparaissent en grande partie après l'encapsulement. Dans les tumeurs qui gardent des connexions intimes et dont le tissu reste en continuité avec le tissu utérin, les vaisseaux restent volumineux et abondants.