TRANSFORMATIONS. — ALTÉRATIONS

Accroissement. — C'est par multiplication intrinsèque de ses éléments que le néoplasme, une fois formé, continue à s'accroître d'une façon ordinairement lenle et régulière au début; mais, sous des influences encore mal connues, cet accroissement devient tout à coup rapide en même temps que des accidents apparaissent. Cette multiplication se fait quelquefois sous la forme

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(le noyaux secondaires qui évoluent sur la tumeur primitive.

En dehors de l'augmentation plus ou moins régulière de leur volume, les fibro-myomes peuvent présenter, dans le cours de leur évolution, certaines modifications dans leur structure intime ; ces tumeurs, en effet, subissent des altérations qui constituent pour elles de véritables maladies, ainsi que le dit Delbet (1).

Influence de la ménopause. — Ce qui est admis encore aujourd'hui par la majorité des auteurs, c'est que, au moment de la ménopause, il y a un arrêt dans l'accroissement du volume et dans la marche des accidents dus à ces tumeurs fibreuses. « Si rien ne vient modifier sa marche, dit Spencer Wells (2) , la tumeur disparaît au moment de la ménopause ; j'ai souvent constaté la disparition de ces tumeurs, qui, bien que niée par quelques chirurgiens, me paraît être un fait parfaitement établi. Il est probable que les vaisseaux s'oblitèrent en partie lors de la ménopause. »

C'est d'ailleurs de ce principe que, en 1872, Hegar, de Fribourg, et Lawson Tait, de Birmingham, tirèrent l'idée de déterminer une ménopause anticipée, et par là une atrophie ou au moins un arrêt dans l'accroissement de la tumeur, en enlevant les annexes de l'utérus.

Mais, pour que cette doctrine de l'influence heureuse de la ménopause soit absolument vraie, il convient d'ajouter de suite que, dans un nombre notable de cas,

(1) Delbet, Art. Fjhho-iivomes du Traité de Chirurgie de Duplay ot Hccliis.

(2) Speucer Wells, Tumeurs abdominales, p. 250.

la présence de fibromes dans l'utérus entraîne un retard parfois très grand dans cet arrêt physiologique des fonctions génitales chez la femme.

De sorte que ce serait une erreur profonde que d'affirmer à une de ces malades, arrivée à fâge ordinaire de la ménopause, qu'elle n'a plus rien à craindre et que fatalement tous ces phénomènes vont subir leur arrêt normal et la tumeur demeurer désormais inactive. Péan (1) fait remarquer que, dans sa statistique, l'âge auquel les fibromes déterminent les accidents les plus fréquents est précisément celui de la ménopause, entre quarante et cinquante ans.

Lawson Tait (2) affirme qu'assez souvent ces tumeurs déterminent un retard indéfini dans l'arrêt de la menstruation et qu'il a été obhgé plus d'une fois de pratiquer l'eulèvement des annexes de l'utérus à l'âge de cinquante-six ans et plus, afin de rémédier aux hémorrhagies dues à la présence de myomes utérins.

Dans une des dernières séances de la Société anatomique, a été présenté un gros fibrome de près de 2 kilos, venant d'une malade de M. Segond. Cette femme, âgée de soixante-dix ans, n'avait remarqué le développement de sa tumeur que depuis deux ans . seulement, la ménopause avait eu lieu à cinquante-six ans ; l'amputation supra- vaginale avait été pratiquée pour les douleurs abdominales.

Sans aller jusqu'à cet âge, le recul de la ménopause atteint très souvent deux ou trois années, durant lesquelles les accidents continuent à évoluer et menacent la santé.

(1) Péan, Congrès de Ghirurpie, 1893.

(2) Lawson Tait, Traité des maladies des femmes, 1891, p. 287.

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Influence de la grossesse. — Les my ornes subissent le plus souvent pendant la grossesse un accroissement quelquefois considérable, sous l'influence de la nutrition intensive des parois utérines ; mais, après l'accouchement, il se produit un retrait et une atrophie relative, qui ont été attribués à. la dégénérescence graisseuse par quelques auteurs. Bien que ces modifications histologiques aient été étudiées par Virchow, on n'était pas encore bien fixé sur la nature des lésions. Récemment, le professeur Cornil (1) étudia ces altérations sur une pièce anatomique que Péan lui adressa; il s'agissait d'un myome utérin, modifié par une grossesse de quatre mois qui n'avait pas été soupçonnée. A la coupe, on trouve d'abord les faisceaux musculaires de la paroi de la matrice, au-dessous le myome ramolli par places et creusé de cavités ou géodes anfractueuses de 1 à 2 centimètres de diamètre, ou sous forme de fentes ; l'intérieur de ces géodes est rempli d'un détritus épais, blanchâtre, très poisseux ; dans les parties solides de la tumeur se voient de petits îlots de couleur blanchâtre avec demi-transparence.

L'examen microscopique fait constater des foyers de ramollissement, des faisceaux musculaires avec fibres hypertrophiées granulo-graisseuses, dissociées par des leucocytes et des corps granuleux, chargés des produits de leur désintégration. Il existe, soit au bord des géodes, soit disséminés au milieu des parties solides, des îlots dans lesquels les fibres musculaires sont mortifiées ; ce sont ces îlots qui paraissent ané-

(1) Cornil, Altérations anatomiques des myomes j^endant la grossesse. Acad. méd., 7 févr. 1893.

miques, cireux, demi - transparents à l'œil nu.

Sur les coupes, on voit des séries de faisceaux musculaires, dans lesquels les vaisseaux sont dilatés et remplis de sang. Par opposition avec le tissu en activité nutritive, les îlots mortifiés situés au milieu de lui se colorent très mal, tous les vaisseaux sanguins de la partie mortifiée ne contiennent pas de globules rouges, mais seulement quelques fibrilles de fibrine minces et des globules blancs pâles dont le noyau ne se colore plus; les artérioles sont contractées ; la paroi des vaisseaux, le tissu conjonctif, les faisceaux musculaires ne présentent aucun noyau colorable.

A la périphérie des îlots mortifiés dont les cellules ne sont plus vivantes, on trouve entre eux e^t le tissu musculaire, très congestionné et riche en fibres hypertrophiées, une zone dans laquelle il existe un grand nombre de globules blancs migrateurs en dégénérescence graisseuse.

Cette inflammation avec diapédèse et phagocytose trèsmanifeste existe à la limite des portions vivantes et mortifiées. Telle est, assurément, l'origine des sillons et des géodes remplis d'un liquide muqueux, riche en globules blancs et corps granuleux.

Cornil pense que le plus grand nombre des faisceaux musculaires de la tumeur subit pendant la grossesse la même hypertrophie, la môme congestion active que le reste de la paroi utérine dont elle fait partie intégrante.

Les faisceaux musculaires atteints de cette hyperômie, de cette activité nutritive touchant à l'inflammation, compriment les faisceaux interposés au point

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d'y arrêter la circulation sanguine et l'apport des éléments nutritifs. Ces faisceaux restent atrophiés et leurs cellules contractiles se mortifient.

A la suite de ce premier stade, les vaisseaux turgides des muscles hypertrophiés laissent sortir des globules blancs en assez grande quantité. A la limite de la partie saine et de la partie nécrosée, les globules migrateurs deviennent de véritables phagocytes qui se chargent des débris, des granulations protéiques et graisseuses des fibres musculaires privées de vie et de ré.-istance.

On comprend que la marche de cette altération puisse aboutir à la disparition et à la résorption d'un grand nombre de lobules de la tumeur ; et, lorsque la parturition s'est faite, lorsque tout l'utérus subit son involution physiologique, ou retour des fibres hypertrophiées à leur volume normal, il en résulte une atrophie très notable ou une disparition partielle du myome, que l'état de grossesse avait d'abord hypertrophié.

y«rfu?^a<ion. — La diminution de volume de la tumeur se faisant par des transformations et des altérations des éléments musculaires, le tissu conjonctif se condense, il se produit une rétraction interstitielle et en quelque sorte cicatricielle, le myome devient dur et prend les caractères du tissuTibreux et même du tissu cartilagineux ; alors, la tumeur est arrivée à l'état de repos, et assez souvent on rencontre de ces fibromes indurés à l'autopsie des vieilles femmes. , CalcificaLion. — Dans certains cas, relativement rares, le transformation fibreuse ne constitue pas le dernier stade dans les modifications de structure

intime que peuvent subir les myomes utérins. Quelquefois, des matières calcaires se déposent dans les travées conjonctives sous la forme de traînées irrégulières, de faisceaux qui arrivent à constituer des masses envahissant d'une façon incomplète le fibrome, presque toujours à son centre et exceptionnellement à la périphérie, formant alors une sorte de coque calcaire.

Cette calcification est constituée par différents sels de chaux, qui forment des dépôts irréguhers, n'ayant aucun des caractères propres à la structure osseuse.

Ces masses ossiformes peuvent acquérir une telle densité que la scie a de la peine à les entamer et que leur coupe rappelle celle de l'ivoire ou du marbre.

Ces tumeurs isolées et desséchées donnent de véritables pierres à surface rugueuse, d'un gris jaunâtre, percée à jour, quelquefois friable et comparable à du corail.

Robert Lee (1), après Mcckel, a établi d'une façon certaine que ces tumeurs fibro-calcaires prenaient toujours naissance dans l'épaisseur même de la paroi utérine et que les calculs utérins que les anciens avaient trouvés libres dans la cavité de la matrice ne se formaient pas dans cette cavité, mais étaient d'abord en connexion avec l'utérus et ne devenaient libres que plus tard ; il se fait à leur pourtour une usure progressive du tissu, quelquefois une suppuration disséquante, qui les rendent libres.

Ce sont, en effet, de petits myomes intra-pariétaux, dépassant rarement le volume d'un œuf ou du poing,

(1) Robert Loc; Mech chir. Transact., 1835, vol. XIX, p. 96.

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qui se calcifient ; cependant, Virchow (1) décrit une pierre mesurant 16 centimètres de largeur sur 11 centimètres de hauteur et 6 cent. 5 d'épaisseur, provenant du fond de l'utérus d'une vieille femme ; le corps utérin était atrophié, la paroi était si mince et avait des connexions si lâches avec la tumeur que l'on pouvait croire celle-ci libre dans la cavité abdominale avec des adhérences à l'utérus.

Mais, le plus souvent, c'est du côté delà cavité utérine que se fait l'évolution de ces pierres, ce qui permet de comprendre pourquoi les anciens admettaient la formation libre des calculs utérins. Hippocrate cite le cas d'une servante thessalienne de soixante ans, qui, dans sa jeunesse, avait éprouvé de vives douleurs à chaque coït; et, sans avoir jamais été enceinte, elle fut prise de très violentes douleurs qui se terminèrent par l'expulsion d'une pierre. Salins (2) rapporte qu'une vieille religieuse, après avoir souffert pendant des mois de douleurs continues dans l'utérus, avait rendu spontanément une pierre du volume d'un œuf de cane. Chez une femme de soixante-neuf ans, qui avait souffert de violentes douleurs semblables à celles de l'accouchement, Simpson (3) retira dii col utérin une petite pierre; peu de temps après, nouvelles douleurs et extraction de fragments calcaires qui, réunis, avaient le volume d'une orange.

L'évolution de la masse se fait exceptionnellement vers l'extérieur ; ainsi Loir (4) a rapporté le cas d'une

(1) Virchow, loc. cit., p. 381.

(2) Salins, cilé par Sclicn/c, Obs. med. rar., 1665, p. 649.

(3) Simpson, Obslelr. mem. vol. I, p. 135.

(4) Loin Mém. Soc. C/iir., 1851.

tumeur du volume du poing, qui, après avoir traversé la paroi antérieure de l'utérus, vint perforer la paroi abdominale, où elle formait sur la ligne blanche une masse noirâtre, entourée de* peau sphacéléc. Le D'' Bôhm (1) a observé une tumeur fibreuse, infiltrée de sels calcaires, pesant vingt-quatre livres et demie, qui avait distendu énormément les parois abdominales et pendait entre les jambes, appuyée contre la cuisse gauche.

Ramollissement. — Nous avons vu, à propos de la structure, que la prédominance du tissu musculaire détermine un état de mollesse assez grande et une coloration rougeâtre, parfois réellement charnue de la tumeur ; dans certains cas, ces caractères s'exagèrent pendant le développement du néoplasme, au point que la tumeur devient absolument molle et se déchire facilement; le tissu conjonctif interstitiel est réduit à d'infimes proportions et l'on a affaire alors à ces formes à peu près essentiellement musculaires que les anciens désignaient sous le nom de tumeur charnue ou de sarcome.

Dans ces cas, à la vérité assez rares, la mollesse peut être telle qu'elle donne la sensation d'une véritable fluctuation même lorsque l'opérateur a la tumeur à nu sous la main, et j'ai vu un chirurgien enfoncera trois reprises son gros trocart, croyant avoir à vider un kyste de l'ovaire, et ne pouvant se résigner à son erreur de diagnostic.

Mais le ramollissement des fibro-myomes reconnaît ordinairement d'autres modifications, telles que la

(1) Schrœcler, Malad. des org. gcn. de la femme, p. 2;t.'i.

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dégénérescence graisseuse, l'œdème, la dégénérescence mijxomateiise, la dégniérescence kystique.

Dégénérescence graisseuse. — On a atfribué jusqu'ici à cette transformation graisseuse des éléments musculaires la diminution des myomes après la grossesse ; mais cette explication fort simple n'était qu'une hypothèse, déjà Gusserow avait fait remarquer qu'il manquait un examen histologique sérieux pour établir la valeur de cette assertion, et, dans deux cas, Freund et A. Martin ont bien trouvé cette transformation au microscope, mais sans qu'il y ait eu une réelle régression de la tumeur. Nous avons vu plus haut la description que nous a donnée Cornil des phénomènes complexes qui résultent de l'influence de la grossesse.

Dans certains cas exceptionnels, la masse presque tout entière de la tumeur se transforme en une véritable bouillie, dans laquelle on reconnaît des grumeaux d'apparence graisseuse.

Si la dégénérescence graisseuse n'est pas capable d'amener une régression complète de la tumeur, il est certain que cette transformation indique que le néoplasme est arrivé à un arrêt dans son évolution, car la condition de l'accroissement réside dans le tissu musculaire normal.

Œdème. — Dans certains cas, la mollesse de la tumeur tient non plus à la prédominance des éléments musculaires, mais à l'infiltration liquide du tissu interstitiel, infiltration que Cruveilhier considérait toujours comme un œdème véritable; mais Virchow montra qu'il fallait distinguer deux états bien dillerents.

Le ramollissement œdémateux proprement dit est dû à une transformation du tissu connectif dont les faisceaux se changent en masses molles, lâches, se laissant écarter pour former dé petites lacunes pleines d'un liquide clair, jaunâtre, sorte de lymphe, en même temps que les fibres musculaires s'atrophient et disparaissent. Lawson Tait donne une grande importance à cette forme, il en fait une classe particulière, le myoïne mou œdématié, qu'il distingue des myomes mullinodulaires.

Dégénérescence myxomateuse. — Dans l'autre forme, les fibres musculaires persistent en très grand nombre ; mais ce qui la caractérise, c'est la présence dans le tissu interstitiel de cellules arrondies avec noyau, ayant le volume et la forme des corpuscules muqueux ; de plus, le liquide contient de la mucine ; le travail de prolifération aboutit donc à la constitution d'un myxo-myome, forme relativement très rare.

Transformation kystique. — Géodes. ■ — Tumeurs fibro-kystiques. — ■ Des cavités kystiques se forment fréquemment dans l'épaisseur des myomes utérins, et par des processus différents.

Dans le ramollissement œdémateux de la tumeur, l'infiltration séreuse peut atteindre une grande intensité dans certains points; le liquide distend les lacunes du tissu conjonctif et forme de petites cavités ordinairement fort nombreuses, sans parois propres et sans communication entre elles. Prenant une expression empruntée à la minéralogie, Cruveilhier avait donné le nom de géodes à ces petites cavités, qu'il attribuait à un état œdémateux très avancé.

Plus tard, un certain nombre de ces pseudo-kystes,

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venant à se réunir par résorption de leurs parois, forment des cavités plus grandes et parfois volumineuses.

Une autre variété de pseudo-kystes est formée par la mortification, la nécrobiose de certaines masses fibreuses, qui se transforment en une bouillie granuleuse, dégénérescence sans suppuration probablement par défaut de matériaux de nutrition.

Dans les kystes, les parois subissent des altérations progressives, et les vaisseaux qui y sont compris sont eux-mêmes exposés à lanécrobiose de leurs enveloppes ; dans ce cas, ils déversent une certaine quantité de ' sang dans la cavité ; ce sang se mélange au contenu, sans se coaguler, en formant des collections parfois considérables, dont l'évolution peut se faire vers la cavité utérine, qu'elles envahissent à son tour. Dans plusieurs faits, une véritable hématométrie s'est ainsi constituée, c'était chez des femmes âgées dont le col oblitéré ou rétréci retenait dans la cavité utérine cette collection sanguine atteignant, dans le cas de Mérédith, le poids de 5 livres ; Tillaux a caractérisé cet état du nom d'utérus kystique.

Fibro-myomes lymphangiectasiques. — Les cavités cystoïdes qui se forment dans l'état œdémateux des myomes n'ont pas de parois propres et, partant, ne sont pas tapissées d'épithélium. Mais on sait que l'on considère aujourd'hui les lacunes du tissu conjonctif comme l'une des principales origines du système vasculaire lymphatique, de sorte que, malgré leur structure incomplète, ces géodes peuvent être regardées commedesdilatalions,des terminaisons lymphatiques;

le contenu a, en elTet, les propriétés du liquide lymphatique.

Mais les vaisseaux lymphatiques eux-mêmes pourraient subir une dilatation et former des cavités kystiques. Kœberlé (1), en 1869, avait émis cette idée ; Klebs (2), puis Fehling (3) et Léopold l'établirent sur des examens microscopiques démontrant que ces cavités étaient tapissées d'un épithélium, preuve de leur origine lymphatique.

Ce qui tendrait à faire admettre que toutes ces cavités cystoïdes auraient pour point de départ le système lymphatique, c'est que Rein (4) a constaté que des cavités tapissées par un épithélium communiquaient librement avec des lacunes qui en étaient dépourvues.

Fibro-my ornes télangiectasiqués ou caverneux. — Les myomes mous et riches en tissu musculaire s'accompagnent ordinairement d'un développement assez grand de leurs vaisseaux; mais, dans certaines parties, la vascularisation est telle que la tumeur prend les caractères des tumeurs érectiles ou caverneuses ; cette transformation est ordinairement liée à l'évolution de la grossesse, et c'est surtout au niveau de l'insertion du placenta que prédomine cette structure caverneuse; Virchow a donné à cette forme le nom de imjome télangiectasique ou caverneux. Cruveilhier avait signalé ces sortes de tumeurs fibreuses sanguines; Krull faisait un fongus hématode d'une tumeur contenant des vaisseaux

(1) Kœberlé, Gaz. Iiebd., févr. 1869.

(2) Klebs, llandb. der Palh. annt., 4 Lief, p. 887.

(3) Fchllug, Arck. f. Gijn., Bd. VII, p. oJi.

(4) Rein, Arch. f. Gyn., Ud. IX, p. 411.

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du calibre d'une plume à écrire ; et Klob avait constaté des dilatations sanguines du volume d'une cerise ; mais c'est à Virchow que nous devons une description complète de ces tumeurs vasculaires.

Dans un seul cas, l'état caverneux s'étendait à tout le myome, dont le volume dépassait celui d'une tête d'adulte ; beaucoup de points ne présentaient à la coupe qu'un tissu finement poreux, semblable à celui des corps caverneux ; sur d'autres, les vaisseaux atteignaient un diamètre beaucoup plus grand, et l'on pouvait suivre le trajet sinueux, en chapelet, de ces vaisseaux dilatés, la plupart veineux, entre lesquels rampaient de minces travées conjonctives.*

Ces tumeurs caverneuses présentent un phénomène très curieux et très important à connaître au point de vue clinique et thérapeutique : elles sont soumises à des changements de volume et de consistance. Il se produit une distension considérable durant des heures, quelquefois plusieurs jours, pendant lesquels la tumeur devient dure, résistante ; puis elle reprend peu à peu, quelquefois rapidement, ses caractères ordinaires. luwisch, Virchow, ont signalé des faits curieux oîi, au moment des règles, il se produisait une augmentation tellement considérable de volume que les dimensions doublaient presque dans l'espace de quelques heures.

A quoi sont dus ces changements rapides dans le volume des fibro-myomes ? Il est probable que plusieurs éléments entrent enjeu : d'abord, le tissu musculaire est susceptible de relâchement, puis de contractions, propriétés inhérentes à ce tissu. Pendant la période de relâchement, les lacunes interstitielles

peuvent se remplir de liquide lymphatique ; cela expliquerait les formes à marche lente, gardant une certaine mollesse. Mais, lorsque l'augmentation est aiguë et que la masse devient dure et résistante, il est plus rationnel d'admettre que c'est le système vasculaire sanguin qui est le siège d'une véritable érection dans ces fibro-myomes.

La connaissance de ces phénomènes est d'une importance capitale pour bien apprécier les effets de certaines méthodes thérapeutiques et se garder d'illusions décevantes.

Infection. — Suppuration. — Gangrène. — Lorsque les myomes subissent une évolution qui les porte vers la cavité utérine, la muqueuse qui les recouvre subit une irritation amenant bientôt un étatcatarrhal, et une réceptivité extrême pour les germes vaginaux qui envahissent si facilement le col utérin. De sorte que, spontanément, le myome faisant saillie dans cette cavité infectée peut subir l'infection par ses connexions intimes avec cette muqueuse qui, à un moment, s'altère profondément. Mais cette origine spontanée des accidents infectieux est bien rare comparativement à l'action funeste d'une exploration intra-utérine septique, et autrefois toute intervention opératoire était, de ce fait, regardée comme extrêmement dangereuse.

Le cathétérisme de l'utérus présente, en effet, des dangers très grands dans le cas de certains myomes qui modifient la cavité utérine, la déforment et la rendent sinueuse, de sorte que la tige métallique trouve difficilement son chemin pour en atteindre le fond. Or, rien n'est plus facile que de

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perforer la muqueuse ramollie par l'hypersécrétion et de faire de longues fausses routes ; le doigt même peut pénétrer quelquefois facilement dans les formes molles, et il est très instructif, à ce point de vue, de faire ce cathétérisme sur des pièces fraîches ; on est surpris du peu de pression qu'il faut pour perforer les couches internes de ces utérus myomateux.

L'infection, portée jusqu'à la tumeur, trouve un milieu de culture très favorable dans cette sorte de bourse séreuse qui l'enveloppe ; ce tissu connectif lâche est rapidement envahi par la suppuration. Ainsi se produit une séparation, une dissection entre le néoplasme et la capsule de tissu utérin. La substance même du myome résiste davantage à l'infection, et, s'il n'est pas éliminé, expulsé hors de la matrice, ce myome subit une mortification lente, une fonte putride, qui peut amener la destruction totale de la tumeur ; mais c'est un mode de guérison qui fait courir les plus grands dangers à la patiente ; car ces accidents infectieux peuvent s'étendre au dehors de l'utérus et déterminer des lésions mortelles, telles que les phlegmons des ligaments larges, la péritonite aiguë, la septicémie.

Dégénérescence cancéreuse. — Les anciens donnaient aux fibromes utérins le nom de squirrhes, ce qui les rapprochait du cancer ; aussi la combinaison du fibrome avec le carcinome n'avait-elle rien de singulier pour eux. Mais Dupuytren s'attacha à bien établir les caractères qui permettent de distinguer les myomes pédiculés du cancer ; et Cruveilhier admit une incompatibilité absolue entre ces deux néoplasmes. Ces idées ne furent pas acceptées de

Virchow (1) : « Pour lui, il n'est pas douteux qu'un myome puisse subir la dégénérescence carcinomateuse et cancroïde. » Mais plus loin il ne trouve qu'un seul fait publié par Klob où un myome se serait transformé en cancer sans que, dans le reste du corps, on ait pu trouver d'autre trace de cette affection; toutefois, la description n'en est pas assez précise pour avoir une grande valeur dans la question.

Schrœder (2) jette une certaine confusion quand il dit que la dégénérescence cancéreuse débute rarement par la tumeur fibreuse elle-même, mais commence toujours par la muqueuse qui enveloppe le myome; et, plus loin, il cite les faits de Bœtticherj'de Klob, de Babès et le sien, oîi des cancers se seraient développés au centre de myomes sans affecter de rapports avec la muqueuse ; il explique ces faits par l'inclusion de quelques culs-de-sac glandulaires de la muqueuse dans le myome.

Mais, si la coexistence d'un fibro-myome et d'un cancer de l'utérus est bien certaine, quoique assez rare, il ne faut pas confondre l'envahissement ,de la tumeur fibreuse par les traînées de l'épithélioma voisin avec une dégénérescence développée primitivement dans la masse même d'un myome.

Parmi les transformations de cet ordre, il convient de rappeler d'abord que Babès dans un deuxième cas, Diesterwey dans un autre et C. Ruge avec Schrœder (3) dans plusieurs autres ont constaté, au sein de certaines tumeurs fibro-kystiques, l'existence de cavités tapis-

(1) Virchow, loc. cit., p. 314 et 403.

(2) Schrœder, loc. cil., p. 238.

(3) Ibid. p. 239.

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sées par un épithélium cylindrique; ces tumeurs peuvent être considérées comme des épithéliomes au même titre que les kystes de l'ovaire.

Mais la dégénérescence sarcomateuse est bien établie et elle est, d'ailleurs, relativement fréquente; A. Martin cite 6 cas sur 205 tumeurs fibreuses. Le tissu connectif subit un travail de prolifération par lequel se développent de petites cellules arrondies à gros noyaux; la multiplication de ces éléments aboutit à la disparition des cellules musculaires lisses de la tumeur et de ses vaisseaux, et le type sarcomateux est constitué.

Dans certains cas, il existe en même temps des kystes au milieu des parties dégénérées; c'est ce que Rokitansky a décrit sous le nom de cystosarcomes utérins, et Schrœder sous celui de myosarcomes kystiques ■ cette dégénérescence sarcomateuse entraîne l'idée de tumeur maligne, de récidive et de généralisation possible.

Dès 1856, Péan et Ordonnez ont montré que les fibromes peuvent récidiver sous forme de sarcomes; Kurz a observé un cas de généralisation dans le poumon. Enfin, dernièrement, à la Société de médecine de Berlin, Langhcrans (1), sous le titre de myome cellulaire malin, a rapporté une observation fort curieuse : une femme de soixante ans avait remarqué depuis une vingtaine d'années que son ventre était devenu plus volumineux et dur; des hômorrhagies profuses la forcèrent à entrer à l'hôpital, où l'opération fut déclarée impossible. L'autopsie montra que les poumons étaient

(1) Langheraus, Soc. méd. Berlio, in Bull, niéd., 1893, p. 260.

farcis de nombreux noyaux allant du volume d'un grain de chènevis à celui d'un œuf de pigeon; ces néoplasies étaient molles, gris-rouge, bien limitées, entourées par le tissu pulmonaire. Des noyaux semblables, fort nombreux, occupaient les parties voisines de l'utérus. Cet organe en était rempli; à son sommet se trouvait une masse du volume d'une tête de foetus. Au côté droit de l'utérus, une tumeur du même genre, du volume d'une tête d'adulte, située sous le péritoine, avait subi la dégénérescence calcaire. Un noyau avait traversé la paroi rectale et faisait saillie dans le rectum. Toutes ces tumeurs avaient la structure du fibro-myome; la tumeur du côté droit, entre autres, n'était composée que de fibres lisses; malgré ces caractères d'apparence bénigne, la dissémination du néoplasme établit bien sa nature maligne.

Tous ces faits sont autant d'arguments sur lesquels des chirurgiens, aujourd'hui assez nombreux, se basent pour battre en brèche l'opinion, jusqu'ici généralement admise, qui considère les tumeurs fibreuses de l'utérus comme des tumeurs à évolution bénignes; du moins, leur innocuité n'est-elle pas aussi grande qu'on l'a soutenu. « Il existe encore, dit Lawson Tait (1), bon nombre de praticiens arriérés qui, après avoir diagnostiqué la présence d'un de ces myomes, disent à leurs malades qu'il ne s'agit que d'une affection utérine sans importance, qui, d'ailleurs, disparaîtra d'elle-même après la ménopause. »

(1) Lawson Tait, loc. cit., p. 2Sy.

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RAPPORTS DES FIBRO-MYOMES AVEC l'UTÉRUS

Après avoir étudié le mode de développement, la structure et les transformations des fîbro-myomes, nous avons à considérer quels rapports ils affectent avec les parois et la cavité utérines, car ces rapports anatomiques différents entraînent des effets pathologiques très variés d'une importance capitale en clinique.

Mais il convient tout d'abord de distinguer les tumeurs qui prennent naissance dans le cOrps de la matrice et celles qui évoluent au niveau du col, division très importante au double point de vue clinique et thérapeutique.

1° Fibro-my ornes du corps utérin.

Ces tumeurs prennent toutes leur origine dans l'épaisseur même de la paroi utérine, tantôt au milieu, tantôt plus ou moins près de l'une des surfaces interne ou externe.

On peut dire que, dans l'immense majorité des cas, les myomes sont d'abord intra-pariétaux , inlramuraux, ou plus communément interstitiels.

Mais, soit que leur développement les pousse vers l'une ou l'autre des surfaces de l'utérus, soit que, par leur naissance, ils se trouvent sous la séreuse ou sous la muqueuse, ils font saillie sur ces surfaces, ils s'énucléent même du tissu utérin et finissent par s'isoler à l'aide d'un pédicule.

Ceux qui évoluent du côté de la surface externe ou

péritonéale prennent le nom de fibro-mijomes soits-péritonéaux ou sous-séreux .

Ceux, au contraire, qui se développent vers la surface interne, vers la cavité utérine, soulèvent la muqueuse; ils sont appelés sous-muqueux .

a. Fihro-my ornes interstitiels. — La tumeur fait corps

Fig. 1. — Corps fibreux sous-péritouéaux et iuterstiliels du fond de l'utérus (Pozzi).

avec la matrice, dont le tissu l'enveloppe complètement en lui constituant une véritable capsule; les petites masses sont tellement enchâssées dans la paroi que celle-ci semble tuméfiée dans sa totalité. Mais, à mesure que le volume s'accroît, la tumeur soulève la surface interne ou externe, ou les deux à la fois, tout on restant logée dans le parenchyme utérin qu'il faut inciser pour mettre la tumeur à. nu. C'est pourquoi ces

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myomes interstitiels possèdent une riche vascularisation, une nutrition très active et un accroissement rapide; aussi arrivent-ils à des dimensions parfois considérables.

Cependant, le myome mou œdématié de Lawson Tait, qui est toujours interstitiel et solitaire, ne contient que fort peu de vaisseaux et ne saigne jamais à l'incision, comme le myome dur ou multinodulaire.

A côté de ces formes simples, il y a des formes composées, dont la surface externe est lobulée et la section noueuse.

Fig. 2. — Fibromes ulérins imiltiples (Doyen).

Les myomes interstitiels sont le plus souvent multiples et parfois très nombreux. Kiwisch, Cruveilhier,

en ont compté jusqu'à quarante sur le même utérus, et Schultze a trouvé une matrice qui n'en portait pas moins de cinquante.

Les myomes interstitiels ont pour siège ordinaire la paroi postérieure de l'utérus, très souvent en haut près du fond, quelquefois dans toute la hauteur de cette paroi, et dans le fond lui-même, plus rarement dans la paroi antérieure.

^. Fibro-my ornes sous-séreux, sous-péritonéaux . —

vg"

Fig. 3. — Fibrome utérin sous-péritonéal sessile (Doyen).

Quand la tumeur se forme dans les couches superficielles de la paroi utérine, elle soulève peu à peu le péritoine soiis la forme d'une petite nodosité qui grossit plus ou moins rapidement.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Pendant un temps variable, la masse garde la forme sessile avec une large base; parfois, en effet, les myomes qui deviendront sous-séreux naissent d'une couche musculaire profonde, et, alors même qu'ils forment une saillie sous le péritoine, ils sont encore

Fig. 4. — Fibrome sous-péritonéal du fond de l'utérus (Doyen).

recouverts d'une couche plus ou moins épaisse de tissu utérin, leur capsule est encore complète.

Mais un certain nombre de ces myomes continuent à s'isoler davantage de la paroi utérine en refoulant la séreuse au-dessus d'eux, et, leur base se rétrécissant, le point d'attache forme un pédicule; cette disposition leur a fait donner, par Virchow, le nom de polypes externes ou péritonéaux, dénomination qui n'a pas été acceptée, le terme générique de polype étant réservé

aux tumeurs pédicuiées recouvertes de muqueuse.

Au début de sa formation, le pédicule est constitué à sa surface d'une tunique séreuse, au-dessous d'un prolongement de la paroi musculaire utérine comprenant des vaisseaux plus ou moins développés; le tissu musculaire s'atrophiant par amincissement et élon-

Fig. 5. — Fibrome sous-péritonéal pédiculé (Doyen;.

galion du pédicule, les vaisseaux s'atrophient euxmêmes progressivement. Dans certains cas, tous ces éléments peuvent disparaître, et le pédicule n'est plus constitué que par du tissu conjonctif et la séreuse. Le plus souvent alors, la nutrition du néoplasme est assurée d'une autre façon : le myomc contracte des adhérences avec les organes voisins, ordinairement

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

avec l'épiploon ou l'intestin grêle, et par ces adhérences s'établissent des anastomoses entre les vaisseaux des deux organes anormalement réunis.

Mais le pédicule ainsi amoindri, puis soumis à des tractions, arrive parfois à se rompre, et le myome, perdant ses connexions primitives avec l'utérus, est désormais relié par ses adhérences aux organes voisins- Quant aux fibromes qui auraient été trouvés absolument libres dans la cavité péritonéale, leur origine, leur existence même ne sont pas établies par des faits suffisamment bien observés.

Ces myomes sous-péritonéaux ont ordinairement une consistance dure, fibroïde, et ils sont assez souvent le siège de la calcification dont nous avons déjà parlé.

Par leurs mouvements, par leurs tiraillements, ces tumeurs pédiculées déterminent une irritation parfois assez vive du péritoine, d'oîi les adhérences et un épanchement notable dans la cavité abdominale. Cette mobilité de la tumeur peut permettre sa rotation et une torsion du pédicule analogue à la torsion que l'on observe dans les kystes de l'ovaire avec des accidents de congestion, d'inflammation et parfois de sphacèlede la tumeur, selon l'intensité des troubles circulatoires ; mais il faut bien dire que ce sont là des accidents très rares.

Une des conséquences les plus curieuses de l'évolution de ces fibromes sous-péritonéaux, observée par Rokitansky, par II. -G. Tîmes et par Virchow, est la séparation spontanée du corps et du col de l'utérus. La tumeur grossissant s'élève au-dessus du détroit supérieur, sur lequel elle s'appuie par son équateur;

peu à peu, le pédicule est distendu ; mais, s'il est épais et résistant, au lieu de s'effiler et s'allonger, il entraîne le corps de l'utérus à la suite de la tumeur, et c'est le col qui se laisse étirer, en tendant le vagin, lequel prend la forme d'un entonnoir; enfin, l'isthme se réduit à l'état de cavité étroite et allongée à parois très minces. Dans le cas de Virchow, le col se terminait en cul-de-sac, un cordon mince remplaçait la région de l'orifice interne, et l'utérus, mesurant 75 millimètres, présentait une hydrométrie. Toutes ces modifications ne se font pas sans entraîner des troubles graves, parfois mortels.

y. Fibro-my ornes sous-muqueux . — De même que les

utérine et sous 1g péritoine (Doyen).

fibro-myomes sous-péritonéaux, ceux qui évoluent du

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

côté de la cavité utérine peuvent prendre naissance plus ou moins profondément dans l'épaisseur de la paroi utérine dont ils tirent leur origine ; le plus souvent, ils sont séparés de la tunique muqueuse par une

couche plus ou moins épaisse de tissu utérin ; à mesure que la petite tumeur grossit, elle fait saillie à la face interne de la matrice et soulève la muqueuse. Quel que soit le volume qu'elle acquiert, cette masse peut garder de larges connexions avec la paroi utérine et rester à l'état de myome sous-muqueux; mais.

TUMEURS FIBREUSES DÉ L'uf ÉRUS

si la base d'implantation se rétrécit, si le néoplasme est peu à peu énucléé par les contractions du muscle utérin, lepolijpe fibreux, ou plutôt myomafewa:, se constitue avec son pédicule plus ou moins épais et résistant, formé d'une masse centrale charnue, vasculairc, enveloppée d'un prolongement de la tunique mu-

Fig. 8. — Corps fibreux sous-muqi;eux pédicUlé (Pozzi).

queuse; le plus souvent, le pédicule est relativement court et la tumeur presque accolée à la paroi utérine. Le point d'implantation se fait ordinairement sur le corps et le fond de l'utérus.

Le myome lui-même garde au début une forme arrondie, puis il s'allonge et devient piriforme. Il peut remplir la cavité utérine, la distendre et y

ANATUMIE PATHOLOGIQUE

demeurer; mais, dans la plupart des cas, sa présence détermine des contractions de la matrice qui poussent la tumeur à travers l'orifice interne, puis le canal cervical, enfin l'orifice externe jusque dans le vagin. Quelquefois, le sommet seul de la tumeur s'engage dans l'orifice et, pendant un certain temps, il subit des retraits alternatifs qui donnent lieu à des apparitions intermittenles, et les explorations successives peuvent fournir des résultats différents selon l'époque. Enfin, le sommet, se laissant mouler dans la filière du canal cervical, peut s'avancer jusqu'à l'orifice et même s'étaler sous la forme d'un champignon au fond du vagin, tandis que la masse principale reste dans la cavité utérine, l'ensemble rappelant la forme d'un sablier.

Un polype coexiste assez souvent avec des myomes interstitiels etsous-péritonéaux; mais il est exceptionnel de trouver ensemble plusieurs polypes, aussi peut-on espérer la disparition des accidents après leur ablation; cependant, après cette opération, le chirurgien et la. malade ont pu être désagréablement surpris par le retour des mêmes symptômes, et cela à quelques semaines de distance. J'ai observé un fait de ce genre chez une malade de M. Heurtaux, qui dut enlever un second polype plus volumineux que le premier et ayant certainement évolué en six ou huit semaines, car l'exploration de la cavité utérine après la première opération n'avait révélé la présence d'aucune autre tumeur.

Lespolypes ont une consistance ordinairement fort grande, surtout au début de leur développement ; leur tissu est blanchâtre, fibroïde, formé de trabécules assez serrées au centre et constituant une sorte de feu-

trage; à la périphérie, on trouve plutôt des lamelles stratifiées, disposées parallèlement au grand axe de la masse.

Ce sont presque toujours des tumeurs simples dont l'accroissement se fait par apposition de couches nouvelles à la périphérie et par prolifération des éléments primitifs du centre; la présence de noyaux multiples donnant une structure lobulée est absolument exceptionnelle.

La vascularisation est très riche ; aussi les altérations de texture sont-elles rares, et Virchow déclare qu'il n'a jamais vu de calcification dans un vrai polype; plusieurs auteurs ont décrit, sous le nom de détachement spontané des polypes l'expulsion de myomes qui n'avaient pas les caractères bien nets de polypes et qui étaient plus probablement des myomes interstitiels ayant subi l'infection de la capsule dont nous avons déjà parlé ; la mortification de leurs connexions, suivie de l'ouverture de leur coque du côté de la cavité utérine, avait permis leur élimination.

Les autres altérations des polypes qu'on peut observer sont plutôt d'origine mécanique ; sous l'influence de la pression qu'exerce la paroi utérine sur cette masse, se produit l'hyperémie de la partie qui se présente à l'orifice du col. Cette extrémité a une coloration foncée par infiltration sanguine ; la vitaUté amoindrie amène une fonte purulente de la muqueuse à ce niveau, de là des pertes de substance envahissant parfois les parties profondes, lorsque l'anneau cervical produit un véritable étranglement de celte partie herniée de la tumeur. Et, dans certains cas, celle-ci tout entière se nécrose par constriction de son pédi-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

cule : c'est encore un mode de guérison avec tous les dangers de la septicémie.

Un polype peut être envahi par un cancer évoluant sur un point adjacent de la cavité utérine, mais la dégénérescence cancéreuse apparaissant primitivement sur un polype n'a jamais été observée.

On peut rapprocher de ces différentes altérations des polypes les adhérences qu'ils peuvent contracter soit avec la surface interne de l'utérus, soit avec la muqueuse du vagin. Par pression, par frottement, par irritation réciproque, les surfaces'en contact s'ulcèrent, les plaies ainsi formées se réunissent par bourgeonnement, de là une sorte de nouveau pédicule; c'est cette disposition qui peut permettre d'expliquer les faits de double pédicule, tels que celui de Cullingworth (1).

2° Fibro-my ornes du col.

Le corps de l'utérus, de structure plus musculeuse, est le siège le plus ordinaire des myomes ; au contraire, le col, dans la constitution duquel entre plus de tissu conjonctif, donne très rarement naissance à ces tumeurs, car il ne faut pas confondre ces néoplasmes avec les excroissances glandulaires de la muqueuse atteinte de catarrhe chronique.

Sur 307 cas de tumeurs fibreuses de la matrice, Schrœder n'a rencontré que 27 myomes du col, soit 8 pour 100,

Avec Pozzi, il convient de distinguer, au point de vue de leur évolution, deux régions dans la hauteur du col,

(1) CuUing-worlh, Obslelr. Journ., 1816.

selon que la tumeur prend naissance dans la portion libre, vaginale, du museau de tanche, ou bien dans la portion sus-vaginale.

a. Mxjomes du museau de tanche. — Quel que soit leur point d'origine dans l'une ou l'autre lèvre, les

Fig. 9. Corps fibreux interstitiel de la lèvre postérieure du col (Pozzi).

myomes, d'abord interstitiels, arrivent vite sous la muqueuse utérine ou sous la muqueuse externe du col, et leur forme tend à devenir rapidement polypeuse. Dans certains cas, le néoplasme a pris naissance beaucoup plus haut, dans le corps utérin même, et il a évolué de façon à dédoubler la lèvre du col, il vient faire saillie dans l'un des culs-de-sac vaginaux ;

ANATOMIE PATUOLOGIOUE H

l'autre lèvre entoure, sous la forme d'un repli semilunaire, la lèvre dégénérée. J'en ai observé un du volume d'une tête de fœtus, remplissant complètement le vagin et rendant très difficile l'exploration du col et, par conséquent, le diagnostic, d'autant plus qu'au-dessus de lui se trouvait amoncelé environ un demi-litre de liquide muco-purulent. Après l'ablation par morcellement, il resta deux lambeaux de tissu utérin, représentant la lèvre antérieure dédoublée, laquelle se reconstitua assez régulièrement.

Ces myomes du museau de tanche ont des connexions peu intimes avec le tissu utérin, et, une fois les couches superficielles incisées, l'énucléation se fait facilement.

Il faut bien distinguer cet allongement néoplasique de la lèvre utérine de son hypertrophie simple.

Dans un cas de Barnes, on trouva la tumeur sortie hors du vagin, et l'on admit d'abord une inversiou utérine; Chiari a observé un polype du volume du poing, tenant solidement à l'utérus par un pédicule dô la grosseur du doigt, constitué par la lèvre antérieure fortement allongée.

p. Myomes de la portion sus-vaginale. — Lorsque le myome-se développe au-dessus du niveau des culs-desac vaginaux, il peut venir faire saillie dans le canal cervical, où il devient plus ou moins rapidement un polype ordinaire; mais, si son évolution le porte en dehors, le siège le plus fréquent est en arrière, il abaisse la paroi vaginale et, repoussant en haut le repli séreux du cul-de-sac de Douglas, il vient se mettre en rapport direct avec la paroi antérieure du rectum. Si son siège primitif est en avant du col, il soulève et re-

pousse la vessie contre le pubis, où il comprime le canal de l'urèthre. Ordinairement, à un moment donné, ces deux variétés deviennent vaginales et se développent en bas.

Fig. 10, — Double fibrome utérin (Doyen).

Au contraire, les myomes qui naissent latéralement, près l'un ou l'autre des ligaments larges, se développent dans l'épaisseur même du plancher pelvien, qu'ils dédoublent et où ils trouvent une vascularisation abondante, une nutrition intense et des organes importants, qu'ils vont bientôt comprimer sur la paroi osseuse du petit bassin.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Fig. 11. — Fibrome développé dans la paroi utérine latérale droite et faisant saillie dans le ligament large (Doyen).

Fig. 12. — Fibrome développé dans le ligament large gaucho

(Doyen).

Peu à peu, ils s'énucléent de la paroi utérine, et dans quelques cas ils se trouvent indépendants, de l utérus à côté de lui dans le ligament large. Ces myomes intra-ligamenteux de Virchow, ou pelviens de Pozzi, constituent une variété importante à connaître au point de vue de leur siège, de leur évolution et de l'intervention qui leur est particulière.

MODIFICATIONS DE l'uTÉRUS

Quand ces tumeurs prennent un développement assez considérable, elles impriment à l'utérus des changements de position, de forme et de rapports, et ces changements peuvent atteindre des proportions difficiles à imaginer.

Selon 'le point de la paroi utérine où le néoplasme a pris naissance, on voit, par exemple si c'est dans la paroi postérieure, la matrice repoussée en totalité vers le pubis, contre lequel elle comprime la vessie, et c'est derrière la symphyse que le doigt explorateur trouve le col. Au contraire, c'est en arrière et en haut, dans la concavité du sacrum, que se rejette le museau de tanche quand le myome se développe dans la paroi antérieure.

L'utérus peut subir différentes déformations; les plus fréquentes sont les flexions ; dÀn'si, un myome du fond, l'entraînant par son poids dans le cul-de-sac de Douglas, détermine une coudure au niveau de l'isthme et s'enclave dans la concavité du sacrum.

Mais ces modifications assez simples de la forme ne sont que le premier terme d'une série de déforma-

ANÀTOMIE PATHOLOGIQUE

tions plus complexes, à mesure que le néoplasme prend un développement plus considérable.

En effet, la masse s'élève peu à peu vers la cavité abdominale et abandonne bientôt le petit bassin, trop étroit pour la contenir désormais; les grands myomes interstitiels repoussent le reste du corps de l'utérus sur un de leurs côtés, comme un segment insignifiant; en même temps, le vagin est étiré, le col lui-même est allongé. Dans certains cas, les modifications sont tellement profondes que l'on hésite à reconnaître les différentes faces de l'organe ; les trompes, les ligaments ronds, les ovaires sont déformés et même altérés. Les ligaments ronds sont étalés, hypertrophiés, allongés; cependant, ce sont eux qui conduisent le plus sûrement dans cette exploration. C'est, en effet, quelquefois tout au bas de la masse que l'on retrouve les trompes, ou bien l'une est en haut, l'autre en bas, ou encore les deux sont accolées du même côté ; elles peuvent être oblitérées et distendues par du liquide, car la salpingite est une complication relativement fréquente des fibromes utérins ; enfin, elles peuvent être complètement cachées avec les ovaires entre les lobes d'une tumeur composée. Il faut donc se souvenir de ces faits où la castration ovarienne devient impraticable.

A ces déformations extérieures apparentes correspondent des modifications du muscle utérin et de sa cavité. Très rarement, on a constaté une véritable atrophie de la matrice portant un ou plusieurs fibromes soùs-péritonéaux ; mais c'est, au contraire^ une hypertrophie parfois considérable que l'on trouve dans le cas de myomes interstitiels multiples ; les

parois utérines prennent les mêmes caractères que dans la grossesse, avec un développement proportionnel de leur vascularisation.

Cette augmentation générale du volume de la matrice a été justement caractérisée du nom de grossesse fibreuse par Guyon, dans sa thèse d'agrégation.

La cavité utérine subit de profondes modifications, non seulement dans sa forme, dans ses dimensions, qui peuvent atteindre 15, 20 et 25 centimètres de profondeur, mais aussi dans la structure de sa muqueuse; nous avons parlé des difficultés et des dangers du cathétérisme de ces utérus myomateux, ces dangers tiennent surtout à l'état subinflammatoire et infectieux de la muqueuse; l'endométrite est, en effet, la compagne ordinaire des fibromes interstitiels et surtout sous-muqueux, et encore davantage des polypes.

Cette vaste surface sécrétante donne lieu à des écoulements muqueux, abondants et septiques, qui macèrent les tissus sur lesquels ils passent, en les ramollissant; aussi bien tout instrument rigide, introduit même sans grande violence, produit-il facilement des éraillures, des plaies de cette muqueuse, d'où une lymphangite envahissant plus profondément la masse pathologique, l'utérus lui-même avec ses annexes. Cette infection propagée peut même se produire spontanément; il y a quelques mois, une femme de quarante-sept ans, portant un gros myome interstitiel du poids- de 3 kilos, donnant un écoulement très abondant, fut prise de phlegmatia albn dolens du membre inférieur gauche, spontanément, sans exploration, sans cause appréciable, et il l'allut attendre plus de deux mois pour pratiquer l'hystérectomie

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

abdominale en dehors de tout accident infectieux.

P. Segond et son élève Potherat proposent, par un curettage de la muqueuse utérine, de désinfecter et de rendre aseptique toute cette cavité avant l'intervention radicale.

Mais, si cette précaution peut être efficace dans le cas de cavités encore peu développées, assez régulières, est-ce bien utile dans ces interventions alors fort simples? D'autre part, quand on a eu sous les yeux ces utérus monstrueux, dont la cavité énorme, où se perdrait le manche de la curette, présente les diverticules, les irrégularités les plus difficiles à imaginer et surtout à découvrir et à pénétrer, on se demande quel est le véritable résultat d'un tel prélude qui allonge la durée d'une opération déjà fort laborieuse où s'impose l'économie du sang et du temps.

Nous avons vu l'évolution, le mécanisme de l'expulsion spontanée d'un polype passant à travers le col et accouché dans le vagin ; dans la plupart des cas, le pédicule s'allonge et la paroi utérine garde sa forme générale ; mais il arrive que le pédicule ne s'allonge pas et entraîne à la suite du polype expulsé le point de la paroi sur lequel il s'implante ; c'est alors ordinairement sur le fond de l'utérus ou près de lui que se fait l'implantation. Dans ce mouvement, le fond s'abaisse, fait saillie dans la cavité et subit une véritable invagination qui lui permet de passer à travers le col; ainsi est constituée Vinversion compliquée du polype, différente de l'inversion simple, et cette combinaison est plus exposée à être méconnue, car l'attention peutêtre tout entière portée sur le polype; l'exploration de la cavité est donc ici d'une importance capitale.