Troubles fonctionnels

Le développement des fibro-myomes de l'utérus se fait d'une façon très insidieuse, le plus souvent absolument latente, et nombre de femmes portent une tumeur d'un volume déjà notable sans avoir éprouvé le moindre trouble fonctionnel ; souvent ce n'est qu'à l'occasion d'une autre affection qu'un examen pratiqué méthodiquement révèle l'existence du néoplasme utérin, et il est bien certain que nombre de ces tumeurs restent ignorées jusqu'à la mort.

L'apparition et l'intensité de certains symptômes sont en rapport avec le siège du myome ; en effet, les myoraes sous-péritonéaux évoluent lentement et ne provoquent que de faibles réactions du côté du parenchyme utérin, encore moindres du côté de la muqueuse utérine; leur volume peut donc devenir assez grand, les organes voisins s'adaptant et s'accommodant à cet empiétement lent et silencieux.

Au contraire, le myume qui se trouve directement en rapport avec la muqueuse utérine, qu'il soulève pour faire saillie dans la cavité de la matrice, ne tarde pas à se révéler par des accidents parfois graves et menaçants, alors que l'exploration n'en découvre que difficilement la présence, tant la tumeur est encore d'un petit volume.

Ce sont, en effet, des troubles des fonctions utérines que déterminent tout d'abord les fibro-myomes ; au premier rang, il convient de mettre les pertes de sang, puis les écoulements muqueux de nature variable, enfin les douleurs utérines. Chacun de ces symptômes, pris séparément, n'a rien de spécial, rien de particulier aux fibro-myomes; mais l'ensemble de leurs caractères réunis peut souvent permettre de soupçonner la présence du néoplasme, que l'exploration seule révélera d'une façon certaine.

Métrorrhagies . — Ménorrhagies . — Au début, la perte de sang a lieu ordinairement au moment des règles; l'écoulement cataménial augmente de quantité, soit progressivement en quelques mois, soit tout à coup à une époque ; dans certains cas, ce n'est pas l'abondance de l'écoulement qui est modifiée, mais sa durée ; alors, les règles qui cessaient au bout de cinq à six jours se prolongent huit, dix, douze jours; enfin, quelquefois les mmorrhagies sontàlafois abondantes et prolongées, et laissent les femmes dans une profonde anémie, qu'elles n'ont pas le temps de réparer dans la période intercalaire devenue très courte, de quelques jours à peine.

Chez d'autres malades, les pertes menstruelles ne sont pas très abondantes, ni d'une très grande durée,

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mais le sang revient en dehors des règles, à la suite de marches, de fatigues, d'efforts, quelquefois sans cause appréciable, et ces métrorrhagies ont une abondance très variable, parfois très grande, sans cependant mettre la vie en danger. C'est à peine si l'on cite quelques cas exceptionnels où la rupture de gros troncs veineux a déterminé une hémorrhagie mortelle.

Qu'elles surviennent sous forme de ménorrhagies ou de métrorrhagies, ces pertes ont assez souvent un caractère particulier : avec le sang liquide qui s'écoule d'une façon à peu près continue sortent, de temps en temps, de gros caillots noirâtres, qui sont accouchés avec plus ou moins de douleurs.

La quantité de sang perdue n'est nullement en rapport avec le volume de la tumeur et le développement de sa vascularisation, mais bien plutôt avec son siège plus ou moins rapproché de la muqueuse utérine; l'hémorrhagie n'est que l'expression des troubles apportés dans la fonction normale de cette membrane. L'irritation produite par ce corps étranger, aussi bien sur le muscle utérin que sur la muqueuse, détermine une série de réflexes, et parmi eux des troubles vasculaires se manifestant soit par une hyperplasie dans le parenchyme utérin, soit par un écoulement cataménial plus abondant et parfois répété. C'est la muqueuse elle-même et sans altération qui fournit cet écoulement sanguin; l'élément endométrite n'est, en effet, que secondaire et tardif dans la production ou plutôt l'exagération de ce .symptôme, car l'hémorrhagie se manifeste pour un petit myome interstitiel peu riche en vaisseaux, alors que l'inflammation n'a pas

encore envahi la muqueuse. Ce nouvel élément intervient plus tard par le développement de végétations et d'une vascularisation très abondantes contribuant à augmenter les pertes de sang, comme dans le cas d'endométrite fongueuse hémorrhagique.

Leucorrhée. — Hydrorrhêe. — En dehors des flux sanguins irréguliers, la présence de certains myomes détermine une exagération de la sécrétion normale de la muqueuse utérine.

Le liquide muqueux produit par l'appareil glandulaire de la membrane interne de la matrice peut augmenter d'abondance et subir des modifications dans ses caractères. C'est encore dans le cas de myome évoluant plus ou moins près de la muqueuse que l'on observe une leucorrhée abondante et précoce; cette sécrétion contient un assez grand nombre de globules purulents quand, à l'irritation mécanique et réflexe, vient se joindre l'élément inflammatoire de l'endométrite, surtout dans le cas de polype.

Dans ces cas, ce ne sont que des pertes blanches sans caractères bien particuhers; mais il existe certains faits qui méritent une mention spéciale, autant par l'importance du symptôme et la gêne qu'il apporte que par les erreurs de diagnostic auxquelles il a donné lieu. Sous le nom de myomes hydrorrhéiques de l'utérus, Trélat, en 1880, désigna des iîbro-myomes fluctuants et donnant lieu à l'écoulement intermittent d'un liquide séreux, ordinairement abondant.

En 1877, Worms avait communiqué à la Société clinique de Paris six cas de ce genre qu'il avait observés; l'un d'eux pris pour un kyste de l'ovaire fut un

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désastre opératoire arrivé à l'époque où l'on commençait à pratiquer en France l'ovariotomie; la ponction, puis l'incision de la tumeur amenèrent la mort de la malade. Dans un autre cas, Nélaton et Velpeau crurent à un kyste tubo-ovarien communiquant avec la cavité utérine. Trélat (1) lui-même s'arrêta au diagnostic de kyste en communication avec la cavité utérine, tandis qu'il s'agissait d'une tumeur fibreuse de 15 centimètres de diamètre, développée dans l'épaisseur de la paroi droite de l'utérus, dont la cavité était considérablement agrandie et déformée.

Dans les cas de ce genre, la cavité utérine est, en effet, toujours agrandie, et c'est la muqueuse ainsi développée qui sécrète le liquide. Celui-ci s'accumule dans la cavité utérine, l'utérus distendu se contractant pousse à travers le col son contenu et détermine ce qu'une malade appelait « ses cataractes » (2). Le liquide s'écoule parfois sous forme de jet, surprenant les malades, qui peuvent croire d'abord avoir uriné involontairement.

Je viens d'observer deux cas semblables où l'écoulement était tellement abondant que les malades étaient obligées de se garnir continuellement de serviettes qui étaient rapidement imprégnées; dans ces deux cas, la mollesse de la tumeur était extrême, à ce point que le diagnostic de kyste de l'ovaire fut porté par un de nos maîtres en gynécologie; l'hystérectomie abdominale nous montra qu'il s'agissait d'un gros fibrome interstitiel contenant de nombreuses vacuoles remplies de

(1) Trélat, Cliniq. ckir., t. II, p. 70b.

(2) Berthault, Fibro-myomes fluctuants et hydrorrhéiqucs, m Médec. moderne, 7 mai 1891.

liquide jaunâtre et présentant tous les caractères du myome mou œdématié de Lawson Tait.

Douleurs utérines. — L'état de congestion et d'hyperplasie qui envahit toute la matrice sous l'influence du développement d'un fibro-myome détermine parfois dès le début une sensation douloureuse, sourde, gravative dans le petit bassin, sensation de pesanteur, de plénitude, qui s'éprouve surtout dans la marche ou par les secousses de la voiture ; mais la douleur prend un caractère différent^ au moment des règles et, pendant un temps plus ou moins long, les femmes ne se plaignent que d'une menstruation douloureuse qu'elles n'avaient pas ressentie jusque-là.

L'écoulement menstruel peut même être précédé d'une période de plusieurs jours oîi les troubles vasculaires s'annoncent par des poussées douloureuses s'étendant du petit bassin à la région lombaire. Tantôt, cet écoulement fait disparaître la douleur; tantôt, au contraire, pendant un ou plusieurs jours se produit ime exacerbation de ce symptôme, qui est dû le plus souvent à l'état d'éréthisme, de congestion et de contraction réflexe du muscle utérin sous l'influence du noyau myomateux. *

Parfois, les douleurs prennent le caractère de coliques utérines rappelant « les tranchées » que détermine l'accouchement normal, avec les mêmes degrés d'intensité. D'abord, ces coliques se montrent au moment des règles et s'accompagnent de ménorrhagies abondantes; elles sont ordinairement dues à l'évolution, à la migration d'un myome sous-muqueux tendant à se pédiculiser.

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Lorsque le polype est constitué, les douleurs deviennent réellement « expultrices », avec le caractère de distension et de déchirement qui est des plus pénibles avec les douleurs de reins. Ces contractions utérines poussent le polype vers l'orifice interne et dilatent peu à peu le col; mais une grande partie de ce travail est perdue par la résistance du pédicule, qui ne s'allonge que lentement. Pendant l'effort utérin, on peut apercevoir le sommet du polype bombant entre les lèvres du col, qu'il entr'ouvre, puis survient une période de repos, et le polype rentre dans la cavité utérine ; de là ces apparitions intermittentes qui expliquent les diagnostics différents portés à quelques jours d'intervalle.

Enfin, après plusieurs périodes de travail, la tumeur franchit le col utérin et est accouchée dans le vagin ; le plus souvent, le pédicule s'est laissé allonger et étirer, le point d'implantation sur la papi-oi utérine restant en place ; mais, quelquefois, le pédicule reste court, c'est cette paroi même qui a suivi le mouvement d'expulsion et, en se retournant, en s'invaginant, elle est venue, elle aussi, franchir le col et constituer une variété d'inversion utérine qu'il faut savoir rechercher.

Une fois expulsée et accouchée dans le vagin, la tumeur subit des modifications parfois considérables, mais les douleurs utérines perdent leur intensité et leurs paroxysmes.