II. — Symptômes de voisinage
Il est rare que les fibro-myomes déterminent par euxmêmes une irritation assez violente du péritoine et des organes voisins ; quand cette réaction péritonéale se manifeste par des douleurs, par des réflexes éloignés, il est ordinaire de trouver une complication inflammatoire, soit du côté de la matrice elle-même, soit du côté des trompes et des ovaires.
Irritation péritonéale. — Adhérences. — Cependant, l'évolution des myomes sous-séreux,et surtout de ceux qui se pédiculisent,peut entraîner des troubles assez graves. La masse subit, en efî'et, des déplacements parfois rapides et -répétés qui changent toute la statique des organes du petit bassin. Les malades se plaignent de tiraillements, de secousses douloureuses dans la région sacrée ; ces frottements, ces chocs des organes pelviens et abdominaux amènent une hypersécrétion de la séreuse péritonéale, d'où un épanchement parfois assez notable ; mais plus souvent cette irritation détermine de véritables poussées de péritunite partielle, suivies fatalement d'adhérences du myome avec les organes voisins, et se manifestant par la réaction douloureuse particulière au péritoine, avec exacerbations au moment des règles. Ces douleurs, dues à l'irritation péritonéale, sont importantes à reconnaître au point de vue du pronostic de l'intervention opératoire, qui se trouve assombri par les difficultés dues à la présence des adhérenceSi
SYMPTOMES
Phénomènes de compression.- — -Les fibro-myomes qui subissent un développement assez considérable remplissent peu à peu le petit bassin, et ordinairement ils remontent vers le détroit supérieur, qu'ils dépassent bientôt pour continuer à évoluer dans la grande cavité abdominale, de sorte que leur plus grand diamètre horizontal, dépassant les dimensions du détroit du supérieur, vient reposer sur celui-ci sans pouvoir pénétrer de nouveau dans le petit bassin.
Mais dans certains cas de fibromes développés assez bas sur la paroi postérieure de l'utérus, ou de fibromes sous-séreux entraînés par leur poids dans le cul-de-sac de Douglas, la tumeur se développe sur place, se moule sur les parois de l'excavation pelvienne et, lorsqu'elle devrait remonter dans l'abdomen, elle ne peut plus passer entre les saillies du promontoire, du pubis et des muscles psoas; elle est immobilisée dans le petit bassin, où elle va continuer à se développer en comprimant les organes voisins : le fibrome est enclavé.
Il existe un autre obstacle à l'ascension de certains fibromes vers l'abdomen, sans que le détroit supérieur intervienne. Les fibromes développés dans les ligaments larges, ou fibromes pelviens de Pozzi, sont maintenus sur le plancher du petit bassin par leurs enveloppes ligamenteuses, et, sans être réellement enclavés, ils déterminent des troubles de compression extrêmement graves; toutes les manœuvres pour réduire l'enclavement sont alors inutiles.
Ulérus et trompes. — D'abord, l'ulérus lui-môme, repoussé du côté opposé à celui où se développe la
tumeur, subit diverses déformations, telles que des flexions, des atrésies du canal cervical, d'où des troubles dans la sortie des écoulements, d'où de la dysménorrhée. Du côté des trompes, le déplacement, l'oblitération plus ou moins complète de leur canal, amènent de la rétention des sécrétions, et, d'autre part, constituent un obstacle fréquent à la rencontre de l'ovule avec les spermatozoïdes, d'où la slérililé.
Vessie. — La vessie, par sa situation et ses rapports intimes avec la face antérieure de l'utérus, ressent parfois dès le début les effets du développement des néoplasmes utérins ; de petits myomes de la face antérieure viennent s'appuyer sur le réservoir urinaire, dont la réplétion ne peut plus librement se faire; de là des mictions fréquentes et répétées. Plus ordinairement la vessie s'élève au-dessus du pubis, et c'est son col qui se laisse comprimer contre la symphyse et s'oppose à l'évacuation de l'urine; de sorte que, dans certains cas, la vessie a pu prendre un développement énorme, soit d'une façon lente et progressive, soit rapidement et d'une manière suraiguë au moment des règles ; tantôt l'issue de l'urine est totalement supprimée, tantôt il se fait un écoulement plus ou moins irrégulier par regorgement. De là le principe formel de pratiquer le cathétérisme ôvacuateur dans ces examens difficiles avant de porter un diagnostic, car elles sont assez communes les tumeurs kystiques que la sonde a fait . disparaître.
Uretères. — Lorsque l'évacuation de la vessie ne
SYMPTOMES
peut se faire, la distension remonte dans les voies urinaires, les uretères se dilatent, les reins eux-mêmes sont soumis à toutes les altérations de la rétention.
Mais, sans que la vessie soit mise en cause, les uretères eux-mêmes peuvent être directement soumis aux effets de la compression, soit d'un seul côté, soit des deux côtés, par le développement d'un fibrome pelvien envahissant le ligament large jusqu'à sa base, s'appûyant sur l'uretère correspondant, ou bien par l'enclavement d'une grosse tumeur comprimant les deux uretères sur les parois inextensibles du petit bassin.
Ces troubles urinaires onL été signalés en 1849 par Murphy; ils ont été étudiés depuis par Hanot, par Pozzi surtout, qui a bien montré, d'une part, la fréquence de cette complication et, d'autre part, la gravité qu'elle donne à l'intervention chirurgicale, comme dans les faits de See, de Skene, de Walhs, où l'autopsie révéla la pyélonéphrite comme la cause ^'insuccès imprévus à la suite de tentatives infructueuses de réduction d'un utérus fibromateux enclavé, ou de simples castrations où les phénomènes d'urémie consécutive s'expliquèrent par la compression, et la dilatation des uretères et des bassinets.
Les douleurs lojubaires ne doivent donc pas être attribuées à ^:;riori simplement à la présence du fibromyome dans la matrice, ni être regardées comme le symptôme réflexe ordinaire de toute affection de cet organe. La palpation des fosses lombaires doit être faite avec le plus grand soin, selon les préceptes si nettement posés par l'école de Necker ; de même l'examen des urines devra être pratiqué rigoureuse-
ment chez toute femme éprouvant des troubles fonctionnels dus à un fibrome utérin volumineux.
Ce sont ces complications graves qui justifient l'opinion de plusieurs chirurgiens sur la trop grande bénignité attribuée jusqu'ici aux tumeurs fibreuses de l'utérus : la dysurie, la dilatation des voies urinaires supérieures, les menaces d'albuminurie, de pyélonéphritesuppurée, d'urémie, constituent de puissantes indications pour l'intervention opératoire.
Rectum. — Intestin grêle. — Le rectum, moins intimement en rapport avec l'utérus, moins étroitement fixé à la concavité du sacrum, subit moins rapidement que la vessie les effets du développement des fibromyomes, bien que ceux-ci naissent plus souvent de la paroi postérieure de l'utérus. D'ailleurs, la constipation est tellement fréquente chez la femme que ce trouble fonctionnel n'attire que tardivement l'attention ; mais il peut atteindre un degré extrême; ce n'est qu'avec les plus grandes difficultés que les malades luttent contre cette constipation opiniâtre, qui détermine des troubles digestifs de plus en plus marqués et s'ajoute ainsi aux autres causes d'épuisement. Larétention progressive des matières intestinales produit, en effet, une véritable intoxication, que Robert Barnes a caractérisée du nom de coprémiej et qui s'exphque bien aujourd'hui par la résorption des ptomaïnes et des leucomaïnes.
Ce n'est qu'exceptionnellement que la compression a déterminé un obstacle absolu et complet au cours des matières dans l'intestin, avec les phénomènes graves de l'obstruction intestinale. Ce genre d'acci-
SYMPTOMES
dents s'observe surtout dans le cas de fibromes enclavés dans le petit bassin, et au moment de la poussée congestive menstruelle. La réduction de l'enclavement a pu suffire pour faire cesser les accidents; mais, dans d'autres cas, on a dû pratiquer un anus contre nature pour parer aux symptômes menaçants ; et l'on connaît plusieurs faits d'iléus de cetle origine terminés par la mort.
On peut observer des phénomènes brusques d'étranglement interne chez des femmes portant depuis longtemps une tumeur fibreuse de l'utérus ; j'ai dû pratiquer d'urgence l'hystérectomie abdominale chez une femme de soixante ans, prise subitement d'accidents graves d'occlusion intestinale. Depuis de longues années, son fibrome, du volume d'une tête de fœtus à terme, ne lui causait aucun trouble ; mais la tumeur enlevée, je trouvai dans le cul-de-sac de Douglas l'intestin grêle engagé sous une bride fibreuse, résistante, allant de la face postérieure de la tumeur à la concavité du sacrum ; les accidents d'occlusion cessèrent aussitôt.
Vaisseaux et nerfs. — Tant que la tumeur est encore dans le petit bassin, les elîets de son développement se font d'abord sentir sur la circulation des veines hémorroïdales, par pression sur la dernière partie du gros intestin, puis par les congestions menstruelles qui retentissent sur toute l'excavation. Mais, lor.ique le fibrome arrive à remplir cette cavité la pression irrite les branches d'origine des sciatiques, d'où des fourmillements, des douleurs parfois très vives, qui s'irradient dans les membres inférieurs,
et ces phénomènes subissent de véritables paroxysmes au moment des règles, ainsi que l'ont observé G. Kidd et Jude Hue, de Rouen.
Lorsque le fibrome dépasse le détroit supérieur, sa masse vient s'appuyer sur les psoas, et là c'est le "nerf crural qui subit les effets de la compression. Les vaisseaux iliaques eux-mêmes sont déprimés; mais, les veines se laissant plus facilement aplatir, la circulation en retour peut être entravée d'une façon plus ou moins complète, et l'œdème envahit un ou les deux membres inférieurs avec des irrégularités dans l'intensité de ce symptôme.
Parfois, l'œdème unilatéral apparaît rapidement et s'accompagne des douleurs caractéristiques de la phlegmalia alba dolens ; cet accident est probablement dû à la double influence de la compression et de l'infection d'une partie de la muqueuse, déterminant la phlébite des veines utérines.
. Troubles cardiaques. — Nous avons vu que le muscle cardiaque pouvait présenter des altérations modifiant profondément ses fonctions; bien que ces altérations ne soient pas spécialement consécutives aux gros fibromes de l'utérus, elles n'en méritent pas moins une grande attention en clinique, ainsi que l'a montré Ilofmeier en 1884. Les recherches de Fehling, de Fenwick, de Sébileau établissent bien que le pronostic doit être, de ce fait, plus sévère pour les fibromes dont l'évolution est progressive, puisqu'ils ont pu entraîner la mort par la dégénérescence graisseuse du cœur dans plusieurs cas abandonnés à eux-mêmes. Mais, par ailleurs, s'il y a là un argument contre la pré-
SYMPTOMES
tendue bénignité symptomatiquedestumeurs fibreuses, il faut encore se rappeler que, dans les cas de ce genre, le pronostic opératoire c t assombri et que le myocarde atteint de dégénérescence graisseuse exige plus d'attention pour le chloroforme et plus de rapidité dans la technique opératoire. Le cœur sera donc toujours examiné avec soin chez ces malades.
