COMMENTAIRES

Il résulte de l’exposé de tous ces faits que la plupart des tumeurs paravertébrales avec propagation au rachis et compression de la moelle sont radiosensibles, et il est heureux qu’il en soit ainsi, car la chirurgie ne peut pas grand’chose; tout au plus lui demande-t-on de libérer la moelle, lorsque la compression est menaçante. Seuls les rayons X sont capables de venir à bout de ces tumeurs malignes et les chances de guérison sont d’autant plus grandes que leur application aura été plus précoce.

Dans la grande majorité des cas malheureusement, le diagnostic n’a été posé qu’au stade de compression médullaire.

Ou bien on croit à une tumeur intrarachidienne primitive, on intervient et alors seulement on se rend compte que l’on a affaire à une propagation à travers les trous de conjugaison d’une tumeur paravertébrale; l’examen histologique du bourgeon réoplastique intrarachidien permet de préciser la nature de la tumeur.

Ou bien on se trouve en présence d’une compression médullaire et d’une ombre paravertébrale mise en évidence par la radiographie, et alors plusieurs hypothèses sont à envisager :

Mal de Pott avec abcès intra et extra-rachidiens;

Kyste hydatique propagé au rachis;

Tumeur sur la nature de laquelle la clinique nous laisse le plus souvent dans l'incertitude.

La laminectomie, en même temps qu’elle permet de libérer la moelle et de soustraire le malade aux complications auxquelles l’expose la compression médullaire, nous offre le

moyen de préciser le diagnostic. On peut cependant, si la compression n’est pas menaçante, recourir d’emblée à la radiothérapie; en cas de réussite, nul doute qu’il ne s’agisse d’une tumeur, sans qu’il soit possible d’ailleurs d’en tirer des déductions concernant sa nature histologique.

Si, comme dans les cas de BELOT et TouRrNAY, de BÉRARD et HErrz, des résultats ont été antérieurement obtenus par la radiothérapie appliquée au stade où la tumeur médiastinale ne s'était pas encore propagée au rachis, c’est évidemment par ce traitement qu’il faut commencer, en regrettant qu’il n’ait pas été poursuivi avec assez de ténacité, ce qui aurait sans doute empêché le retour offensif de la tumeur et sa propagation au rachis.

Le diagnostic a rarement été porté avant l’installation de la compression médullaire; il aurait pu en être autrement cependant, s’il avait été tenu compte des douleurs, qui traduisent la pénétration de la tumeur à travers les trous de conjugaison et qui ne font défaut dans aucun cas. On a le grand tort de ne pas prêter suffisamment attention aux douleurs thoraciques, de les attribuer trop facilement à une pleurite hypothétique ou de se contenter de diagnostic de névralgies intercostales. Cette dernière dénomination devrait être bannie du langage médical et remplacée par une autre moins banale : qu’on prenne l’habitude de dire douleurs radiculaires et le rachis ne sera pas oublié.

Il se peut qu’un heureux hasard amène la découverte de la tumeur paravertébrale, alors qu’elle est latente, et qu’un traitement radiothérapique précoce en arrête l’évolution: mais alors, bien qu’il soit logique de le supposer, rien ne permet d'affirmer que la tumeur se serait comportée comme celles qui font l’objet de ce travail et aurait pénétré dans le canal rachidien.

Que le traitement par les rayons X ait été institué précocement ou tardivement, il doit être appliqué largement, avec énergie et persévérance, et, en tout cas, repris à la moindre alerte traduisant un retour offensif; aussi le malade devrat-il être soumis à des examens périodiques, clinique et radiographique.

Ces tumeurs, qu’il s’agisse de sarcomes, de lymphosarcomes, de sympathomes embryonnaires, ont tendance à réci-

2e Ppee

diver, à se propager et à donner des métastases, mais du moment que la tumeur primitive est radiosensible, les métastases le sont aussi; ce qui fait la gravité des métastases, c’est leur multiplicité et le fait qu’elles ne sont pas toutes reconnues et traitées. Aussi doit-on demander au radiothérapeute s’il n’est pas possible de soumettre à l’action des rayons le corps tout entier ou presque, en insistant sur les régions où se font le plus habituellement les propagations et les métastases.

Il n’est pas sans intérêt de connaître à quel type histologique appartient la tumeur, car chacun d’eux présente quelques particularités évolutives, surtout en ce qui concerne le siège des métastases, qui s’ordonnent électivement suivant des types anatomo-cliniques bien définis.

Nous ne saurions trop insister sur la nécessité pour lanatomo-pathologiste d’être prévenu, d’une part de la diversité des tumeurs paravertébrales susceptibles de pénétrer par les trous de conjugaison dans le canal rachidien et de comprimer la moelle, d’autre part des ressemblances histologiques qui existent entre les tumeurs conjonctives, les tumeurs des tissus hémopoïétiques, les sympathomes embryonnaires (1). L'identification doit être poussée plus loin qu’on ne le fait habituellement; on ne peut manquer d’être frappé par le nombre de cas identifiés sans preuves suffisantes et souvent d’ailleurs sans conviction.

Le mieux est de procéder par élimination, en tenant compte non seulement des caractères morphologiques, mais aussi des affinités tinctoriales des éléments histologiques.

Dans ces conditions, il est impossible d'établir la fréquence relative de chacun des types histologiques.

(1) R. Vizzey, les sympathomes embryonnaires (Thèse Paris, 1941, chez Arnette.)

Te