CHAPITRE III

Symptômes. — Diagnostic.

L’étude des symptômes et du diagnostic se trouvant dans tous les traités classiques, nous nous bornerons simplement à mettre en relief les symptômes principaux, à faire ressortir ceux dont la constatation pourra faire porter de bonne heure un diagnostic certain. Seul, en effet, un diagnostic précoce pourra permettre ainsi que nous tenterons de le montrer plus tard, de tenter l’intervention avec des chances de succès.

Avant d'aborder cette étude, nous devons remarquer que, contrairement à ce qui se passe chez l’adulte, bien des symptômes se présentent chez l’enfant sans grande netteté et reniant est amené alors que le début de l’affection remonte souvent déjà à quelques mois.

Chez l’enfant, le premier symptôme est la constatation de la tumeur. C’est souvent par hasard que les parents remarquent que le ventre de leur enfant grossit. Ce symptôme constitue dans la majorité des cas tout le tableau clinique de la maladie. Alors que

chez l’adulte la tumeur apparaît comme premier symptôme dans la proportion de o/o, chez l’enfant cette proportion s’élève à 84 0/0. Dans les observations que nous avons recueillies, ce symptôme a presque toujours appelé F attention. 11 est donc d’intérêt primordial et indiscutable d’en étudier nettement les caractères, permettant de les différencier de toute autre tumeur intra-abdominale.

Ges tumeurs néoplasiques du rein se développent très vite et ne restent pas longtemps confinées dans la région lombaire, elles deviennent bientôt nettement intra-abdominales .

De volume variable, ces tumeurs prennent parfois des proportions énormes,- témoin les cas que nous avons cités en étudiant l’anatomie pathologique. Elles peuvent s’étendre des dernières côtes au bassin, elles peuvent même dépasser en largeur la ligne médiane.

Leur consistance peut être ferme, ou rémittente ; parfois même on peut trouver à la palpation la sensation de fluctuation ce qui explique la difficulté rencontrée dans certains cas d’un diagnostic entre l’hydronéphrose volumineuse et un néoplasme.

Une palpation méthodique fait constater que cette tumeur suit les mouvements du diaphragme lorsque le malade se livre à de profondes inspirations. Cette connaissance indique F indépendance absolue de la tumeur et du foie.

Autre signe important, ces tumeurs possèdent ce que M. Albarran désigne sous le nom de contact lom -

b aire c’est-à-dire que tout en étant franchement abdominale, la tumeur touche à la paroi lombaire, ces tumeurs ballotent (Guy on). Chez l'enfant cependant ce ballottement rénal si perceptible chez F adulte se trouve plutôt remplacé par une transmission en masse (Albarran). M. Albarran a montré que ce ballottement peut se rencontrer dans différentes affections des organes voisins du rein s’il y a contact lombaire.

La percussion fera découvrir deux zones, de sonorité,

io Une zone de sonorité supérieure qui sépare la matité de la tumeur de la matité hépatique ; a0 mie zone antérieure qui marque sur le devant de la tumeur la place occupée par le côlon ; cette sonorité s’observe seulement dans les tumeurs du côté droit. La percussion lombaire fait constater une matité qui s’étend jusqu’à la colonne vertébrale, contrairement à ce qui a lieu pour les tumeurs de la rate (Dickinson-Morris) qui se distinguent par la présence d’une zone sonore entre elles et la tumeur.

Hématurie. — Ce symptôme est très tardif chez l’enfant ; il n’est presque jamais le signe révélateur, Souvent meme il peut ne pas exister, Guillet sur 38 cas de sarcomes l’a trouvé 10 fois, sur i6 enfants opérés par le docteur Albarran, l’hématurie est signalée 4 fois. Dans une statistique de Kœnig ce symptôme ne se trouve pas sur les sept enfants qu’il a opérés.

Denaclaro dans les Hématuries dans les néoplas -

mes du rein (Thèse de Lyon* 1899) a recueilli i3a observations dont ô’j avec hématurie, ce qui fait une proportion de 38, 94 pour 100. Chez les enfants, d'après cet auteur, l’hématurie s’est manifestée le plus souvent à l’âge de a à 5 ans, 8 fois l’hématurie est apparue avant la tumeur. Gomme points extrêmes, Denaclaro trouve l’hématurie apparaissant 2 mois avant et 3 mois après,

Dans ïo observations le sang ne s’est montré dans l’urine que dans les premiers temps de la maladie ; 3 fois il n’y a qu’une seule hématurie, une seule fois F hémorrhagie a duré autant que la maladie.

Toujours l’hématurie a procédé par intermitten- • ces : une seule fois l’accès a duré 14 jours : il s’agissait d’un néoplasme bénin, La quantité de sang a été abondante 4 fois. Une seule fois le sang n’a été reconnu qu’au microscope.

Ses grands caractères sont sa spon tanéité ; elle survient par crises , non modifiables par le mouvement , le repos, de plus elle est indolore . Elles se prolongent plusieurs heures ou plusieurs jours, cessant des semaines, meme des mois.

Durant ces crises toutes les mictions peuvent être sanglantes ou bien certaines sont normales, d’autres rouges : ce phénomène serait dû à l’obstruction de l’uretère malade par un caillot. Albarran dit ne pas avoir vu chez l’enfant, ces longs caillots vermiformes, signalés chez l’adulte, et reproduisant le moule des uretères.

L'indolence est telle que c’est souvent le hasard qui fait reconnaître que F enfant urine du sang. Ces hématuries peuvent d'ailleurs n’être reconnus qu’à l'aide du microscope.

Hématurie et tumeur tels sont les deux grands symptômes cardinaux des tumeurs rénales chez l’enfant. A côté de ces symptômes s'en rencontrent quelques-uns plus accessoires et que nous ne ferons

que signaler.

La douleur est rare ; elle peut être due à de pseudocoliques néphrétiques, occasionnées par le passage de caillots sanguins dans les uretères.

L’état des urines a été mal étudié ; le plus souvent il n’y a pas d’albumine, parfois on y rencontre des cylindres, des éléments cellulaires provenant du néoplasme, les mictions ont leur fréquence normale, les mictions douloureuses ne s'observent guère que dans les hématuries abondantes, lorsque les caillots s’accumulent dans la vessie on a pu dans certains cas observer de la rétention d’urine.

Un certain nombre d'épiphénomènes relèvent de la compression : les uns, d'une compression nerveuse, douleurs irradiées aux membres inférieurs, les autres à une compression veineuse, œdème des

jambes.

Le varicocèle, dû à la gêne de la circulation dans les veines spermatiques, excellent symptôme, souvent pathognomonique chez l’adulte de l’affection rénal est plus rare chez l’enfant. Signalé par J. L.

Petit, ce symptôme fat étudié par MM. Guy ou et Legueu,

Diagnostic.

Gomme le montre cette étude des symptômes, les tumeurs solides du rein chez l’enfant se présentent avec un cortège de signes vagues et dont la recherche méthodique pourra seule conduire au diagnostic. Chez F enfant il faut songer à la tumeur rénale dès que ton constate une tumeur intra-abdominale et ne pas attendre pour la confirmation du diagnostic la présence d’autres symptômes dont la révélation est peut-être pour le moins fort problématique. M. Albarran dit ne pas connaître d’observations où le diagnostic ait pu être fait par l’hématurie seule, sans que la tumeur ait acquis un développement déjà notable. Heresco dans sa thèse en signale deux cas sur 420 observations.

La spontanéité, son abondance, son intermittence la feront différencier des autres hématuries. Seule V hématurie de la tuberculose rénale présente parfois chez l’enfant cet ensemble de caractères, mais le volume du rein en cas de néoplasme, joint à l'indolence la feront diagnostiquer ; chez l’enfant on ne rencontre guère ces hématuries qui font errer le diagnostic chez l’adulte (hématuries des hydronéphroses, du rein mobile (étudiés par le D1 Guyon) hémophilies rénales de Sénator, névralgies hématuriques.

Les fumeurs vésicales sont rares à cet âge, elles évoluent d’ailleurs souvent sans hématurie ; le toucher rectal, combiné au palper hypogastrique éclairerait le diagnostic.

L’important, nous le répétons est de bien étudier la tumeur, s’assurer que la tumeur est bien d'origine rénale :

Les tumeurs du foie, ne ballot eut pas, elles n’ont pas le contact lombaire, la zone de sonorité n’existe pas.

Les tumeurs de la rate , siègent dans Fhypoçhondre gauche, elles ont la forme d’un gâteau allongé sur le bord antérieur duquel on sent souvent une forte échancrure (Albarran). 11 y a une zone sonore entre la matité de la tumeur et la colonne vertébrale (Tillaux).

Les tumeurs du mésentère sont médianes, elles présentent au-devant d’elles une zone de sonorité (Tillaux), D’après Augagneur, cette sonorité peut manquer.

Le diagnostic avec les tumeurs pararénales est impossible cliniquement,

IJ ascite a pu donner lieu à des erreurs par son développement rapide (cas de Dickinson). Il faudrait dans ce cas rechercher les différents changements apportés à la matité, suivant la position donnée au malade,

IJ hydroné phrase est souvent confondue avec une tumeur solide, à cause de celte sensation de lluctuation que donnent parfois les néoplasmes. Dans ce

cas le développement est plus lent, l’état général est excellent on ne trouve pas d’altérations de l’urine.

Dans la py onéphr ose l’urine est septique, il y a de la pyurie intermittente, la douleur existe.

Les kystes hydatiques du rein sont si rares que l'on peut les négliger . Le I> Ai barrai), en cite un cas d'après Hildebrandt. Le kyste fut constaté à 1 autopsie d’un enfant de cinq ans mort de collapsus.

Il en est de même des kystes séreux congénitaux.

Dans un cas de Hildebrahdt (Albarran) il coexistait avec un sarcome.

Lorsque le diagnostic de tumeur rénale solide aura été posé il faudra s’occuper de la variété anatomique. L’erreur y serait moins grave, toutes ces tumeurs solides relevant du même traitement; cliniquement la différence est difficile à établir.

Le sarcome est le plus fréquent, son développement est plus grand. Les tumeurs bénignes rares sont impossibles à différencier. La ponction exploratrice infidèle comme moyen de diagnostic , sera repoussée comme dangereuse .

Etat du rein opposé.

Cette étude est une des plus importantes, car l’ablation d’un rein même malade ne peut s'accomplir que si l’on a la certitude que l’autre rein est sain et pourra par son hypertrophie compensatrice suppléer le rein enlevé.

De nombreuses méthodes avaient été proposées que nous ne ferons que signaler en présence des méthodes actuelles,

U exploration rectale (Simon d’Heidelberg), la compression des uretères ont été détrônées par la cystocopie.

La cystocopie permettra de se rendre compte de F écoulement de l’urine des uretères ; elle fera voir si l’urine est trouble ou limpide. La description de la cystocopie n’entre pas dans le cadre rie ce sujet, nous ne faisons que signaler son utilité. On la pratiquera autant que possible au moment des hématuries.

L’examen microscopique des urines sera fait, nous avons vu que certaines hématuries sont du domaine du microscope. Restent d’autres méthodes dont l’enfant ne peut guère profiter. Nous voulons parler du cathétérisme des uretères (Albarran). La grosseur des instruments en rend l’emploi impossible, il pourrait être tenté chez les files. Il en sera de même du séparateur des urines. Ces divers procédés pourraient être combinés à V épreuve du bleu de méthylène (Aciiard et Cas! aigue) pour apprécier séparément la perméabilité de chaque rein. On devra au cours de l’opération explorer l’autre rein. La radiographie n'a donné que peu de résultats. Hartmann est parvenu à reconnaître une tumeur rénale.