CHAPITRE Y

Traitement.

De V intervention chirurgicale.

La néphrectomie. — Les résultats.

Indications et contre-indications.

Les divers modes opératoires et leurs indications

chez V enfant.

La sérothérapie dans le sarcome rénal .

En présence (Time affection à évolution si rapide et dont F aboutis saut fatal est la mort, il ne saurait être question d’un traitement médical.

A l’heure actuelle l’intervention chirurgicale est encore vivement discutée et en juillet 190a, à la Société de chirurgie de Paris, l’abstention rencontra encore des partisans.

En étudiant cette question nous avons réuni 114 observations de sarcomes opérés chez l’enfant. De cette statistique, des statistiques déjà publiées, des opinions diverses des auteurs, nous tenterons de tirer une ligne de conduite.

Avant d’aborder cette discussion nous examinerons les résultats de la néphrectomie tels qu’ils ressortent des statistiques.

La première néphrectomie chez l’enfant remonte à Hueter en 1876 pour sarcome du rein chez une (illette de 4 ans ; l’enfant succomba à l’hémorrhagie. Jessop opéra en 18^, et eut un succès opératoire, mais deux mois plus tard F enfant avait une récidive dans les ganglions lombaires et succombait neuf mois après l’opération .

Les opérations de Huguet (1881), Ollier (i883), God!ee(i883), furent autant d’insuccès.

Pourtant la meme année Schoenborn enleva avec succès un sarcome rénal chez une fillette de 7 ans. Les insuccès reparurent avec les cas de Mérédith, Little, Kühn (1884) avec ceux de Kœnig (i885) Scheven et Ribbert (1886).

Plusieurs cas favorables y firent suite, ceux de Croft (î885) de Dandois (i885) Kœnig (i885) et de Tredelenburg (1886), mais aucun de ces malades ne fut suivi.

En 1888 la néphrectomie ht le sujet d’une thèse d’ensemble, thèse de Guillet sur les « tumeurs malignes du rein. Dans ses tableaux il trouve 1 2 morts etôguérisons, soitune mortalité opératoire de 55 0/0., sans compter les récidives sur a5 cas, Taylor donne i5 décès immédiats. Sur les 10 guérisons, six moururent de récidives, de cinq à dix-huit mois après l’opération soit une moyenne de 60 0/0 de mortalité opératoire et en réalité 88 0/0 d’insuccès définitif.

Fischer dans sa statistique, admet 48 0/0 de mortalité et dans les cas qu’il rapporte la survie la plus longue est de un an et demi.

Dohrn en réunissant ses cas à ceux de Schede, de Czerny, de Roberts, de Fischer, trouve une mortalité de 44, 9 o/o.

Em88i, Chevalier dans la thèse De V intervention dans les tumeurs du rein , sur 27 cas trouve 19 morts. Sur ces dix-neuf morts quinze surviennent immédiatement après l’opération, quatre peu de temps après. ïlnepossède pas de nouvelles des sept malades qui ont survécu à l’intervention. Pour cet auteur, la moyenne de mortalité est de 55. 0/0.

En i894,Eoderlein etBirschfeld dans la Centrait, f. d, Krank der Han und Sexual or g, citent 4 2 cas ; sur ces 47 cas, quinze opérés succombent à l’opération. En moins de six mois la récidive survient dans a5 cas. Dans trois cas seulement la guérison semble définitive.

En 1894 le Docteur Aldibert, dans la Revue des maladies de V enfance, relate fd opérations : 38 sarcomes, 5 carcinomes, un adénome et une tumeur de nature non spécifiée. Sur ces fo opérations, vingt morts à courte échéance, dont i3 des suites de choc opératoire. Quatre opérations restèrent incomplètes. Sur les 21 guérisons opératoires onze récidives avec une survie moyenne de sept mois. Sur les malades qui restent, huit furent perdus de vue ou surveillés quelques mois seulement. Deux malades seulement semblent guéris définitivement, qui dix-huit mois et deux ans après ne présentaient nulle trace de récidive.

A partir de cette époque les statistiques de vieil -

Simon 3

nent plus encourageantes. En 1897, le professeur Albarran dans le Traité des maladies de Ven fance , reprenant les cas parus avant 1890 et de 1890 à 1897 signalait la diminution de la mortalité et faisait espérer pour un avenir prochain des résultats meilleurs. M. Albarran donnait le tableau suivant :

Opérés Guéris Récidives Guérison Sans nouvelles

après 1 an ultérieures

De 1875 à 1890 34 16 16 o o

De 1890 à 1897 63 5o 27 12 12

En examinant les thèses récentes et les dernières statistiques nous trouvons que Czerny sur 9 opérés obtient 9 guérisons.

Puig Ame lier, dans sa thèse réunit 5o observations d’enfants ayant survécu à l’opération ; sur ces 5o enfants, 26 meurent de récidive en moins de un

an.

En 1898, Lewy donne 28 0/0 de mortalité.

En 1899, Heresco, élève du Dr Albarran, lit une thèse V Intervention chirurgicale dans les tumeurs malignes du rein . Dans ce travail Heresco étudie les cas opérés depuis 1890 à 1898. Il réunit 53 cas ; nombre des malades étudiés par lui ont été suivis.

Sur ces 53 interventions, 9 morts soit une moyenne de 17 0/0, Fauteur connaît les résultats éloignés de 24 cas. Sur ces 24 opérés, 8 n’ont pas présenté de récidives, 16 sont morts. Sur les 8 n’ayant pas succombé, les opérés ont été revus bien portants aux

époques suivantes : 6 ans et 6 mois (Abbé), 6 ans (Doderlein), 5 ans (Israël), 3 ans et 6 mois (Hans- Schmidt), 2 ans et 3 mois (Steele), 2 ans et 3 mois (Rovsing), 14 mois (Malcolm), 9 mois (Hippel).

Pour les 16 récidives la mort est survenue, 1 cas au bout de 3 ans et six mois, 1 au bout de 22 mois, 2 au bout de i3 mois, 1 au bout de 1 an, 1 au bout de 10 mois ; 2 au bout de 9 mois, 1 au bout de ’j mois et 8 ou bout de 5 mois ; 4 au bout de 3 mois, et i à 2 mois et demi.

Ces chiffres ne diffèrent guère de ceux que l’on trouve dans l’ouvrage récent de MM. Albarran et Imbert. Dans le Montpellier Médical , 1902,

M. Imbert (de Montpellier) publiait la statistique que l’on retrouve dans leur ouvrage.

Ces deux auteurs avaient recueilli 12 1 observations.

Il y a 3i morts après l’opération, soit 20 0/0. 23 ont été revus biens portants et 38 en état de récidive. Au total, des renseignements ont été obtenus sur 61 malades.

La grande majorité des récidives s’est produite dans la première année (34 sur 38) mais la repullulation a pu être observée jusqu’à cinq ans après (cas de Tredelenburg). Ne peuvent être définitivement considérés comme guéris que les malades revus cinq ou huit ans après.

« A ce chiffre, dit M. Imbert, il faut ajouter sui- « vaut un calcul de probabilités, cinq guérisons « parmi les seize malades revus bien portants jusqu’à

« deux ans après l’opération et cinq guérisons parmi « ceux qui n’ont pas donné de nouvelles, soit seize « définitives, soit une moyenne de i3 o/o de guéri- « son. Nous sommes donc autorisés à dire que la « néphrectomie qui peut donner 22 0/0 de guérisons « définitives chez l’adulte, n’en donnera que i3 0/0 « chez l’enfant. Il est probable du reste que ces chif- « fres sont un peu optimistes et que les proportions « de 20 0/0 et de 10 0/0 seraient plus rapprochées de « la vérité » .

Nous avons pu réunir dans la littérature médicale n5 observations de tumeurs du rein opérées chez l’enfant.

Nous considérons comme morts des suites de l’intervention, tous les opérés chez lesquels le décès est survenu dans le premier mois qui a suivi l’opération. Sur x i ! opérés nous trouvons ^8 guérisons et 36 morts, soit une moyenne de 68 0/0 de guérisons opératoires et uneléthalité de 32 0/0.

Ce chiffre de 68 0/0 de guérison se passerait de tout autre commentaire si l’on admettait que la guérison est définitive, malheureusement les récidives viennent abaisser ce chiffre de guérison.

Sur ces 78 malades opérés et guéris nous avons des nouvelles ultérieures de 44 malades, les autres n’ont pas été suivis par leurs opérateurs.

Sur ces 44 malades nous trouvons 28 récidives soit une moyenne de 35,8 0/0 de décès sur les guérisons opératoires ce qui élève à 67 0/0 le chiffre d’insuccès définitif .

Bien que fort élevée, cette moyenne actuelle , prise sur tous les cas opérés et y compris les premières néphrectomies pratiquées chez l’enfant, s’éloigne déjà des moyennes données il y a quelques années où l’insuccès définitif atteignait 87 et 90 0/0.

Il nous reste donc 16 malades sur lesquels nous avons trouvé des renseignements ultérieurs: 1 1 opérés ont été revus en excellente santé plus de un an après l’intervention.

Nous les considérons comme guéris, en rappelant certains cas, où la repullulation s’est faite longtemps après.

Tredelenburg perd un malade 5 ans et demi après la néphrectomie (observation 27), Abbé 3 ans et demi après Fintervention (observation 86). Ces faits sont il est vrai fort heureusement exceptionnels et ainsi que nous le verrons la récidive a lieu le plus souvent dans le courant de la première année. Nous basant sur ces observations et tout en signalant les cas où la récidive se produit tardivement nous admettrons 11 guérisons nettement définitives soit une moyenne de ïo 0/0 environ .

Ces chiffres ne sont pas optimistes ; nous avons éliminé tous les cas douteux et n’admettons guéris que ceux qui ont donné de leurs nouvelles, comptant comme récidivés ceux qui n’ont pas été revus.

Ces onze opérés ont été revus bien portants au bout de :

5 ans après l’intervention : Cas de Israël (obs. 87).

4 ans après l’intervention : Cas de Doderlein (obs. 48)-

2 ans 1/2 après l’intervention : Cas de Schend (obs. 91).

2 ans 1/2 après l’intervention : Cas de Rovsing(obs. 48). 28 mois après l’intervention : Cas de Macoolm (obs. 66).

3 ans après l’intervention : Cas de Hans Schmid (obs. 69). 1 an et demi après l’intervention : Cas de François Hue

(obs. 1).

1 an et demi après l’intervention ; Cas de Rosving (ob. 69).

1 an et demi après l’intervention : Cas de Rosving (obs. 60),

1 an après l’intervention . Cas de Steele (obs. 62).

1 an après l’intervention : Cas de Schonstadt (obs. 102). Trois autres opérés ont été revus bien portants : 10 mois après l’intervention : Cas de Hippel (obs. 82).

6 mois après l’intervention : Cas de Jalaguier obs. io4). 3 mois après l’intervention : Cas de Seechi (obs. rjrj).

Les récidives se produisent en général dans le cours de la première année. Nous avons trouvé la récidive survenue :

A moins de 6 mois après l’intervention : 10 fois.

De 6 mois à 1 an, — 7 — -

De 1 an à 18 mois, — 4 —

De 18 mois à 2 ans, — 1 —

De 3 à 4 ans, — 1 —

A 5 ans 1/2, — 1 —

Date indéterminée dans les observations, 4 —

En examinant les observations où la cause de la mort est signalée, nous voyons que le choc opéraratoire est la cause la plus fréquente.

Parmi les causes signalées nous trouvons :

Choc opératoire ...» 18 fois

Hémorrhagie . 3

Septicémie 2

Syncope ....... 1

Péritonite. . . , • B , 4

Dans quatre cas, la néphrectomie fut incomplète ; dans un cas la tumeur faisait corps avec le foie ; le ventre dut être refermé et le malade mourait quelques semaines après.

Notre statistique portant aussi bien sur les premiers cas de néphrectomie que sur les plus récents, nous devons faire remarquer que certaines morts dues à la septicémie, à la péritonite consécutive, ne se retrouvent plus dans ces dernières années. Depuis les premières néphrectomies , la méthode antiseptique, l’asepsie, les progrès introduits dans les méthodes opératoires ont fait de la néphrectomie une opération moins mortelle et le chiffre de 32 o/o demortalité , englobant tous les cas, doit être ramené à celui de de 20 o\o actuellement.

Indications et contre-indications de la

néphrectomie

En relevant les opinions des divers auteurs nous voyons qu’ aujourd’hui l’intervention gagne des partisans. Mais si pour certains l’intervention doit être pratiquée, pour d’autres il y a un certain nombre de contre-indications formelles .

Alors que Chevalier, Puig Ametler, Braun, Mar-

quez dans leurs thèses rejetaient l’opération, certains auteurs étrangers se montraient interventionnistes. Czerny est partisan de l’intervention à cause de la mort certaine de l’enfaïit abandonné à lui-même. Taylor conclut à l’intervention, mais réclame un diagnostic précoce. Kœïiig reste aussi interventioniste, mais propose de faire une incision exploratrice et s’il y a des adhérences étendues il réclame l'abstention. Walker en 1897 écrit : « Bien que les guérisons soient peu nombreuses, je conseille l’intervention dans la seule espérance de .reculer la mort ». Cette opinion est celle d’Ardlle.

En France, M. Albarran en 1897, écrivait : « Ce que l’avenir réserve aux enfants néplirectomisés ne pourra être connu que dans quelques années, mais d’ores et déjà nous pouvons dire que les résultats de la néphrectomie sont suffisants pour que l’opération puisse être conseillée, chaque fois qu’un examen attentif ne fera pas découvrir de signes de généralisation et que l’état du malade permet d’espérer qu'il pourra résister à l’opération ».

Heresco, en 1899, concluait dans sa thèse : « Aujourd’hui il faut opérer non seulement pour reculer la. mort de quelques mois mais et surtout pour guérir ».

Mais tandis qu’à l’étranger les néphrectomies se multipliaient, en France les chirurgiens restaient partisans de l'abstention. Le juillet 190a la Société de chirurgie reprenait cette discussion à propos d’un cas de M. Jalaguier (obs. s o/j). Alors que M, J al a-

guier se déclarait partisan de l’intervention, M. Berger penchait pour l’abstention. Pour M. Broea, la récidive, pour ainsi dire fatale, contre-indique toute intervention M. Albarran soutint, la cause de l’intervention. Pour lui le sarcome du rein ne récidive pas fatalement après ablation et par suite l'intervention est non seulement légitime mais obligatoire.

M. Forgues de Montpellier ( Traité de thérapeutique chirurgicale) refuse rintervention. « Chez l’enfant, soit qu'il faille incriminer l’évolution des néoplasmes rénaux, d'origine congénitale probable, soit que les jeunes aient moins de résistance au collapsus opératoire, la chirurgie est tellement précaire qu’elle nous paraît devoir abdiquer ».

Entre tant d’opinions, existe-t-il ou peut-il exister * une opinion moyenne, capable de servir de ligne de conduite.

Pour nous, nous pensons que la néphrectomie dans les tumeurs du rein chez l’enfant entre dans une phase nouvelle. Les insuccès opératoires deviennent plus rares, depuis quelques années. Pour arriver au succès , il faudra un diagnostic précoce de façon à intervenir avant la généralisation aux autres organes, avant la formation d’adhérences. Dans ces conditions et en se rapprochant autant que possible du début de l'affection, alors que l’enfant non affaibli pourra résister au collapsus, la néphrectomie dans les tumeurs rénales, cessera d’être aussi mortelle. Elle reste absolument indiquée chez V enfant.

Le chiffre de io o/o de guérison définitive commande V intervention alors que la mcdadie laissée à son cours se termine toujours par la mort .

On ne peut refuser une intervention possédant des chances de salut, qu’elle seule peut procurer.

Contre-indications .

Faite au début, la néphrectomie ne posséderait aucune contre-indicalion. Mais souvent Tentant est amené à une époque déjà éloignée de l’origine des accidents.

Nous ne pouvons mieux faire que de signaler comme contre-indications chez l’enfant celles données dans son rapport par M. Forgue (de Montpellier) à V Association française cF Urologie, en octobre 1902.

- Ces contre-indications se divisent en 3 groupes :

i° Celles qui viennent du rein cancéreux (adhérences massives aux tissus péri rénaux, étendue de l’infection ganglionnaire, métastase.

20 Celles formées par le rein congénère (bilatéralité possible du cancer, insuffisance fonctionnelle du rein présumé sain).

3° Celles qui résultent de la gravité de l’état général (dénutrition considérable, atonie du myocarde, d’autant plus redoutable que ces interventions exposent au collapsus).

Le volume de la tumeur n’est pas une contre-indication.

Nous avons des observations de tumeurs volumi-

lieuses enlevées avec succès et sans récidives ; il en sera de même du bas âge des malades.

D’ailleurs, bien des cas cités comme ayant récidivé peu de temps après, semblent être moins des récidives que la continuation de l’affection première. La propagation de la tumeur peu perceptible aux organes voisins, l’infiltration légère de tissus non enlevés dans l’ablation en est souvent la cause, on conçoit donc quel intérêt il y a à opérer Je plus tôt possible, quelle valeur a le diagnostic précoce.

En résumé et comme conclusion nous dirons que la néphrectomie est le seul traitement à opposer aux tumeurs rénales de l’enfant. Elle sera toujours pratiquée sauf les cas qui la contre-indiquent formellement et que nous avons énumérés.

Modes opératoires . — - Leurs indications et

leurs résultats.

Bien que la technique de la néphrectomie n’entre pas dans notre sujet nous indiquerons rapidement les différentes méthodes qui permettent d’aborder le rein, et nous examinerons celle qui nous paraît devoir donner le meilleur résultat.

Ces premières néphrectomies furent faites par la voie lombaire, mais les erreurs de diagnostic des premiers opérateurs montrèrent la possibilité de passer à travers le péritoine. Deux routes sont donc indiquées pour aborder le rein. La voie lombaire et la voie transpéritonéale. Entre ces deux modes opéra-

toires, un terme moyen tenté par certains chirugi ens , la voie parapéritonéale.

Néphrectomie lombaire. — Le Dentu a étudié les diverses variétés d’incisions et les a divisées en a variétés : incisions simples (verticales, obliques, ou transversales) et les incisions combinées. En règle générale, l’incision se rapporte toujours plus ou moins d’une incision oblique parallèle à la douzième côte. En abordant le rein deux procédés s’offrent au chirurgien : la néphrectomie sus-capsulaire ou la néphrectomie sous -capsulaire.

Néphrectomie transpéritonéale . — Incision ordinaire des laparotomies ou incision sur le bord externe du muscle droit (Langenbuch). Cette dernière rend plus facile l’extirpation et la palpation des deux reins (Thornton).

Telles sont les plus grandes méthodes. La préférence est donnée pour les grosses tumeurs à la néphrectomie transpéritonéale, mais la néphrectomie lombaire reste le procédé de choix pour les petites tumeurs. On choisira de préférence le procédé indiqué par le professeur Terrier.

M. Albarran trouve ai o/o de mortalité pour la néphrectomie abdominale et aq o/o pour la néphrectomie lombaire.

Il faut en outre considérer, remarque M. Albarran, que chez l’enfant, l’échancrure costo-iliaque trop petite ne permet pas d’opérer à Faise même avec l’incision transversale de la paroi abdominale, et que la laparatomie rend plus facile la constatation de

la propagation aux ganglions lymphatiques et aux vaisseaux sanguins.

En reprenant dans nos observations où le mode opératoire est signalé nous trouvons :

Néphrectomie abdominale : 81 cas.

Guérisons opératoires . 47

Récidives . . 20

Morts . 34

Bonnes nouvelles ultérieures. ... 12

Néphrectomie lombaire : i4 cas.

Guéiisons opératoires . 11

Récidives . 4

Morts . 3

Bonnes nouvelles ultérieures. ... 3

Nous avons donc pour la néphrectomie abdominale une moyenne de 58 0/0 de guérisons opératoires une mortalité de 0/0, pour la néphrectomie lombaire ^ 8 0/0 de guérisons opératoires et 22 0/0 de mortalité.

Nous devons faire remarquer que le chiffre de 4^ 0/0 de mortalité pour la néphrectomie abdominale se trouve élevé par suite de ces tumeurs adhérentes, inopérables.

D'après ces statistiques nouspouvons conclure que la néphrectomie lombaire restera le procédé de choix pour les petites tumeurs, peu adhérentes. Le mor-

cellement aidera à extirper par cette voie les tumeurs volumineuses et agrandira ses indications. Déplus, l’incision de la néphrectomie lombaire est celle de néphrotomie exploratrice que Ton fera toujours avant l’opération. En cas d’adhérences volumineuses, l’opération ne sera pas tentée.

La néphrectomie abdominale sera choisie par les tumeurs volumineuses ; car elle donne plus de jour ; la méthode aseptique, en rendra l’emploi moins nocif.

En résumé la néphrectomie reste le seul traitement pour tumeurs du rein chez l’enfant : on choisira chaque fois que cela sera possible, la néphrectomie lombaire.

Sérothérapie dans les tumeurs du rein . — Les sarcomes sont, on Fa vu, la variété la plus fréquente des tumeurs malignes du rein chez l’enfant. En dehors de cette intervention chirurgicale que nous considérons comme traitement de choix, y a-t-il place pour un autre traitement ? Nous l’avons dit le trai= tement purement médical est nul, mais en est-il de même de la sérothérapie. Sans considérer ce mode de traitement comme curatif, nous le proposons comme adjuvant du traitement chirurgical.

Dans le Traité de chirurgie clinique et opératoire , en parlant des sarcomes, M. Pierre- Delbet, s’exprime ainsi: « Il est possible que la thérapeutique des sarcomes soit prochainement révolutionnée de fond en comble. Pour ceux qui acceptent mes idées, pour ceux qui considèrent les sarcomes comme une sim-

pie variété de produits inflammatoires, il est légitimement permis d’espérer que la sérothérapie ou les injections de toxines microbiennes permettront d’enrayer ou peut-être de les guérir. »

A l’heure actuelle la question de pathogénie des sarcomes n’est pas suffisamment élucidée pour que bon puisse se faire encore une opinion nettement tranchée.

Les observations de sarcomes rénaux sont muettes à ce sujet. J. -Thomas Kelley, de New-York, se déclare partisan de cette médication, mais ne fournit pas d’observations. Nous restons donc ici dans le domaine d’hypothèses, espérant que cette médication

qui a déjà donné quelques résultats dans certains

sarcomes pourra s’étendre aux sarcomes rénaux de l’enfance. Cette médication préconisée à New-York par M. B. Coley repose sur cette observation que l’erysipèle pouvait avoir sur l’évolution des tumeurs malignes une influence favorable et même curative. Coley recommande l’emploi de bouillons où le streptocoque et le bacillus prodigiosus se sont développés simultanément. Depuis on essaya la sérothérapie en employant du sérum de moutons inoculés avec des cultures virulentes de streptocoque de l’érysipèle.

Presque toujours dans ce traitement, les tumeurs réagissent et après une période inflammatoire, elles diminuent notablement de volume.

On pourra donc tenter après ablation de la tumeur ces injections sérothérapiques dans le but de pré-

venir la récidive, et de combattre l’évolution des noyaux métastatiques.

Cette question encore fort complexe est loin d’être étudiée encore, et peut-être, peut-on espérer que le jour où elle sera élucidée que le traitement des tumeurs malignes du rein de l’enfance, verra s’agrandir encore l’horizon de la guérison.

OBSERVATION I (Inédite).

(Observation recueillie dans le service de M. le D' François Hue à l’Hospice

Général de Rouen).

Sarcome du rein chez un enfant de 5 ans. Néphrectomie

lombaire. Guérison.