LD
Radiographie
Pierre Duval, Béclère et Gutmann distinguent schématiquement quatre degrés, suivant l'intensité et l'ancienneté de la sténose |
1° Une forme légère oude début.
Il y a hyperpéristaltisme associé à un retard de progression de repas baryté et de l'évacuation duodénale. Il n’y a ni antépéristaltisme, ni dilatation duodénale.
2° Forme typique avec antépéristaltisme. La bouillie barytée remonte jusqu’au pylore qui n’est pas forcé.
3° Dans un stade plus avancé, s'ajoute la stase et la dilatation duodénale en amont de l'obstacle. Si le pylore est forcé, la stase et la dilatation atteignent aussi l'estomac.
4° Enfin dans un stade ultime, le pylore devient atone il n’y a plus d’ante ni d’'hyperpéristaltisme ; la dilatation gastroduodénale est énorme. L'état général est mauvais, le pronostic grave. © :
DEUXIEME CAS. — On est en présence d'un syndrome
4 La ulcéreux.
Deux éventualités peuvent se présenter ; mis à part, bien entendu, le cas, le plus fréquent, d’un ulcère isolé, on se trouve en présence de l'alternative suivante : s'agit-il d’un ulcère avec sténose associée ? s'agit-il uniquement d’une sténose sans ulcère ?
La forme ulcéreuse est, en effet, la plus fréquente des aspects multiples que peut revêtir la sténose duodénale.
L'évolution cyclique des crises, l'horaire tardif bien rythmé par les repas, l’atténuation des douleurs par les vomissements, l’alimentation et les alcalins, un moelena clinique ou occulte, tout fait penser à l’ulcère. Cependant l'examen opératoire le plus attentif ne révèle pas la moindre trace d’ulcère gastroduodénal.
Quoi qu'il en soit, en présence d’un syndrome ulcéreux, qu'on ait l'association sténose-ulcère ou sténose isolée, il
ASE) Lee
faudra se contenter, ni de traiter l’ulcère seul par gastrectomie, ni, si l’on ne trouve pas ce dernier, d’une gastro-entérostomie de routine. L'une ou l’autre intervention est, au même titre, incomplète et peut avoir, ainsi que le fait remarquer Redon, des conséquences désastreuses et parfois mêmes fatales.
Est-il donc possible, en présence d’un syndrome ulcéreux, de soupçonner la présence de la sténose duodénale ? Quelques signes peuvent nous mettre en éveil ;: ce sont ceux de l'intoxication duodénale, et parmi eux principalement, les céphalées, les nausées, la constipation avec épisodes diarrhéiques. Enfin, l’anorexie et l’amaigrissement intense.
Mais il ne s’agit là que de probabilités qui doivent pousser à faire un examen radiologique complet du transit gastro-duodénal.
C’est seulement après l'examen aux rayons X. qu'on pourra affirmer la sténose duodénale.
Etiologie. — Pathogénie
En présence d’une telle association, une question se pose qui a, non seulement, un intérêt théorique, mais encore une conséquence pratique thérapeutique très importante. S'agit-il d’une simple coïncidence ? La sténose est-elle la cause de l’ulcère ? L'ulcère est-il la cause de la sténose ?
S'il y a simple coïncidence, nous devons traiter séparément les deux lésions. Si l’ulcère est la conséquence de la Sténose, \ le seul traitement de celle-ci suffira.
I. — L'ULCÈRE CAUSE DE STÉNOSE. — L’ulcère est toujours accompagné d’un processus inflammatoire chronique qui, dans les ulcères anciens, donne naissance à des brides de périduonite. Ces brides déterminent des sténoses, soit par action directe, soit par action indirecte.
a) Par action indirecte. — Le processus inflammatoire provoque des rétraction adhérentielles ; si elles se produisent vers la gauche, il en résulte un rapprochement des deux orifices gastriques, avec rétraction de la portion intermédiaire et
notamment, du petit épiplom ; le pylore est attiré en haut et à gauche.
— À la radio, l'estomac prend alors un aspect bien caractéristique ; c’est l'estomac en U ou V ; quand le bulbe et le cardia se rapprochent, sans toutefois rester dans le même plan, on constate alors, suivant l’expression imagée d’Haertel et Schmiden, l'enroulement de la petite courbure en hélice ou en colimaçon.
Cette ascension du bulbe en haut et à gauche entraîne l’élévation de la deuxième portion et, en conséquence, la plicature de la troisième dans la pince mésentérique qui donne naissance à la sténose. |
b) Par action directe. — Le processus adhérentiel peut être directement cause de sténose. C’est ainsi que Hartmann cite le cas d’un de ses malades chez qui l’ulcère de la petite courbure, ayant perforé toutes les tuniques de l'estomac, se rattachait par un tissu cicatriciel au bord supérieur de la qua: trièmé portion du duodénum.
— Guérin présente dans le Lyon chirurgical (1919), l'observation d’un ulcère de la petite courbure provoquant la sténose de l'angle duodéno-jujenal, par adhérence directe de l’ulcère à travers le mésocolon transverse. Nous rapporterons, à la fin de ce chapitre, une observation inédite d’ulcère de la petite courbure et de sténose duodénale, qu'a bien voulu nous communiquer le professeur Moiroud.
IL. — LA STÉNSOE CAUSE DE L'ULCÈRE DE LA PETITE COURBURE, — Les arguments sont nombreux qui semblent faire de l'ulcère une complication de la sténgse duodénale. Ils sont cliniques, expérimentaux et thérapeutiques.
a) Arguments cliniques. — C'est la coexistence de l’ulcère de la petite courbure avec des sténoses duodénales d’origine les plus diverses.
Mais, la notion de préexistence de la sténose est sans grande valeur ; rien ne prouve que dans tous les cas, ce n’est pas l’ulcère qui préexiste.
b) Arguments expérimentaux. — Moscoil, à la suite d’expériences chez le chien, a montré qu’une sténose incomplète expérimentale du duodénum détermine des lésions diffuses de la muqueuse en amont, en ‘particulier sur le duodénum. Par contre, P. Ber, en provoquant une sténose duodénale, par divers procédés, aboutit à des conclusions opposées. « Jamais, écrit-il, je n’ai pu provoquer l'apparition immédiate
d’ulcérations aigues de l'estomac ou du duodénum. La sténose est incapable de transiormer en ulcère chronique une ulcération aigue provoquée artificiellement. Elle est incapable, à elle seule, de provoquer lapparition tardive d’ulcères chroniques ».
P. Bert fait enfin remarquer que, tous les auteurs qui ont observer:des lésions gastro-intestinales en amont d’une sténose expérimentale n’ont obtenu que des lésions diffuses, mais jamais d’ulcères vrais. ;
c) Reste la preuve theurapeutique. — C'est avant tout la statistique de Sloan qui donne une pourcentage de guérison d’ulcères égal à 100 % par simple traitement de la sténose.
Citons encore l'opinion formelle de Lane, qui fait de lPulcère la complication majeure des sténoses duodénales : la rétention due à la sténose de l'angle duodénal-jejunal provoque, soit un ulcère du bulbe, soit un spasme du pylore avec ulcère de la petite courbure.
En fait, le problème est actuellement RE et il est prudent de diriger notre theurapeutique à la fois contre l’ulcère
et contre la sténose.
DM d'OS
OBSERVATION (Professeur MOIROUD)
À. B.., 35 ans, entre à l'hôpital le 11 mai 1937 pour douleurs épigastriques. Début en 1916. Le malade est évacué du front pour bronchite et « embarras gastrique » : douleurs épigastriques survenant 3, 4 heures après les repas durant une heure et demie environ. Les mêmes symptômes se reproduisent régulièrement pendant une quinzaine de jours.
— En 1917, nouvelle période douloureuse, d’une même durée.
Douleurs épigastriques peu intenses, à type de crampes, survenant 3, 4 heures après les repas, durant un peu plus d’une heure, et calmées par l’absorption d'aliments ou d’alcalins. Parfois quel- ques nausées ; vomissements rares. «
— De 1917 à 1923, les périodes douloureuses réapparaissent identiques, deux à trois fois par an.
Jamais d’hématémèse ni de maelena,.
— De 1925 à 1934 les périodes intercalaires sont de plus en plus courtes. Le malade perd peu à peu l'appétit, L'état général reste bon. :
Quand il vient consulter le 11 mars 1937, il souffre régulièrement 3, 4 heures après chaque repas pendant 1 heure 1/2 environ. Il a vomi 4, 5 fois. Le décubitus ventral calme les douleurs.
Depuis quelque temps, et pendant les périodes douloureuses, selles décolorées, pâteuses ; glaires parfois, 3, 4 selles par jour, jamais d’ictère. :
Antécédents : R, à S.
B. W. négatif.
Azotémie 0,50.
Examen radiologique (Docteur HUGUET).
Il existe à peine du liquide certain, assez abondant, qui se décante quand on fait ingérer de la gélobarine au malade.
Estomac ptosé. Très vite apparition de contractions antipéristaltiques sur la partie haute de la petite courbure.
D'autre part, petite accumulation au niveau de la troisième portion duodénale avec passage partiel et par moment reflux très importants gastro duodénaux. Parfois la stase s'étend jusqu’à l'angle duodéno-jejunal et le liquide reflue de nouveau vers les premières portions duodénales, s’arrêtant surtout vers la 3e.
Pendant tout l'examen, ces brassages de va-et-vient de la substance opaque duodénale se produisent et la stase se poursuit.
Couché, on retrouve le cadre duodénal injecté ; rune évacuation partielle se fait sous les yeux.
Les clichés permettent de confirmer les images aperçues en scopie, montrant la stade duodénale dans tout le cadre. L’obstacle paraît siéger au niveau de l’angle duodéno-jejunal ou un peu en avant de lui. L'aspect très irrégulier de la deuxième portion duodénale pourtaït faire penser à une histoire de péricholécystite.
Examen de la vésicule avant et après tétraiode.
La vésicule est légèrement injectée. Il n'y a pas d'image calculeuse.
Intervention (Professeur MoIRouD).
Anesthésie générale à l’éther. — Contrairement au diagnostic pré-opératoire, on trouve un ulcère de la petite courbure juxtapylorique ayant tendance en avant à rapprocher l’estomac en biloculation et adhérent en arrière au mesocolon transverse ; à noter sur Ja face postérieure l'aspect de cet ulcère vers lequel converge en tête de méduse, une série de grosses veines. Anastomose à la Finsterer. .
Suites opératoires normales. — Sorti cicatrisé 15 jours plus tard.
