CHAPITRE II

FISTULES GASTRO-DUODENALES

La perioration de l’ulcère de la petite courbure dans le duodénum est une éventualité fort rare. Low, dans un article très documenté sur les fistules gastro-duodénales, signale en avoir seulement trouvé douze cas dans la littérature dont huit consécutiis à la perloration d’un ulcère gastrique. Lui-même rapporte une nouvelle observation de fistule faisant communiquer la partie moyenne du corps de l'estomac avec la première portion duodénale, Les huit autres cas furent observés par Thierfelder, Mohr, Dittrich, Œdmann et Blix, Casellas, Monroe, Berg, Haudek. :

Nous avons pu retrouver dans la littérature quelques autres cas authentiques de fistules gastro-duodénales :

Ludin publie un cas dans Archiv fur Verdauungs-krankheiten ;

Hautefeuille, un autre dans les Archives des maladies de l'appareil digestif, de 1929 ; |

Haganutz et Dragulesco, la même année, rapporte un cas dans le Clujul Médical ;

Melchart, en 1931, ajoute deux nouveaux cas, dont l’un vérifié à l’autopsie.

Enfin, plus récemment, notre maître le professeur Moiroud publie dans la Presse Médicale, l'observation d’une fistule faisant communiquer l'estomac avec la quatrième portion du duodénum.

Cette complication paraît bien rare si l’on en juge par le nombre réduit des cas publiés : ils concernent exclusivement des communications entre l’ulcère et la première portion. Celles qui s'établissent au niveau de la quatrième portion, au voisinage de l'angle duodéno-jejunal, sont exceptionnelles.

Le pote

Nous n'avons pu retrouver que le cas publié par le professeur Moiroud dans la Presse Médicale et dont nous reproduirons l'observation à la fin de ce chapitre.

Pathogénie

Nous aurons essentiellement en vue, dans ce chapitre, la formation d’une fistule entre la petite courbure et Ja première portion duodénale. |

Le processus qui amène la formation d’une telle fistule peut être systématiquement divisé en trois stades :

1° Stade de rétraction de la petite courbure avec attraction du pylore vers l’ulcus.

2° Production d’adhérences entre la petite courbure et le duodénum.

3° Apparition de la fistule gastro-duodénale. —

1) Le processus sclérosant de lulcère produit une rétraction cicatricielle qui attire les tissus voisins. Dans le cas d’un ulcère de la petite courbure, la sclérose qui se fait au niveau du petit épiploon produit la rétraction de ce dernier. Il en résulte un enroulement de la petite courbure, attirant le pylore en haut et à gauche et le rapprochant du cardia.

On cbtient ainsi, très progressivement, l'aspect que Schmiden décrit sous le nom d’estomac en hélice, en colimaçon, ou encore estomac en escargot.

Cet enroulement amène finalement la région pylorique au contact de la partie moyenne de l'estomac et l’on obtient ainsi le stade ultime du processus rétractile. L’estomac prend alors un aspect très particulier que Riedel appelle : « estomac en blague à tabac ».

Il) Dans un deuxième stade évolutif, la périgastrite détermine l’accolement du bulbe duodénal à la petite courbure gastrique rétractée.

III) Enfin, l’ulcère, érodant la paroi stomacale puis la paroi duodénale accolée. la perforation se fait ; il se produit une fistule gastro-duodénale.

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Estomac et duodénum communiquent alors par un orifice plus ou moins volumineux. Dans le cas de Mobhr, les dimensions de l'orifice gastro-duodénal permettaient l'introduction d’un doigt. |

Mais parfois, la communication peut se faire, non par un simple orifice, mais par un trajet fistuleux ; la perforation de l'ulcère gastrique a lieu avant qu’estomac et duodénum ne soient au contact, mais endigué par le tissu de sclérose, le processus ulcéreux creuse un véritable conduit jusqu’au duodé- num qu'il perfore à son tour, donnant naissance à la fistule.

Comment se fait-il, étant donné la fréquence de l’ulcère de la petite courbure, qu'on ne rencontre pas plus souvent de fistule gastro-duodénale ? Différentes explications furent proposées.

Rokitansky suppose que la fistule gastro-duodénale se forme lorsque deux ulcères, l’un gastrique, l’autre duodénal arrivent au contact. Il ne s’agit point là d’une condition nécessaire ; la formation de la fistule est seulement plus rapide.

Pour Thierfelder, il faut une conformation anatomique particulière de l'estomac.

Normalement ce dernier a une forme en J ou en hameçon. Mais il arrive parlois, qu’en l’absence de toute lésion de la paroi gastrique ou de ses orifices, la petite courbure présente une incurvation beaucoup plus accentuée qu'il n’est coutume. Le pylore se trouve alors situé à la partie moyenne du corpset presque au contact de la petite courbure. Thierfelder trouva une telle disposition deux fois sur seize autopsies. Il s’agit surtout d’estomacs hypotoniques.

Asmann et Stierlin donnent la confirmation radiologique des observations de Thierfelder et constatent qu'on peut observer l’image « en escargot » en dehors de toute modifica: tion de la paroi gastrique.

Lorsqu'il existe une pareille disposition anatomique, on conçoit que le processus cicatriciel produise aisément l’accolement du bulbe à la petite courbure.

Low signale enfin que l'enroulement en colimaçon de la petite courbure se rencontre encore dans un certain nombre

d'affections de voisinage donnant naïssance à une inflammation et une sclérose des mésos, notamment les malad'es de la vésicule biliaire.

I conclut que deux facteurs entrent en jeu dans la formation de l’estomac en blague à tabac : d’une part une prédisposition anatomique particulière de l'estomac : d'autre part, des phénomènes pathologiques de sclérose rétractile qui sont le plus souvent la conséquence d’un ulcère de la petite courbure.’

A côté de la déformation en escargot intéressant la totalité de la petite courbure, Low fait remarquer qu’on observe parfois des déformations partielles de la grande courbure dans sa portion prépylorique. :

Haudeck en rapporte un certain nombre de cas au deuxième Congrès des radiologues allemands à Berlin. La portion prépylorique de la grande courbure est attirée en avant du pylore, donnant à la radio l'aspect en bouchon. Cette déformation organique ne devra pas être confondue avec une déformation d’origine spasmodique.

L'auteur recommande l'injection sous-cutanée d'atropine papavérine pour les différencier l’une de l’autre.

Etude clinique

A quel moment se produit cette gastro-duodénostomie spontanée ? Il est bien difficile de le dire. Le malade accuse des troubles gastriques le plus souvent fort anciens et des poussées douloureuses qui marquent un ulcère en voie d’extériorisation.

IL semble cependant que des hématémèses répétées ou un état d'intolérance gastrique plus accusé s’observe à ce moment-là.

Quelles modifications la fistule apporte-t-elle au tableau clinique ?

Ludin pense que la gastro-duodénostomie peut fonction: per normalement pendant un temps prolongé.

Hautefeuille remarque, chez un de ses malades, une amélioration nette après formation d’une fistule gastro-duodénale:

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Il s'agit d'un homme de 50 ans qui se plaint depuis plusieurs années de douleurs tardives survenant deux à trois heures après les repas.

En avril 1925, hématémèse abondante avec état syncopal. Repos au lit trois. semaines. Puis il reprend son travail mais continue à souffrir par périodes intermittentes.

Un examen radioscopique pratiqué montre un estomac atone, ptosé, descendant à deux travers de doigts au-dessus du pubis, avec bas-fond très dilaté. On remarque une petite incisure sur la grande courbure et une disposition linéaire de la portion horizontale de la petite courbure réalisant l'aspect en équerre. Le bulbe duodénal est triangulaire, un peu dilaté.

L'aspect radiologique semble donc indiquer lexistence d’un ulcus de la petite courbure s'étendant à la région pylofique.

Quelques jours après cet examen, le malade fait une nouvelle hématémèse très violente.

Un nouvel examen radiologique est pratiqué en juillet 1926. L’estomac ne contient pas de liquide à jeun. Le remplissage se fait suivant le mode hypotonique, la substance opaque descend le long de la petite courbure et gagne le bas fond gastrique ; mais, à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur de la petite courbure, se dessine une image diverticulaire de grande dimension. On pense à un ulcère extériorisé : mais soudain, alors que le bas Îond gastrique n’est encore qu'imparfaitement rempli, alors qu'aucune contraction péristaltique ne s'est produite et sans qu’on puisse invoquer la moindre surprise pylorique, on voit la substance opaque contenue dans cette sorte de poche diverticulaire passer dans le deuxième segment duodénal et parcourig tout le duodénum pour gagner le jejunum.

A mesure que le remplissage de l'estomac continue on constate, à plusieurs reprises, la production du deuxième phénomène.

L'interprétation première n'est pas douteuse ; ce qui paraît être l’image diverticulaire n'est autre que le bulbe duodénal mis en Communication avec l'estomac par un trajet fistuleux.

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Lorsque le remplissage gastrique est terminé, en refoulant par la palpation la substance opaque du bas fond vers la partie . moyenne de l'estomac, on provoque très nettement le remplissage du bulbe par la fistule gastro-duodénale.

Le même aspect persiste aux examens ultérieurs au cours des deux années suivantes.

Depuis l’apparition de cette image, les douleurs ont dispa- ru, le malade à engraissé de dix kilos, le bas fond gastrique est moins ptosé et s’est éloigné du pubis.

Cette évolution favorable semble être une présomption en faveur de la fistule. On peut supposer que la fistule, voie d'évacuation supplémentaire, a diminué les phénomènes de stase gastrique.

Radiologie

Le diagnostic radiologique d’une fistule gastro-duodénale est toujours délicat ; un certain nombre d'images trompeuses peuvent faire croire à son existence, alors qu’on ne la retrouve pas à l'intervention.

Les différentes observations publiées permettent cependant de schématiser de la façon suivante les données radiologiques :

L'’estomac se présente suivant le type hypotonique. La substance opaque descend le long de la petite courbure et gagne le bas fond gastrique où il y a une stase prolongée, On constate souvent une encoche sur la grande courbure. Pendant que le bas fond se remplit, et sans apparition d’ondes péristaltiques, la substance opaque passe dans la deuxième portion et parcourt le duodénum pour gagner le jéjunum.

Lorsque le remplissage est terminé, on peut, en reloulant la substance opaque du bas-fond vers la partie moyenne de l'estomac, provoquer le remplissage du bulbe par la fistule. La stase est prolongée ; elle persistait après six heures chez le malade d'Hautefeuille. Elle était complète après huit heures dans l'observation d'Hanganutz. On la retrouvait encore à la quarante-huitième heure chez le malade de Ludin et chez celui de Melchart.