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La stase est non seulement en rapport avec la mauvaise qualité et la lenteur des contractions RURE, mais aussi, avec le degré de perméabilité du pylore : il n’y a pas d’activité pylorique reconnaissable, dit Ludin.
Mais, nous l'avons déjà signalé, l'accolement gastroduodénal peut donner l'apparence de fistule entre ces deux organes et le diagnostic est difficile sinon impossible.
C’est ainsi qu'en 1926, Lenoir et Savignac rapportent à la société de gastro-entérologie, l’observation d’un malade chez lequel, à l'examen radiologique, l'évacuation gastrique semblait se faire directement de la partie supérieure de la petite courbure dans une anse duodénale. On avait porté le diagnostic d’ulcus probable de la petite courbure avec périgastrite et peut-être fistule gastro-duodénale.
L'opération montre une périgastrite de cause indéterminée ayant entraîné l’accolement du bulbe à la petite courbure ‘ rétractée, provoquant la déformation de l'estomac en escargot mais sans communication entre les deux viscères.
Badulet publie un cas analogue dans le « Clujul Médical » en 1935.
Les aspects radiologiques faisant penser à l'existence d’une fistule gastro-duodénale seront toujours très difficiles à lire et il faudra être très prudent dans leur interprétation. Lorsque le contrôle opératoire manque, on ne pourra porter qu'un diagnostic de probabilité.
La fistule gastro-duodénale est une complication rare de l’ulcus de la petite courbure.
Elle ne se produit que lorsque le processus cicatriciel, conséquence de l’ulcère, a attiré le bulbe jusqu’à son voisinage immédiat, ce qui se traduit à la radio par l’enroulement de la petite courbure en escargot. Cette évolution pathologique semble favorisée par une prédisposition anatomique particulière de l'estomac.
L'interprétation de ces images est difficile ; l'aspect en escargot peut faire croire à tort à une fistule gastro-duodénale inexistante.
OBSERVATION. (Professeur MorRoUD)
Une femme de 81 ans entre à l'hôpital avec le diagnostic d’occlusion intestinale : vomissements noirâtres, météorisme abdominal, arrêt incomplet des matières et des gaz.
L'état général mauvais contre-indique toute intervention immédiate ; lavage d'estomac, goutte à goutte rectal.
L'évacwation intestinale se produit.
Localement, on constate alors une induration profonde, douloureuse, de la région épigastrique. L'interrogatoire révèle un vieux passé digestif avec crises doulourreuses et depuis quelques mois "un amaigrissement progressif, une anorexie absolue.
L'existence d’un néoplasme de l'estomac paraît probable.
Radiologie. — L’estomac est entièrement reporté à gauche, la petite courbure présente un aspect marécageux étend. A noter immédiatement au voisinage de l’image gastrique, la présence d'une tâche allongée ovalaire de 5 centimètres de long sur son grand axe ; le bord droit de cette ombre est peu net, irrégulier dans sa partie haute, il est fortement concave et net à sa partie inférieure comme limitant un orifice et, dans cette cavité, apparaissent quelques traînées opaques radiées. On voit très rapidement apparaître de la baryte dans la première anse jejunale se dessinant en dehors de la grande courbure alors que le pylore et les premières portions du duodénum ne sont pas apparues. L'évacuation gastrique s'effectue très vite et presque uniquement par passages directs dans le jejunum.
L'anse pylorique est constamment mal injectée et floue ; il ne passe que peu de baryte par le pylore, en quantité insuffisante pour rendre visible le duodénwm.
Le décès de cette malade dont l’état ne s'était point amélioré, se produit rapidement.
Autopsie. — L’'estomac est distendu par du liquide noirâtre et refoulé à gauche par une masse occupant la région médiane. Il s'agit du ’orps du pancréas induré, augmente de volume, auquel la petite courbure adhère longuement.
A l'ouverture de l'estomac on reconnaît un ulcère géant (0,05 x 0,03) de forme ovalaire, développé sur le versant postérieur de la petite courbure et s'étendant sur la face correspondante de l'estomac. Le fond est occupé par le pancréas cartonné ; à la partie inférieure, un orifice ovalaire des dimensions d’une pièce de deux francs, fait communiquer directement la cavité gastrique avec la quatrième portion du duodénum aw voisinage immédiat de l'angle duodéno-jejunal. Les bords sont indurés et par places ‘altérés, présentant de petites ulcérations.
La HAS
L'examen anatomo-pathologique montre un processus ulcératif banal. Pas de cellules néoplasiques sur les fragments étudiés.
On est donc en présence d’une gastro-duodénostomie spontanée, se produisant au cours de l’évolution d’un ulcère géant de la petite courbure et de la face postérieure de l'estomac, adhérant à la quatrième portion du' duodénum par l'intermédiaire du mésocolon transverse et dont le fond est représenté par le corps du pancréas. |
En comparant la pièce d’autopsie et la radiographie, on reconnaît que l’opacité qui borde la partie moyenne de la petite courbure représente le cratère de l’ulcère et que la communication avec le duodénum se fait au niveau de l'encoche concave visiblè dans la portion inférieure du bord droit de cette opacité.
