CHAPITRE II

ASSOCIATION D'UNE STÉNOSE DUODÉNALE ET D'UN ULCÈRE DE LA PETITE COURBURE

L'association d’un ulcère gastrique ou duodénal avec une sténose incomplète du duodénum, ést loin d'être exceptionnelle quelque soit le siège et la cause de la sténose. C’est une éventualité qu'il faut bien connaître, car la vie du malade peut parlois en dépendre, si lon omet de traiter HORS CX la sténôse en même temps que l’ulcère.

A la suite de Sloan, qui ouvre le débat en ‘apportant d’un coup cinquante-quatre observations d’ulcères latents associés à des sténoses cliniquement reconnues, plusieurs auteurs ont attiré l'attention sur cette coexistence. Nous citerons, en particulier, l’article de Redon : « Les sténoses incomplètes du duodénum associées à l’uleère gastro-duodénal ». (Journal de Chirurgie, 1931). Pre

Si l'association de la sténose avec l'ulcère duodénal est, de beaucoup, la plus fréquemment observée, les auteurs ont cépendant rapporté un certain nombre de cas dans lesquels elle coexiste avec un ulcère de la petite courbure.

Barling apporte cinq observations et Zaeppel deux. Ils ne font que signaler l'association. Guérin en publie un cas dans le « Lyon Chirurgical », en 1919.

De Vadder, dans sa thèse, rapporte un cas d’ulcère de la petite courbure avec sténose au niveau du pédicule mésentérique.

Sir Arbutnot Lane avait depuis longtemps déjà attiré l'attention sur des faits semblables.

Kellog, Wilkie, Deaver avaient signalé la coexistence de. ces deux affections.

Plusieurs cas sont rapportés dans «Guy’s Hospital Rein

de DS

(1929) d’ulcères de la petite courbure associés à une compression du duodénum par l’artère mésentérique. Hurst y présente un cas de double ulcus gastrique et duodénal apparus dans ces conditions.

MM. Rowlands, Johns, Kyle signalent des cas analogues.

Enfin, Redon, dans le « Journal de Chirurgie » (1931) publie, entre autres, deux observations de sténose duodénale, lune associée à un ulcère de la petite courbure, l’autre coexistant avec un ulcère de la petite courbure et un ulcère duodénal.

Cette association est relativement fréquente, puisque, d’après Redon, 10 % des sténoses duodénales seraient accompagnées d’ulcères et 20 % des ulcères gastro duodénaux seraient concomitants d’une sténose duodénale.

Etude clinique

De ces travaux épars, résulte une première notion importante ; c’est l'existence de deux types cliniques opposés, suivant que domine l’un ou l’autre des éléments du syndrome.

Signalons, tout de suite, que nous ne nous occuperons que de l'association : ulcère de la petite courbure sténose sous-vatérienne ; les sténoses sus-vatérienres étant loin de constituer une individualité propre, aussi bien par leur physiopathologie et leur clinique, que par leur thérapeutique, et se confondant, presque toujours, avec le syndrome pylorique, à quelques variantes près.

— Comment cette association se traduit-elle en clinique ? A. — Il s’agit tantôt d’un malade traité pour ulcus gastro-. duodénal ; les symptômes ulcéreux existent seuls, et, à la radiographie, les cas sont nombreux où la gêne duodénale n’est pas reconnaissable, même par d'excellents radiologues et avec une technique parfaite.

Cette forme est de beaucoup la plus intéressante, car le traitement opératoire de l’ulcus, non seulement n’agit pas sur la sténose, mais dans bien des cas semble l’aggraver. L'erreur reconnue tardivement n’est pas toujours réparable.

B. — Tantôt, au contraire, la sténose est seule connue et Pulcère latent.

Il semble, si nous nous en tenons aux statistiques françaises, que cette éventualité n’a guère qu'un intérêt de curiosité. Nous ne connaissons pas d'observations publiées en France, de sténose duodénale associée à un ulcère méconnu. Par contre, les statistiques étrangères en présentent un certain nombre de cas. Nous rappellerons les noms de Sloan, - Wilkie, Barling, Zaeppel, déià cités au début de ce chapitre.

Les inconvénients de cette méconnaissance sont moins sérieux. La thérapeutique isolée, systématique, de la sténose a même donné à Sloan d'excellents résultats.

PREMIER CAS. — On est en présence d’un syndrome cli-

nique de sténose sous-vatérienne.

Le début est en général imprécis ; le malade présente un passé gastrique ancien, les essais thérapeutiques ont été multiples et négatifs. On retrouve dans les antécédents une crise d’appendigite, une salpingite, une crise de colite, affections qui sont à l’origine de la sténose duodénale.

Les troubles accusés sont essentiellement digestifs : consti- pation, pesanteur postprandiale avec ballonnement du ventre survenant sans horaire fixe mais, le plus souvent, assez tardivement après les repas. L'état général est longtemps bien conservé, mais le malade accuse de la céphalée, du nervosisme, de la lassitude.

C’est, en somme, le tableau d’une dyspepsie banale, sans signes bien caractéristiques,

L'examen clinique est négatii et le patient, soumis aux régimes les plus variés, ne ressent aucune amélioration. Les féculents aggravent les symptômes, qui s’atténuent avec une alimentation dont la digestion laisse peu de résidus et dégage peu de gaz. ÿ

Un tel état se prolonge pendant plusieurs années, et seul

ny

un examen radiologique peut, à cette période de début, mettre sur la voie du diagnostic.

Mais, à la longue, les phénomènes douloureux empirent. A l’occasion d’un écart de régime, d’une fatigue, ou parfois sans cause appréciable, survient une crise plus violente. Les périodes intercalaires s’écourtent, et bientôt s’installe un état subaigu permanent.

La période d'état est caractérisée par :

— des douleurs et des troubles digestifs

— des troubles de l'état général

— des signes physiques peu caractéristiques — des signes radiologiques.

Les douleurs et les troubles digestifs sont primordiaux et les plus constants.

DouLiEur. — Elle se traduit par une sensation de tension douloureuse épigastrique, parfois accompagnée de brûlures, de crampes profondes. Exceptionnellement, elle est violente, angoissante : c'est « l’angor duodénalis » de Segura.

C'est une douleur continue, à siège épigastrique ou périombilical, présentant des irradiations des plus variables : hypocondre droit, région thoracique, région dorsale (douleur en broche).

Survenant en général deux à trois heures après les repas. elle est parfois plus précoce (un quart d’heure à demi-heure).

Le décubitus ventral ou latéral droit la calme fréquemment.

En somme, rien de très caractéristique, ni dans son horaire, ni dans son siège, ni dans ses irradiations.

TROUBLES DIGESTIFS. — Ce sont les nausées, les vomissements, la constipation.

— Les nausées accompagnent la douleur d’une façon à peu près constante ; soit elles disparaissent avec elle, soit elles persistent pendant les périodes d’accalmie.