CAUSES ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES

Nous indiquerons ici la valeur de certains facteurs de perforation qui tiennent au siège, à la qualité ou à l’ancienneté de l’ulcère et nous rappellerons l’intérêt d’un bon fonctionnement de la bouche anastomotique.

Dans les 53 cas de perforation que nous rapportons, il s'agissait 13 fois d’un ulcère de la petite courbure, 9 fois d’un ulcère pylorique, 4 fois d’un ulcère duodénal; dans les 27 autres cas l’ulcère est étiquetté sans précision « ulcère gastrique », ou bien aucun renseignement ne nous est donné. Malgré tout, l'attention est attirée par le nombre important d’ulcères de la petite courbure qui ont abouti à la perforation. Ce fait ne doit pas nous surprendre; on n’admet plus, ainsi que le prétendait Guinard, que « la gastro-entérostomie répond à toutesles indications de lulcère gastrique ». Clairmont, Delore et Santy ont rappelé récemment que la gastro-entérostomie n’était efficace que

=Z 54 — si la lésion est franchement pylorique; dans les autres cas, elle n’est une garantie ni contre la perforation, ni contre l’'hémorragie. Les différences de siège commandent les dif- {érences d'évolution; la localisation de l’ulcère donne par elle-même une allure clinique particulière bien mise en évidence par Caillé dans sa thèse (Paris 1914).

L'étude du mode d'action de la gastro-entérostomie montre bien qu’elle ne peut être réellement efficace que dans les cas d’ulcères de la région pylorique; les ulcères de la petite courbure ou plus exactement du hile de estomac lui échappent; or, d’après les recherches de Mathieu et Moutier ce sont ces ulcères qui sont le plus souvent interrompus dans leur évolution par quelque complication suraigueë mortelle. Ainsi, au médiocre effet thérapeutique de la G. E. pour les ulcères de la petite courbure ou des faces de l’estomac vient donc s'ajouter une autre cause importante de perforation qui tient au siège même de l’ulcère.

La qualité de l’ulcère est un autre élément de valeur dans l'apparition de la perforation. Riedel a décrit une variété de petit ulcère ou ulcère « lenticulaire » dont la caractéristique est l’extension en profondeur et qui mérite le nom d’ « ulcère perforant ». Le plus souvent la perforation est réelle mais elle est masquée par des adhérences péritonéales. Dans les descriptions des lésions constatées au cours de l'intervention, nous n’en trouvons pas qui correspondent à cette variété d’ulcère qui doit être assez rare, par contre, dans la majorité des cas, 11 sémble que l’on ait eu affaire à des ulcères rappelant les ulcères calleux ou ulcères pénétrants de Schnitzler. Dans le cas de Chavannaz (obs. 1), il s'agissait d’une masse ayant les dimensions d’uné orange, dure, irrégulière, bloquée et fixée très étroitement par des adhérences au petit épiploon, au foie et à la paroi abdominale postérieure. Dans celui de Le Roy des Barres (obs. 5), l’ulcère siège à la face postérieure de la région Pylorique, à son niveau une grande partie du tube digestif a disparu et le fond est formé en haut par'le foie, en bas par

FOIE le pancréas, en arrière par la veine porte qui est fissurée. De même, dans l'observation 6 (Nœver) : ulcère prépyloriaue dont le fond adhère au pancréas, la vésicule biliaire n'existe plus; nous retrouvons des lésions analogues dans les observations de Tuffier (11), Carr (17), Busch (26), Krogius (41).

Plusieurs de ces descriptions a dot bien à la variété décrite par Schnitzler sous le nom d’ulcère pénétrant. La caractéristique de ces ulcères est leur tendance à la destruction des parois gastriques et des organes voisins, principalement de la face inférieure du foie et du pancréas Ainsi, la perforation précède en général l’adhérence secondaire de l'organe qui constitue un processus de défense; ces perforations sont des « perforations recouvertes » et ceci permet de comprendre combien aisément, dans ces cas, les manœuvres opératoires ou un incident quelconque peuvent transformer ces PÉOLAROES masquées en perforë tions véritables.

En plus de la réaction de siège et de qualité, l'ancienneté de lulcère accroît la vulnérabilité de lestomac. Le vieil ulcère, enfoui sous des adhérences dont nous avons montré le danger, complique non-seulement l'opération, mais encore, par les zones de gastrite disséminées qui traduisent J’ancienneté de l’affection, met l’estomac dans une situation défavorable à la guérison. Hartmann a bien fait voir que la gastro-entérostomie donne des résultats d'autant plus complets que l’on opère plus tôt, à une époque où les glandes gastriques et la tunique musculaire de l'estomac ne sont pas encore trop altérées dans leur constitution anatomique. Malgré quelques résultats miraculeux dans des cas qui-pa- raissaient au-dessus des ressources de la chirurgie, il est naturel que la gastro-entérostomie soit impuissante à empêcher l’évolution des lésions. Bien mieux, il est possible que parfois le traumatisme opératoire auquel s'ajoutent quelques causes accessoires vienne donner un coup de fouet au processus ulcéreux et déterminer une perforation. Il est,

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en effet, intéressant de remarquer que dans les observations recueillies, il s'agissait le plus souvent d’ulcères évoluant depuis plusieurs années (10 ans, obs. Chavannaz; 16 ans, obs. Carr; 15 ans, Krogius; 10 ans, Tuffier). Dans des cas encore trop nombreux, les malades, mal dirigés médicalement, hésitent à recourir au chirurgien. Au cours de la discussion qui s’engagea à la Société de Médecine et de Chirurgie de Bordeaux (séance du 16 janvier 1920) à la suite de la présentation de pièces faite par MM. Chavannaz et Loubat, les chirurgiens signalèrent que dans notre région les malades leur arrivaient trop tard. M. Bégouin signala qu'il venait d'opérer un malade d’un ulcère de lestomac qui ne datait pas de moins de trente ans et q'il allait en opérer un autre, malade depuis vingt-cinq ans, Dans de telles conditions, on ne peut vraiment adresser aucun reproche à la méthode impuissante.

Nous pouvons enfin trouver d’autres causes de perforation dans le fonctionnement défectueux de la bouche anastomotique. En dehors des cas d’oblitération de la bouche, les examens radiologiques ont montré que l’anastomose gastro-intestinale ne fonctionnait parfaitement que dans les cas de lésions pyloriques ou juxta-pyloriques déterminant, sous l’action du spasme, une sténose fonctionnelle du pylore. Or, la cicatrisation de l’ulcère est d'autant plus rapide que la nouvelle bouche fonctionne mieux, si de nouveaux troubles apparaissent dans l'évacuation du contenu gastrique, les lésions ulcéreuses qui persistaient encore, quoique refroidies, redeviennent actives. Cette éventualité se réalise parfois et ceci explique la reprise des accidents ulcéreux tardifs. Schüller a vu que dans les premiers temps après l'opération, les aliments passent par la bouche artificielle, puis, plus tard, quand la lésion pylorique s’est améliorée, le contenu gastrique reprend le chemin pylorique. À ce moment, l’ulcère, irrité par les aliments et par l’hyperacidité secondaire est susceptible de se perforer; il y a peutêtre là une explication des perforations survenues long-

temps après l'intervention et une preuve de l'utilité du blocage du pylore. Schultz prétend que même dans les premiers jours qui suivent la .gastro-entérostomie, il y a parfois un court intervalle pendant lequel elle ne fonctionne pas; c’est l'explication qu’il nous donne de la perforation survenue shez son malade.