CHAPITRE V

Etiologie

Les classiques admettent l’ulcère rond comme deux ou trois fois plus fréquent chez la femme que chez l’homme et se rencontrant surtout de 20 à 30 ans.

Pour l’ulcère tuberculeux, M.-Arloing donne les chiffres suivants : l’homme est atteint trois fois plus souvent que la femme. Pour l’un comme pour l’autre l’âge optimum serait entre 37 et 39 ans.

Dans les neuf ulcères vérifiés dont nous donnons les observations, la proportion est de deux hommes pour une femme. Pour le total de nos dix-huit observations la proportion est à peu près la même, un peu plus cependant en faveur de la femme. En prenant comme âge des malades non pas celui de leur entrée à l'hôpital, mais celui auquel ils ont présenté les premiers symptômes de l’ulcère, nous trouvons que, dans nos observations vérifiées, l’âge moyen est de 32 ans pour les hommes, 34 ans pour les femmes.

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Dans le {otal de nos observations l’âge moyen est de 33 ans pour les hommes, 28 ans pour les femmes.

I semble donc, qu'au point de vue proportion comme au point de vue âge, l’ulcère rond associé à la tuberculose se rapproche plutôt de l’ulcère histologiquement tuberculeux que de l’ulcère simple.

Trouvons-nous dans nos observations une étiologie admissible autre que la tuberculose ?

Pas ou peu d’éthylisme.

Pas de spécificité.

Comme hérédité, et mettant la bacillose héréditaire à part, nous ne trouvons que chez un malade seulement un père mort néoplasme de l'estomac : chez le même malade, il y a une sœur opérée aussi d’ulcus.

Par contre, chez le tiers des malades, il y a une hérédité bacillaire fortement chargée.

On peut se demander sous quelle forme et à quel moment se développe cette bacillose que nous voyons accompagner les ulcères.

Nous trouvons :

17 bacilloses pulmonaires, dont 14 sans généralisation autre qu’à l'estomac.

Parmi ces 14, on note 9 bacilloses pulmonaires nettement antérieures ;

2 dont les manifestations semblent concomitantes;

3 dont les manifestations semblent postérieures;

On note 3 bacilloses pulmonaires avec généralisations diverses : |

2 antérieures à l'affection stomacale;

1 concomitante;

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On note 1 bacillose généralisée, sans localisation pulmonaire ayant débuté par l'ulcère et ayant eu comme phase finale une péritonite tuberculeuse.

Tous ces cas avaient déjà été entrevus par Arloing, lorsqu'il écrivait : « L'affection du poumon est-elle cause ou effet de la lésion gastrique? La bacillose peutelle affecter secondairement un ulcère simple ? » C'est là une question de pathogénie que nous ne pouvons résoudre qu'après avoir vu si la tuberculose peut être placée à la base de l’étiologie de l’ulcère.

:. La bacillose et l’ulcère coïncident-ils souvent? M. Arloing insistait déjà sur leurs rapports fréquents.

Dietrich a rencontré sur 103 autopsies d'ulcères de l'estomac non cicatrisés, 18 cas où les sujets étaient tuberculeux. Steiner, 33 cas sur 110 ulcères. Volkmann, 5 cas sur 48, soit une moyenne de 22 %.

Peter, Brinton, insistent Sur ces rapports. Engel arrive à 19 ou 20 cas de tuberculose pour 100 ulcères.

Jaksch pense que la proportion doit être de 4 sur 5, en se basant sur 166 observations d’ulcères de l’estomac, où les sujets étaient parfois bacillaires. Enfin, Sôphus Bang, en s'appuyant sur 6.000 autopsies, a noté la coincidence de la tuberculose pulmonaire avec des cas d’ulcères dans 34 % des cas. La coïncidence des lésions pulmonaires et des autres affections gastriques ne serait que de 16,5 % ; avec le cancer, elle ne serait que de 4,75 %.

D'après une statistique toute récente (semestre 1920- 1921), qu'a bien voulu nous communiquer le docteur Morénas, interne des hôpitaux, ce dernier note, sur 28 ulcères vérifiés ::

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22 cas où l’étiologie est indéterminée;

2 cas où la syphilis est en cause;

4 cas où la tuberculose peut être incriminée;

Ce qui nous donne la proportion de 1 pour 7. Cette coexistence clinique peut-elle s'expliquer anatomiquement ?

. La pathogénie de l’ulcère peut se résumer, nous le verrons plus loin, en ces quelques mots

4° Une lésion initiale de la muqueuse due à des phénomènes d’endartérite (M. Savy) ou à des troubles trophiques provoqués par une névrite (interventions palliatives de MM. Latarjet et Cotte).

2° L'action digestive secondaire du suc gastrique.

Quel est le rapport entre ces phénomènes d’inflammation (endartérite ou névrite) et la tuberculose. Telle est la question qui se pose.

Etudiant justement la tuberculose inflammatoire, MM. Leriche et Poncet ont établi les principes suivants :

1° Il existe en pathologie nombre de types cliniques nettement définis au point de vue symptomatique et évolutif, dont la pathogénie indécise reste en suspens (cirrhose viscérale, scléroses rénales).

2 Il est des cas où l’on a vu la lésion, dite essentielle, se montrer en coïncidence avec une germination tuberculeuse ou lui succéder à brève échéance. Une talsargie douloureuse s’installant rapidement dans la convalescence d’une pleurésie. Une sténose pylorique esquissant ses premières traductions cliniques dans le décours d’une péritonite tuberculeuse.

8° Etant données les relations étroites que l’on relève parfois entre les maladies essentielles à type inflamma-

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toire et la tuberculose, on peut considérer celles-ci comme la conséquence d’une imprégnation bacillaire qui ne pourra, d’ailleurs, jeter le masque que plus tard, en tant que tuberculose terminale (et cela expliquerait le cas de l’uleus cliniquement primitif auquel succède comme dans notre observation un abcès péri-appendiculaire, puis une péritonite bacillaire).

En résumé, MM. Leriche et Poncet coneluent : « Le jour où telle affection se verra avec une prédilection marquée chez les bacillaires, nous serons en droit de chercher quel lien l’a rattaché à la tuberculose, et nous serons cliniquement en droit de conclure à l’origine tuberculeuse de ladite affection. » Si raisonnables que puissent paraître ces propositions, elles ne sont que des vues de l'esprit. Rien n’y rappelle la rigueur nécessaire d’une démonstration scientifique et rien n'y sert de critérium. La tuberculose vraie est une maladie qui semble porter toujours la signature bactériologique ou histologique avec elle.

Or. histologiquement parlant, MM. Poncet et Leriche n'ont-ils pas admis que, dans la tuberculose inflammatoire, le tissu le plus banal peut être un tissu tuberculeux devenu tel, grâce aux toxines bacillaires. La gastrite bacillaire ne se rattache-t-elle pas, elle aussi, à la même cause ? Quant aux bacilles, ce ne sont souvent que des trouvailles, même dans les tissus histologiquement tuberculeux.

L'innoculation au cobaye de fragments ulcéreux a, paraît-il, été tentée. Elle aurait amené la mort de l’animal par septicémie foudroyante, due aux staphyloco-

ques dont les uleus sont, paraît-il, imprégnés (M. Dunet).

Le diagnostic et le traitement de l’uleère simple, avec tuberculose possible par la tubereuline, ont été tentés par Pétruscky en 1899. II dit avoir obtenu la guérison dans un cas et une amélioration dans l’autre. Il semble que ce ne soit pas un critérium. On sait combien l’organisme réagit facilement à la tuberculine, qui ne peut être un moyen de diagnostic, pas plus qu'il ne peut être, quelle que soit la localisation bacillaire, un moyen thérapeutique.

Antérieurement à MM. Leriche et Poncet, M. Arloing admettait, et nous l’avons montré quand nous avons donné sa classification, des uleus tuberculeux de l’estomac que «Il est des cas où des ulcérations de l'estomac se rattachent au processus tuberculeux et où, pourtant, la présence du tubercule classique, l’existence de cellules géantes ou de dégénérescence caséeuse ne viennent pas signer la nature de l’ulcération. [1 en donnait deux explications

a) soit un processus d'élimination,

b) soit surtout une toxi-infection, et cette toxémie se rapproche étrangement de la toxémie créant la tuberculose inflammatoire de Leriche et Poncet. Il insisle beaucoup sur cette toxémie. Il montre qu'elle exerce son action dans toutes les maladies infectieuses, et ce sera pour nous un nouvel argument. Certes, il peut s'agir de l’action unique et simple des microbes (embolies microbiennes dans les vaisseaux des parois sanguines).

Nous avons déjà rapporté le cas de Vidal et Nosslay,

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dans une pyohémie à staphylocoques. Les auteurs insistent sur la possibilité de l'élimination complète du processus initial par l’action digestive du suc gastrique. De sorte que, disent-ils, dans l'estomac, toutes les pertes de substances de la muqueuse peuvent aboutir à un ulcère rond banal dont rien n'indique plus l’origine infectieuse.

- Widal et Chantemesse ont décrit un ulcère duodénal dû au bacille dysentérique. Dieulafoy a fait agir le pneumocoque, d’autres le méningocoque. On à admis l'origine syphilitique de certains uleères. Mais, peu à peu, à la notion de la présence des agents infectieux figurés dans le sang, s'associe celle de la toxémie. Le sang peut être chargé de poisons microbiens, à l’exclusion de l’agent producteur.

Cette toxémie, protéiforme dans ses manifestations, est capable de produire des ulcérations toxiques de Ia muqueuse stomacale. Elle peut être causée par Ia tuberculose, et alors, il y a lieu d'admettre l'existence d’ulcérations tuberculeuses, où mieux d’origine tuberculeuse due à la toxémie bacillaire (M. Arloing), et cela par infection sanguine

Et dans sa thèse, cet auteur cite de nombreuses observations où il n'existe pas de lésions tuberculeuses au niveau d’ulcérations stomacales, dont l'origine tuberculeuse n’est pas douteuse.

Au point de vue pathologie générale, au point de vue microscopique, si l’on peut dire, on peut donc déjà admettre que l’ulcus simple puisse être dû dans un certain nombre de cas, à la tuberculose. Nous allons tâcher de montrer qu'au point de vue macroscopique et sympto-

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matologique, l'ulcus simple et l’ulcération tuberculeuse ne sont pas séparés par une barrière infranchissable.

MM. Leriche et Mouriquand ont écrit : « Il est des cas dans lesquels, avec un foyer tuberculeux distant, la localisation gastrique prend cliniquement le pas sur le. reste, les malades sont vus pour des troubles digestifs précis : leur tuberculose pulmonaire passe au second plan, parfois même reste ignorée. Quand il en est ainsi, l’ulcération tuberculeuse revêt une physionomie un peu spéciale, de par sa situation, de par la réaction locale qu'elle engendre, ou de par son évolution; elle se traduit plus ou moins bruyamment, en général; elle devient chirurgicale.

Ils nous présentent six observations vérifiées d’Alexandre Cruschmann, Ruge, Czerny, Ricard et Chevrier, Renon et Verliac («Revue de Chirurgie» de février 1909), dans lesquelles les malades atteints d’ulcères histologiquement tuberculeux, ont la symptomatologie de l’ulcère rond et certaines de ces complications, les caractères macroscopiques de l’ulcus étant les mêmes.

En compulsant les observations recueillies par Arloing, nous trouvons des ulcères histologiquement tuberculeux, avec :

a) soit la symptomatologie de l’uleère rond (Obs. XII, p. 92; XXIX, p. 106; LVI, p. 125 ; IXXXVE, p. 140; LXXIV et LXXV, p. 169; CXXIV, p. 178).

b) soit le caractère macroscopique de lulcère rond (Obs. LXXX VII, p. 142; Obs. CXVI, p. 165).

c) soit le caractère macroscopique et la symptomatologie de l’ulcère rond (Obs. XXXI, p. 108 ; Obs. LXIX, p. 130; Obs. XCII, p. 145).

S1 dans ces cas limités, les lésions tuberculeuses disparaissaient, nous aurions absolumennt le syndrome de l’uleère rond banal, et cela peut être, car nous savons qu'elles peuvent disparaître par élimination, ou ne pas exister, l’ulcération étant cependant tuberculeuse (M. Arloing). Nous pouvons considérer ces cas comme des ulcères ronds, dont la nature tuberculeuse est signée.

En résumé :

La symptomatologie et l'aspect macroscopique ne sont pas des obstacles, puisqu'ils peuvent être les mêmes dans les deux cas.

L'aspect microscopique non plus, car si le critérium anatomique manque dans l’ulcus, que nous disons dû à la tuberculose, il peut manquer dans l’ulcus tuberculeux, et dans les deux cas, grâce aux mêmes causes : processus d'élimination, ou plutôt tuberculose inflammatoire, - dont M. Arloing avait entrevu le mécanisme, et qui fut définie plus tard par MM. Leriche et Poncet. -

Or, les principes de pathologie générale, coexistence des deux syndromes, maladies infectieuses et lois de toxémie, sont plutôt favorables à l’idée de l’ulcère rond dû, dans certains cas, à la tuberculose.

De quelque côté que nous nous placions, il y a beoucoup de présomption pour nous faire admettre un ulcère rond de l’estomac, d’origine tuberculeuse, dans les cas, bien entendu, où l’imprégnation bacillaire du sujet ne saurait être mise en doute.