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loureuses répétées tout rentre dans l’ordre par le simple traitement médical et jamais plus les accidents ne se reproduisent.
2° Les ulcères chroniques invétérés qui creusent profondément la paroi gastrique, évoluent pendant des années sous forme de paroxysmes douloureux ou hémorragiques, séparés par des périodes de calme relatif.
3° Les ulcères récidivants qui se traduisent également par des crises douloureuses ou des hématémèses survenant après de longs intervalles de santé parfaite. Seules, la longueur des périodes de latence s'étendant sur plusieurs années, l'absence complète de malaises gastriques entre les poussées paroxystiques- autorisent à admettre qu’il s’agit plutôt de récidive d’uleus soit au niveau de l’ancienne cicatrice, soit en tout autre point.
Il est difficile de distinguer ces deux dernières formes entre elles, il serait cependant intéressant de le faire au point de vue thérapeutique car la première est justifiable du traitement chirurgical tandis que la seconde ne l'est pas.
Le pronostic est lié à l’action thérapeutique dans ces deux derniers cas.
Ün ulcus, non ou mal soigné, peut amener la mort. soit par une de ses complications (hémorragie, perforation péritonite, cancérisation), soit par cachexie. Nous avons vu une malade de 30 ans, pesant vingt-huit kilos, dans de service du docteur Savy. Les suites opératoires furent excellentes, ce fut une résurrection.
Que se passe-t-il dans le cas des ulcérations tuberculeuses ?
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Leur évolution et leur pronostic semblent à M. Arloing un problème insoluble, tant leur diagnostie semble difficile. Il cite Debove et Remondet, Mathieu, qui indiquent à la maladie une durée de dix-huit à vingt mois, arbitrairement pour lui. Il peut y avoir guérison et cicatrisation (deux ou trois cas), mais la marche doit être chronique, avec terminaison fatale. L'état général du sujet entre pour beaucoup en ligne de compte et la tuberculose gastrique n'étant qu'un facteur de plus, aggravant et hâtant la marche de la phtisie pulmonaire, concomitante.
Lorsque la mort survient, c’est le plus habituellement du fait de la tuberculose du poumon ou des autres organes et la cachexie consécutive.
La mort peut être rapide, foudroyante lorsque l'issue fatale reconnaît pour cause une hématémèsé ou une perforation stomacale avec péritonite consécutive.
La gravité du pronostic ne saurait être mise en doute.
Comparons ce qui se passe pour les ulcères coexistant avec la tuberculose, avec les deux ordres de faits que nous venons d'étudier. Il est difficile, tout d’abord, de savoir si les ulcères opérés ou soignés médicalement, ne se renouvelleront pas et nous arrêterons leur durée à la sortie de l'hôpital. Cependant, nos observations nous donnent un certain nombre d'indications ; dans neuf cas, les malades arrivent à l'hôpital en souffrant beaucoup pour la première fois de l'estomac, les uns ont un long passé dyspeptique de douleurs tardives vagues (15 ans, 8 ans, 4 ans), d’autres souffrent légèrement depuis six mois, un an, un autre effrayé par une hématémèse primitive, entre pour cela à l’hôpital.
Dans six cas, les malades viennent à l’hôpital avec
plusieurs récidives ayant nécessité des séjours dans Îles hôpitaux. L'une souffre depuis trente ans, présentant chaque année, de nouvelles cerises, un autre depuis quinze ans, avant comme intervalles de crises, sept, deux et six ans.
Dans d’autres cas, la première crise date de moins longtemps, et les intervalles sont plus rapprochés :
1° Crise datant de dix ans, avec intervalles de douze, sixetunan
2 Crise datant de cinq ans, avec intervalles de deux et trois ans.
3° Crise datant de trois ans, avec intervalles de un et deux ans.
4° Crise datant de trois ans, avec intervalles de deux et un an.
Enfin, dans deux cas, les malades, atteints il y a quarante-huit et vingt ans, d'un ulcère parfaitement défini ne se sont pas fait opérer. Dans le cas où le malade a eu un ulcère, il y a quarante-huit ans, celui-ci a présenté une recrudescence trente ans plus tard, le malade n'en souffrait plus à son entrée à l'hôpital, elle présente tout au plus, une douleur sourde, due probablement à de la périgastrite. l
La malade souffrant depuis vingt ans, a présenté une récidive quatorze ans plus tard, il lui reste un estomac ptosé avec quelques troubles dyspeptiques ; la plupart de ces huit derniers cas semblent avoir souffert toujours quelque peu de l'estomac, pendant l'intervalle des crises; il est cependant difficile de savoir si nous avions affaire à des ulcus chroniques, ou récidivants. Il est bien évident que la bacillose qui se greffe à l'affection stoma-
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cale est une cause de gravité supplémentaire; de même que l’ulcère survenant chez un bacillaire. La thérapeutique est rendue plus difficile (suralimentation), nous verrons plus loin, que dans çertains cas, l'intervention chirurgicale sera rendue impossible ; dans d’autres cas, les suites de cette intervention seront graves, et pourront produire un exitus qui ne se serait pas produit dans un ulcus ordinaire. Il pourra y avoir mort, soit par affection pulmonaire, soit par péritonite bacillaire.
Le pronostic sera donc plus grave que pour l’ulcère simple ; alors que la statistique des morts à la suite d’opération d’ulcère simple, est pratiquement nulle, alors que l’ulcère simple a un excellent pronostic, réserves faites de ses complications, nous notons que quatre morts sur nos dix-huit observations. Nous avons appris, en effet, que.le malade de l'observation I était mort à la suite de ses lésions bacillaires.
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