CHAPITRE VII
Thérapeutique
Nous n'avons pas la prétention de donner un résumé complet de la thérapeutique utilisée contre l’ulcère simple de l’estomac. Nous prendrons simplement dans cette * thérapeutique les indications intéressantes pour le cas particulier qui nous intéresse.
Le traitement médical est indiqué (M. Savy).
1° Lorsqu'il s’agit d’un ulcus aigu, non compliqué, ou lorsqu'il s’agit d'un ulcus récidivant, dont les manifestations symptomatiques ne se reproduisent qu’à de longues années d'intervalle, pendant lesquelles l’état général est satisfaisant.
2° En présence d’un hématémèse trop abondante.
3 La présence d’un syndrome de Reichmann : il faut recourir au traitement chirurgical si l’on n'obtient pas rapidement une sédation complète des accidents.
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4° Le traitement médical doit être enfin appliqué, au moins pendant quelque temps, chez tout malade ayant subi une intervention pour ulcère gastrique.
Ce traitement médical consiste :
4° Au moment des paroxysmes douloureux ; dans le repos au lit. Le régime lacté (deux litres et demi de lait parfois), les applications épigastriques chaudes, le carbonate de Bismuth (dix à vingt grammes avant chacun des principaux repas). Ajoutons que son action, comme celle des poudres alcalines (bicarbonate de soude, de magnésie) semble être surtout anesthésique, par suite du dégagement d'acide carbonique. Le menthol, l’eau chloroformée, la morphine ou la cocaïne. <
2° Au moment d'une hématémèse.,
Repos au lit, diète absolue, sérum artificiel, injection de chlorvdhrate d’émétine. Transfusion dans les cas graves.
3% En cas de syndrome de Reichmann, on utilise l’action de la belladone en ingestion (teinture au dixième), ou de l’atropine en injections sous-cutanées.
4° Entre les crises : repos relatif, régime lacté, puis lacto-féculent, puis mixte. Absorption de quelques alcalins.
Le traitement médical guérit souvent dans ces cas. Il Jes soulage toujours.
Le traitement chirurgical est utile, même en dehors de toute complication.
“Jo Lorsqu'il existe des douleurs persistantes et rebelles.
2 Lorsqu'on veut préserver le malade des complications éventuelles de l'ulcère chronique (le malade ne
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pouvant par exemple suivre chez lui la thérapeutique régime et repos — nécessaire).
Il consiste : dans la gastro-entérostomie, au besoin : complétée dans un second temps par la résection ou l’exelusion de l’ulcère en cas de lésions pyloriques ou d'ulcère duodénal.
L'ablation de la lésion est nécessaire dans les ulcères de la petite courbure : Ce peut être une gastrectomie annulaire médio-gastrique, en cas d’ulcère adhérent ou étendu. Une excision ou thermo-cautérisation suivies de gastro si l’ulcère est bien localisé.
Le traitement chirurgical est formellement indiqué dans tous les ulcères compliqués.
1° En cas de perforation (suture et gastro).
2° En cas d’hémorragies faibles mais répétées (gastro,
puis exérèse en cas d'ulcus pylorique. Exérèse pour cas d’ulcus de la petite courbure).
. 3 En cas de sténose pylorique (gastro, suivie ou non de pylorectomie dans un second temps, souvent peu utile devant la disparition des phénomènes inflammatoires).
4° En cas de sténose médio-gastrique (résection {ypique médiogastrique ou gastro).
5° En cas d’ulcère cancéreux (pylorectomie ou gastrectomie). j
M. Arloing ne consacre que quelques pages au traitement de l’ulcère tuberculeux et de ses complications. Cet ulcère est souvent une trouvaille d'autopsie où apparaît chez des malades minés par la phtisie. Ses symptômes lorsqu'ils apparaissent — et c’est très rare — exigent cependant une thérapeutique.
Contre la douleur et les vomissements, Arloing préconise les opiacés. Contre l’hématémèse, le repos, vessie de glace, lavements d'eau chaude.
Et parmi les observations recueillies par Arloing d’ulcères histologiquement tuberculeux, ayant une symptomatologie d’ulcère rond, observations dont nous avons parlé plus haut, la thérapeutique n’est citée que dans quelques cas.
L'observation de Frérichs (1882) parle d’un insuccès complet de la thérapeutique. Celle de Mathieu et Rémond (1890) montre une amélioration marquée par le traitement médical, lavage d'estomac quotidien, repas de . viande alcalinisée, régime lacté. Le malade meurt quelques mois plus tard de tuberculose pulmonaire. Celles de Pétruscky (1899) ont trait à deux malades soignés avec plus ou moins de succès par la tuberculine. L’observation de Lava (1893) précise une amélioration passagère due au traitement médical mais sans donner sa prescripüon. Il n’est parlé nulle part dans ces observations du traitement chirurgical, pratiqué cependant sur les ulcères simples depuis 1881, tant par Môffler (gastro-entérostomie) que par Rydigier (excision de l’ulcus).
Selon M. Arloing, le traitement de la perforation de l'estomac et de la péritonite consécutive comporte rarement, devant la tuberculose avancée du sujet et sa cachexie, une indication chirurgicale.
MM. Leriche et Mouriquand, qui avaient remarqué qu'un certain nombre d’ulcères tuberculeux comportaient une symptomatologie et des complications d'ulcère rond — et nous avons cité les six observations qu'ils ont publiées à ce sujet — insistent donc sur le traitement
chirurgical de cet ulcère lorsqu'il présente avec des phénomènes dyspeptiques, un syndrome pylorique complet, Ce sont les cas limités dont nous nous sommes occupés en pathogénie.
Le premier cas : On a affaire à un ulcère circulaire du pylore avec cellules géantes ; et l'on a fait une résection d’après le Billroth IT (gastro-pylorectomie).
Le deuxième cas : ulcère pylorique tuberculeux (gastro-entérostomie rétrocolique au bouton).
Les troisième et quatrième cas, un peu plus complexes (gastro-entérostomie de Von Hacker).
Alors qu'Arloing ne pense pas qu’il faille opérer les péritonites suites de perforation d’ulcères tuberculeux, MM. Leriche et Mouriquand nous citent deux exemples d'intervention.
Enfin l'intervention est le procédé de choix pour ces auteurs dans les complications rarissimes suivantes :
a) Fistulisation de l’ulcère tuberculeux de l’estomac. On drainera la lésion ; puis on la résèquera ou on l’excluera.
b) Sténose cicatricielle à la suite d’une ulcération tuberculeuse guérie. Gastro-entérostomie possible. Pas d'intervention en cas d’hémorragies.
Les cas de MM. Leriche et Mouriquand nous serviront de cas de transition pour arriver aux cas des ulcères “simples coexistant avec une tuberculose. La question, avec les travaux de M. Delore et ses élèves Aiïgrot et Gaillard est maintenant au point, au point de vue chirurgical, comme les travaux de mon maître Savy l'ont mise au point, au point de vue médical.
Le
ROUTE 1° Il est des malades qu'il ne faut pas opérer.
En présence de tuberculeux cavitaires, de multiples lésions osseuses et viscérales, aucun chirurgien ne songera à prétendre agir, et cette catégorie de malades sera laissée tranquille.
2 Il est des malades qu'il faut opérer.
Ce sont ceux présentant des lésions tuberculeuses éteintes depuis un certain temps. Si le traitement médical n’amène pas une guérison rapide, si le malade ne peut pas se soigner convenablement chez lui, il faudra agir chirurgicalement, parce qu'il ne faut pas permettre au malade de se débiliter et d'offrir au bacille une occasion de réveil. -
3° Il est des cas qu'on peut opérer.
Une règle générale, il faut être prudent.
Si les lésions tuberculeuses atteignent d’autres organes que les poumons, le degré, la malignité, le développement plus où moins rapide commandent une observation patiente, et bien souvent l'atteinte locale tuberculeuse méritera l’acte chirurgical, tandis que l’estomac sera soumis au traitement médical.
S'il v à des lésions pulmonaires, il faudra se rendre compte du caractère évolutif du mal, voir si les malades” sont capables de bien supporter l'intervention, si l’affection pulmonaire ne subirait pas une recrudescence du fait de cette intervention. Si l’on doit opérer, choisir le moment où il semble y avoir amélioration du côté de
l’état pulmonaire et de l’état général (chute de fiévre, légère prise de poids).
Et quels sont ces cas, où malgré un état pulmonaire, non pas grave, mais simplement déficient il faut opérer?
Ce sont la sténose pylorique, la sténose médiogastrique, la répétition des hémorragies (les tuberculeux saignent plus que les non tuberculeux), l'intensité des douleurs.
Sinon, attendre, et laisser l’état général s'améliorer complètement par un traitement médical approprié, pour opérer ensuite, si l'individu y tient. |
Quel est ce traitement médical ?
Nous avons vu qu'il s'applique :
1° Aux tuberculeux cavitaires :
2° Aux tuberculeux présentant des lésions évolutives ;
3° Aux tuberculeux ayant des lésions éteintes avant de faire sur eux le traitement chirurgical. Car il est bien certain qu'ils préfèrent s’en sortir sans intervention. On a toujours le temps, lorsqu'il n’y & pas de complications, d'opérer.
1° Dans le cas de tuberculose cavitaire, ou de tuberculose généralisée en évolution. Ce traitement sera purement symptomatique. Il sera dirigé :
Contre les douleurs (applications épigastriques chaudes, morphine, carbonate de bismuth, alcalines, lait si possible).
Contre les vomissements (eau chloroformée, opiacés).
Contre les hématémèses (émétine, qui agira aussi contre les hémoptysies, morphine, sérum, transfusion sanguine).
On tâchera d'alimenter le malade s'il n’est pas à la dernière période de sa bacillose.
2° En cas de lésions en activité :
Il faut essayer avant tout le traitement médical. Il comprendra : |
1° Le repos absolu pendant longtemps (deux ou trois mois) au lit. On prendra le poids du malade tous les huit jours et la température chaque jour.
2 Le régime : trois litres de lait par jour, des potages et des œufs. L'alimentation la plus nourrissante possible.
3° Le traitement médical proprement dit :
a) Le sulfate neutre d’atropine. Un quart de milligramme le premier jour, augmenter de un quart de milligramme pendant dix jours. On peut observer de la sécheresse de la gorge, de la tachycardie, des troubles visuels. Ils sont de peu d'importance. Il faut cependant surveiller le cœur. L'action de l’atropine s'exerce à la fois, pour les diminuer sur les sécrétions gastriques et les sueurs nocturnes. WE
b) Cachets de 10 grammes de carbonate de bismuth, deux par jour avant les repas.
En cas d'amélioration notable de l’état général, intervention possible.
3° Tuberculeux ayant des lésions éteintes. — Appliquer le traitement médical de l’uleus simple, insister sur le régime et se méfier des hémorragies, qui semblent plus fréquentes chez eux. Si le traitement ne donne aucun résultat, opérer.
Quelles sont les modalités de l'intervention ?
1° Aïgrot et Gaillard insistent justement sur l’anes-
