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[IL —= LA RADIOLOGIE.

Sur 24 cas d'hépatite fruste, onze fois l'examen radiologique a été pratiqué. Trois fois c’est l'examen radiologique, et lui seul, qui, par ses renseignements, alors que toutes les autres investigations étaient restées vaines, a permis de conclure à l’amibiase hépatique (obs. IL, XII, XX).

Déjà, pendant la guerre, Boidin et Dujarric de la Rivière avaient insisté sur la nécessité d'examiner à diverses reprises les malades suspects d’une forme camouflée d’amibiase hépatique. Lian et Lyon-Caen ont publié, à cette même époque, une observation dont les conclusions étaient analogues. C’est également uniquement par la radiologie qu'Hartmann-Keppel put reconnaître un abcès du foie ouvert dans les bronches, dont l'aspect était celui d’une tuberculose cavitaire à la troisième période.

La grande faveur dont jouit la radiologie pour le diagnostic des abcès du foie, auprès de la majorité des cliniciens, n’est toutefois pas unanimement partagée, et la Société de Chirurgie, en 1929, a été le témoin d'un échange d'opinions très différentes sur ce sujet, entre Lacaze, détracteur de la méthode, et Costantini qui s'en est montré très chaudement partisan.

D'une manière générale, il sera indispensable de faire un examen radiologique du foie dans tous les cas analogues à ceux que nous avons décrits, et a fortiori quand le foie apparaît cliniquement normal, ou difficile à percevoir chez un sujet à paroi épaisse. Le foie, en effet, peut n'être augmenté de volume que vers le haut : seule la radiologie peut déceler cette variété d’hépatomégalie.

Sans empiéter sur le domaine du radio-diagnostic des abcès du foie en général, limitons notre étude aux seuls cas qui, cliniquement, ne présentent pas de symptômes de localisation.

Des sept cas où l'examen radiologique a été pratiqué, deux fois (obs. I et IX) l’attention n’a pas été attirée par l’état du foie.

1° Seul, le cas XVI n’a présenté aucun signe anormal à la radioscopie : « le foie était radiologiquement normal, le sinus costo-diaphragmatique droit n’était pas modifié. »

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Dans les huit autres cas, les conclusions ont été variables. Nous lisons :

2° Obs. XII.

Foie plus gros que ne le laissait supposer la clinique.

Obs. I.

Foie volumineux, voussure exagérée de la région du sommet, sans saillie.

3° Obs. XVII.

Diaphragme droit surélevé, cul-de-sac droit moins clair que du côté gauche. Pas d’épanchement.

4° Obs. XX. D" Pérard. Examen radiologique par le D' Speder, Casablanca.

Voile du lobe moyen à la partie externe du poumon droit... La base apparaît assez claire... Le diaphragme est dessiné par une limite floue, le cul-de-sac diaphragmatique droit est voilé. Sous le diaphragme, zone claire, et, sous cette zone claire, ombre intense, à limite horizontale qui semble correspondre à une poche remplie de liquide, surmontée d’une petite quantité de gaz. Diaphragme droit de 10 cm. plus haut que le diaphragme gauche ; cœur déplacé à gauche.

A signaler un léger épanchement pleural à la partie postérieure ; la voussure signalée plus haut n'étant, en quelque sorte, qu'une hernie du diaphragme, deux courbures étant superposables, une à grand rayon, et une autre, plus haut, à toute petite courbure.

Ces quatre cas, qui répondent à quatre hépatites restées complètement méconnues par la clinique, schématisent les diverses éventualités possibles. Nous y reviendrons plus loin.

Les rayons X donnent des renseignements précis sur la position, le volume, les déformations, la mobilité du foie. Pour peu qu'une lésion hépatique déborde donc la périphérie de l'organe, elle pourra devenir accessible aux investigations radiologiques. Mais encore « les anomalies de forme du foie ne deviennent vraiment perceptibles que lorsqu'elles modifient l'ombre de sa convexité ou de son bord inférieur » (Ledoux-Lebard).

Il est nécessaire d'explorer toute l'étendue du foie. Plusieurs examens doivent être pratiqués, radioscopiques et radiographiques, et parfois avec persévérance.

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On fait d’abord un examen radioscopique en décubitus dorsal, puis un examen en station debout, de face et de dos, afin d'explorer la face supérieure et les régions thoraciques avoisinantes : on aura soin de déplacer l’ampoule, désolidarisée de l'écran, afin d'explorer toute l'étendue de la face supérieure du foie.

On fera également un examen de profil, en plaçant l'écran du côté droit du malade. On aura parfois intérêt à faire cet examen de profil, le malade étant d'abord couché, ensuite debout.

Puis, insufflation rectale du côlon, pratiquée sous le contrôle de la radioscopie, après une préparation correcte du malade (malade à jeun, purgé, puis lavementé la veille): on examinera ainsi la face inférieure du lobe droit du foie, en réduisant notablement les causes d'erreur; ce procédé permet, par exemple, en cas de clarté sous-diaphragmatique, de ne pas l'attribuer à un abcès gazeux sous-phrénique méconnu, quand il ne s’agit que d’une ectopie du côlon, avec hépatoptose.

Trois clichés, au moins, doivent être pris.

— décubitus ventral ; — décubitus dorsal ; — station verticale.

Le plus important est le cliché en décubitus ventral. On le prendra de 80 cm. à 1 m., avec Potter, de façon à avoir tout le contour du foie. La radiographie en station debout pourra être précédée, dans le cas où les examens radiologiques précédents n'auraient permis aucune conclusion ferme, d'une réplétion gastrique, par ingestion de bismuth, abaissant ainsi l’estomac et le pylore, afin de dégager la partie gauche de la face inférieure du foie (Ledoux-Lebard). La réplétion gazeuse de l'estomac, pénible pour le malade, et non exempte de dangers, ne devra être qu'exceptionnellement pratiquée. On aura alors uniquement recours à la sonde d'Einhorn. Quant au pneumo-péritoine, il est à déconseilier formellement dans ces cas où l'on ignore s’il existe ou non un abcès : ce serait s’exposer au danger de rompre des adhérences salutaires.

Telles sont les explorations que l’on doit faire. Mais, le peut-on toujours ? Eh bien non ; la brièveté des réponses de

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la plupart des radiologues, dans les observations que nous avons réunies, prouve qu'ils ont eu à tenir grand compte de l'état physique de leurs malades. La fatigue, la fièvre rendent bien difficile un examen radiologique complet du foie ; pour obtenir une position favorable, des images suffisamment contrastées, il est nécessaire d'imprimer de multiples déplacements aux patients, et de s’accorder un laps de temps difficilement compatible avec leur état physique. C'est là une considération qui, il faut le reconnaitre, diminue parfois notablement la valeur du radio-diagnostic en matière d’affections hépatiques. Quels sont les résultats obtenus ?

1° Il est des cas où la radiologie n'est d'aucun secours. Ils correspondent à une lésion soit congestive, soit nécrotique, trop profondément située dans l'organe pour l'hypertrophier, le déformer, ou réagir sur la base pulmonaire droite : « Jamais un abcès du foie compris dans la masse de cet organe ne donne une image », dit Speder. On ne doit donc pas rejeter le diagnostic d’'hépatite amibienne, parce qu’ «il n'y a rien à la radio » ;

2° Le foie peut être légèrement hypertrophié en masse, comme un foie cardiaque, un foie de cancer primitif, une cirrhose. On s’attachera à suivre le contour de l'organe pour en prendre un orthodiagramme. La téléradiographie du foie ne donne pas de résultats très satisfaisants.

On sait que le diamètre phréno-apical mesure en moyenne 15 cm. et peut être considéré comme nettement augmenté s’il dépasse 16 em. 5, et que le diamètre phréno-rachidien est de 11 cm., avec un maximum à 12 cm. (Lagarenne).

À côté de cette mensuration hépatique, on étudiera avec soin les petits signes radiologiques d'hépatomégalie, selon l’expression de Speder :

— élévation de la convexité du diaphragme droit par rapport à la coupole phrénique gauche, avec augmentation de la voussure de cet hémidiaphragme droit, mais sans modification du contour ;

abaissement du rebord antérieur du foie, symptôme visible surtout à la radioscopie, et toujours d'appréciation difficile ;

— de profil, sur le cliché, après insufflation colique, on

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pourra noter, en cas d'hypertrophie en masse, la disparition de la courbure inférieure, toujours accentuée dans les foies normaux ;

3° Le foie peut être faiblement changé de forme, mais sa mobilité a diminué.

Il existe une légère modification des contours, sans saillie comme précédemment, mais surtout un effacement du sinus costo-diaphragmatique ou du sinus cardio-phrénique, s'il s'agit d'une hépatomégalie localisée au lobe gauche.

L'immobilisalion, ou seulement la diminution de l'amplitude des déplacements, devra être soigneusement étudiée. On sait que, normalement, cette mobilité varie entre 2 et 7 em., et porte symétriquement sur les côtés droit et gauche de l’organe.

Fréquemment, un léger épanchement pleural obscurceit les sinus et estompe la ligne du diaphragme. Il existe là, du reste, une cause d'erreur qu'il convient de rappeler et qui est commune à toutes les images radiologiques de réaction pleuropulmonaire de la base : c'est l'existence de diaphragmes festonnés, quil ne faut pas confondre avec une déformation pathologique.

De profil, on évaluera la profondeur des culs-de-sac ; on sait que, normalement, le postérieur est plus profond que l’'antérieur de 6 à 8 cm.

C’est à l’une de ces hépatomégalies légères de l’amibiase que Boiïidin et Dujarric de la Rivière consacraient, en 1917, ces lignes : « En montrant l’immobilité du diaphragme à droite, une voussure exagérée du bord supérieur du foie, la radioscopie, faite dans un tout autre but, fait dépister l'hépatite, et par contre-coup la dysenterie, alors que la maladie évolue avec l'allure clinique d'une paratyphoïde. »

Mais parfois, à ces cas d'hépatomégalie modérée avec immobilité du foie et signes de réaction pleuro-pulmonaire de voisinage, correspond, au point de vue radiologique, une forte opacité de toute la région, dans laquelle il est impossible, malgré toutes les techniques appropriées, de faire la part respective des lésions sus et sous-diaphragmatiques.

4 Le foie est nettement déformé. La déformation est aisément perceptible quand elle porte sur la face supérieure du

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foie. Elle y constitue une saillie anormale «en brioche», «en mosquée ». Nous serons bref sur la description de cette déformation qui est rare dans les hépatites frustes, sans signes de localisation: elle traduit en effet un abcès déjà volumineux, en partie extériorisé.

Siégeant en un point quelconque de la convexité, et pouvant nécessiter, pour l'apercevoir, un examen radioscopique minu: tieux sous incidences multiples, l'abcès se présente comme une saillie localisée de la surface normalement bien incurvée du dôme hépatodiaphragmatique, s'implantant sous un angle obtus, plus ou moins ouvert vers le haut. Parfois la saillie, peu visible, se réduit à une simple angulation de la coupole.

La déformation est beaucoup plus malaisée à déceler quand elle siège à la face inférieure du foie, et surtout au niveau du lobe gauche, région particulièrement difficile à explorer, même avec les procédés spéciaux que nous avons exposés. Grall et Jean Beau ont signalé deux cas d'abcès du lobe gauche, se manifestant par une saillie qui, de face, débordait l'ombre vertébrale et, de profil, se dessinait à la partie antérieure de l'abdomen. Tant de précision semble bien exceptionnel.

Les contours de la saillie de l’abcès sont flous ; sa teinte est parfois peu homogène ; de plus, comme dans le cas précédent, la mobilité du foie est souvent diminuée : autant de raisons de craindre un abcès en pleine évolution. On sait en effet que si l’abcès s'éteint, ou même s'il est d'évolution très lente, son image radiologique est plus précise, mieux dessinée, semblable à celle d'un kyste hydatique calcifié. Comme dans ce dernier du reste, on peut apercevoir, se profilant sur l'ombre du foie, des taches dues à des concrétions calcaires.

Il est sans doute fort rare de rencontrer des malades qui, tel celui de Pérard, unissent à des signes radiologiques extrèmement importants une histoire clinique muette en fait de symptômes hépatiques : grosse hépatomégalie, abcès pyogazeux se traduisant par une image hydro-aérique avec niveau liquide horizontal, dù à l'évacuation déjà amorcée de cet abcès vers le poumon. On conçoit qu'il s’agit là d’un cas limite, au delà duquel la latence des manifestations locales ne saurait être imaginée.

SES Pour conclure, l'examen radiologique peut :

— soit ne donner aucun renseignement précis ou bien parce que tout est normal, ou bien parce que le malade est trop fatigué pour qu'on puisse l'examiner longuement, ou bien, enfin, parce qu'on ne saurait affirmer, devant une image floue et immobile, si c’est au-dessus ou au-dessous du diaphragme que siège la lésion ;

— soit permettre de déceler un gros foie, diagnostic radiologique conditionnant le diagnostic étiologique ;

— soit enfin faire reconnaître un abcès à siège sous-diaphragmatique et, dans certains cas éminemment favorables, un abcès d’origine hépatique.

Ii ne saurait être question de lui demander d’autres certitudes. En présence d’un gros foie, la constatation de symptômes de périhépatite, d’une réaction pleuro-pulmonaire par exemple, n'est pas suffisante pour affirmer qu'il s’agit d’une suppuration hépatique; inversement on peut très bien se trouver en présence d'un véritable abcès du foie sans qu'aucun signe anormal soit décelable. Pas plus que la clinique, pas plus quela ponction et les signes hématologiques, la radiologie ne peut nous permettre de reconnaître dans tous les cas un foie congestif d’un foie suppuré, une hépatite d’un abcès. Mais telles qu'elles sont, les données qu’elle nous offre au cours des hépatites frustes constituent souvent un appoint capital pour le diagnostic étiologique ; rendant probable l’amibiase, elles justifient un essai du traitement d'épreuve.