CHAPITRE XI

Diagnostic différentiel.

Il est habituel de considérer le diagnostic différentiel des hépatites amibiennes d’une manière fort simple. Les cas aigus, dit-on, simulent par leur hépatomégalie fébrile avant tout le paludisme, ou bien un certain nombre d'infections aiguës que l'on énumère. Parfois, dans ce tableau, se fait jour la notion d'un abcès dont on discute alors la localisation. Les cas subaigus font penser soit à un cancer du foie, soit à une cirrhose hypertrophique maligne. Enfin, pour les formes chroniques, « c'est tout le diagnostic des gros foies qui est à discuter ».

La fréquence des cas d'hépatite amibienne aiguë, subaiguë ou chronique dont les signes de localisation sont minimes, le mode évolutif si particulier des hépatites qui, hormis certains cas rares dans nos climats, revêt surtout le type chronique à poussées intermittentes, dévoilent tout ce qu'a d’artificiel une telle manière d'envisager les choses.

Fontan avait dit : « Avant tout, pour diagnostiquer un abcès du foie, il faut y penser. » Cela esttoujours vrai. Nous avons examiné, au cours de ce travail, un certain nombre de faits cliniques devant lesquels il faut penser à l’'amibiase et nous avons exposé tout au long, à propos de chacun d'eux, à quelles erreurs on était le plus souvent exposé.

Nous n'y reviendrons que brièvement. Suivant le terrain, c'est soit à la fièvre typhoïde ou aux paratyphoïdes d’abord, au paludisme ensuite que l’on pensera, soit au paludisme d'abord, aux affections du groupe typhique ensuite. À ce propos, il faut bien connaître l'éventualité relativement fréquente d'une association de l’amibiase et du paludisme. Grall, pendant la guerre, a attiré l'attention sur le caractère

fruste de l’amibiase hépatique quand elle survient chez des paludéens, et il insiste sur l'importance de la radiologie. Tricoire, qui a consacré à cette association parasitaire une étude approfondie, montra que le paludisme peut, dans certains cas, dominer la scène clinique, soit avec ses accès classiques, soit avec des accès beaucoup plus insidieux, mais qui, évoluant sur un fond de cachexie durable, peuvent prendre le type pernicieux ; dans d’autres cas, il est masqué par l’amibiase, avec état subfébrile permanent et hépatomégalie douloureuse. Dans les deux cas, le paludisme résiste à la quinine, comme l'amibiase réagit mal au traitement spécifique par l’émétine.

Parfois, c’est à la tuberculose aiguë que l'on pense, et Plontz attribuait à une association de l’amibe et du bacille de Koch ces formes qui aujourd'hui nous apparaissent ne relever qu'uniquement de lamibiase. Nous ne reprendrons pas les éléments de ce diagnostic.

Les infections urinaires chroniques, pyélites et pyélonéphrites, peuvent causer un état d’allure septicémique analogue aux formes typhoïdes ou pseudo-phtisiques de l'amibiase. On recherchera systématiquement l’albumine et le pus dans les urines.

Un cancer digestif à symptomatologie fruste, parfois fébrile, peut simuler certaines formes anémiques et cachectisantes de l'hépatite amibienne ; mais il n’est pas habituel qu'on porte le diagnostic de cancer sans au moins une preuve certaine.

Enfin, il reste des cas d’abcès sous-phrénique à signes larvés, trompeurs, dont l’origine gastrique, colique, hépatique ou vésiculaire est lointaine et imprécise.

C'est surtout dans leur variété interhépato diaphragmatique que les abcès sous-phréniques présentent peu de signes de localisation. Même début insidieux que l'hépatite, simulant un embarras gastrique fébrile, même intensité des signes généraux, fréquence des troubles réactionnels pleuro-pulmonaires, même polynucléose sanguine. Il n’est pas jusqu'à la radiologie qui contribue à la confusion ; en effet, les signes radiologiques sont : surélévation et immobilité de la moitié droite de la coupole diaphragmatique, parfois même existence d’un croissant clair séparant le diaphragme d'un niveau liquide horizontal; obscurité de la base droite.

Dès lors, le diagnostic se pose de la même manière que pour l’abcès du foie : éliminer d'abord les septicémies,ensuite tenter l'épreuve thérapeutique dans tous les cas où l’on aura quelque raison de soupçonner l’amibiase. Ainsi certains abcès sous-phréniques, complications d’un abcès du foie, peuventils rétrocéder, se comportant comme une simple hépatite abortive.

Restent plusieurs affections, sur lesquelles nous voulons insister davantage :

—— Ja dysenterie amibienne simple, sans hépatite ;

— les états entéro-hépatiques, et certaines formes de lithiase biliaire ;

— les septicémies.

19 La dysenterie amibienne.

Il s’en faut que le syndrome dysentérique soit réalisé dans toute son étendue dans tous les cas de dysenterie amibienne. Nous ne reviendrons pas sur les multiples travaux qui, pendant et après la guerre, ont permis de rattacher à l’amibiase des troubles colitiques d'apparence banale. Rathery et Bisch avaient, dès 1916, montré qu'un abcès du foie pouvait survenir au cours d'une diarrhée des tranchées, comme au cours d’une authentique dysenterie.

Mais il est intéressant de connaître la forme typhoïde de la dysenterie amibienne. Elle aussi, sans participation hépatique, peut simuler une dothiénentérie. L'éosinophilie sanguine serait un bon élément de diagnostic, et l’on sait qu'elle diminue ou disparait quand survient la complication hépatique.

Notre ami H.-P. Klotz, alors qu'il était interne du D" Paraf, recueillit l'observation suivante, qu'il voulut bien nous communiquer ; elle est un exemple de ces dysenteries atypiques :