CHAPITRE I

Observation.

OBSERVATION I (D' Boiïdin).

Nous sommes en présence d'un homme de 45 ans, de solide apparence, qui, depuis deux mois, présente chaque jour, dans l'après-midi, un frisson avec brusque élévation de la température à 400. La fièvre dure quelques heures, puis retombe à 370. Cette chute de température s'accompagne de sueurs abondantes.

Il est un peu fatigué, mais a peu maigri, et continue à vaquer à ses occupations, se contentant de rentrer chez lui d'assez bonne heure. L’appétit est conservé, la langue rose, non saburrale, les digestions sont faciles. Les selles sont régulières, d'apparence normale, moulées, ne contiennent ni glaires, ni sang. Les urines sont claires ; analysées, elles ne renferment ni albumine, ni pus, ni colibacille.

L'examen physique du sujet est négatif. Rien de suspect du côté de l’appareil respiratoire. Rien au cœur, aucun signe d’endocardite, pas de panaris d’Osler. L’estomac est normal et il n'existe pas de modifications abdominales appréciables ; le ventre est souple, pas de point douloureux colique, le toucher rectal ne décèle rien d’anormal. On ne trouve pas de splénomégalie. Seul le foie, non douloureux, déborde légèrement le rebord costal ; il n'y a pas d’ictère, la vésicule n’est pas douloureuse.

Enfin, le système nerveux est normal.

Ce malade nous a été adressé après qu’on eût, déjà, posé, puis écarté de multiples diagnostics. D'abord, celui d’une infection intestinale, typhique ou paratyphique: mais les hémocultures et les séro-diagnostics ont été négatifs.

On a pensé ensuite à une endocardite maligne, mais il n'y a pas le moindre signe cardiaque, pas de souffle, et les hémocultures sur milieux spéciaux sont restées négatives ; au paludisme, mais pas

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d'hématozoaires dans les frottis de sang faits au cours d'accès fébriles ; à un néoplasme digestif infecté, mais l’absence de troubles intestinaux, l'intégrité de l'état général s'élèvent contre cette hypothèse.

Pouvait-il s'agir d’une bacillose cachée ? Les radiographies du thorax ont été négatives ; d’une infection vésiculaire ? On a pratiqué une radiographie abdominale qui n’a pas montré d'augmentation de volume de la vésicule. Le foie est peut-être un peu gros, mais il est régulier.

Il ne pouvait pas être question d’une infection urinaire, puisque les urines étaient claires, non infectées, ni d’une méningococcémie : il n’y avait ni manifestations articulaires, ni érythèmes, et les hémocultures, encore une fois, n'avaient pas poussé.

On avait fait, au début de la maladie, une numération sanguine, dont voici les résultats :

CR nr a et CE RS CONS 4.500.000 Cr D: hero noel: MERS D A EE 8.000 POINOUCIÉM TES RER PERRET 75 %

L’interrogatoire de ce malade nous apprend deux choses intéressantes :

1° Le début des accidents a été marqué par une légère douleur dans la région hépatique, qui a duré 3 ou 4 jours, accompagnée d'un peu de subictère. Nous lPavons dit, l'examen nous révèle un foie débordant de deux travers de doigt le rebord costal, dont la limite supérieure ne paraît pas nettement surélevée, donc une hépato-mégalie légère ;

20 Le malade a eu pendant la guerre, en 1916, une infection très prolongée, caractérisée uniquement par une fièvre élevée qui l'a maintenu plusieurs mois ‘dans un hôpital de la zone des armées. La fièvre, d’ailleurs assez irrégulière, fut à peu près le seul symptôme : elle ne s’accompagna que de céphalée, de fatigue générale ; les selles ne présentèrent pas de caractère spécial ; un peu de diarrhée, mais ni glaires ni sang : l'attention ne fut pas attirée du coté du foie qui ne fut pas exploré radiologiquement. Le diagnostic porté fut celui de fièvre typhoïde, mais tous les examens de laboratoire — et le malade est formel sur ce point — furent négaüfs. La fièvre persistant, le malade fut évacué dans le midi, où il séjourna à l'hôpital plusieurs mois encore, avec une fièvre irrégulière. I finit par guérir spontanément, aucun traitement spécifique n'ayant été institué, et, pendant 17 ans, il jouit d’une santé parfaite.

Notons que ce malade n'a jamais été aux colonies.

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En présence de ces symptômes : début marqué par une légère: douleur hépatique, avec subictère, hépatomégalie modérée, fièvre intermittente, nous pensons qu'il peut s'agir d’une hépatite amibienne autochtone dont l’origine remonte à la guerre. Sans nouvel examen parasitologique, nous instituons un traitement par l’éméüne : 0 gr. 04, 0 gr. 04, 0 gr. 06, 0 gr. 06, etc.

Dès la 3° injection, la fièvre cède ; le traitement est poursuivi régulièrement, et le malade guérit complètement.

Cette observation présente sans doute une lacune anatomique ; rien en effet ne nous renseigne sur la nature de cette hépatite amibienne : était-elle suppurée, ou, si elle ne l'était pas, aurait-elle suppuré, abandonnée à elle-même ? Elle n'en présente pas moins un intérêt clinique certain, puisqu'elle montre qu'en présence d’une fièvre pseudo-palustre avec un minimum de signes attirant l'attention du côté du foie, le praticien doit penser à la possibilité d'une hépatite amibienne, et que le traitement émétinien peut faire merveille.

Dans ce cas, c'est l’anamnèse qui a permis d'orienter le diagnostic. Voilà en effet un malade qui, pendant la guerre, a pu être considéré comme un typhique, qui a guéri spontanément sans qu'on ait eu de diagnostic certain : l’amibiase, à cette époque, semble bien devoir être incriminée. Cet homme n'était-il pas, alors, dans les conditions les plus favorables pour contracter cette aflection? Pendant de nombreuses années après la guerre, il a présenté une vie sédentaire, et sans aucun incident pathologique. D'autre part, les cas ne sont pas rares, d'amibiase camouflée, à type pseudo-dothiénentérique.

De quelle localisation amibienne s’agissait-il ? Evidemment rien ne permet d'affirmer qu'à cette époque l’amibe ait déjà colonisé le foie. Rien non plus ne permet de conclure que la seule localisation colique du parasite ait pu se traduire par un syndrome d'infection généralisée, sans que les selles aient jamais présenté l'aspect dysentérique typique. De tels faits existent, nous en rapporterons un cas plus loin. Cependant Boidin et Dujarrie de la Rivière ont observé, nous y reviendrons, des formes d’hépatites amibiennes évoluant sous l’aspect d’une infection paratyphique, et qui ne sont révélées que par l'examen radiologique dépistant une hépatomégalie. Ces formes semblent pouvoir s'arrêter spontanément dans leur évolution, rester latentes pendant de longues années, pour ne

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se réveiller que tardivement. Il semble bien que ce soit là le schéma de l'observation que nous venons de rapporter.

Enfin, puisqu'on est contraint de n'émettre que des hypothèses, peut-on aussi se défendre de penser à une véritable fièvre amibienne de primo-infection (1), témoignant de l'effort d'adaptation de l'organisme humain au germe morbide qu'il portera ensuite pendant de nombreuses années sans en concevoir le moindre trouble? C'est un fait bien connu que cette disproportion entre l'intensité de la réaction de l'organisme, en importance comme en durée, et la discrétion de la lésion anatomique causale, tout au moins dans ses manifestations cliniques locales. Celle-ci peut être active, bien que de faible étendue. Quant à la durée du séjour silencieux de l'amibe au sein du parenchyme hépatique, elle peut être très longue.

Ainsi, le D' Boiïdin a vu un abcès du foie volumineux se manifester vingt ans après une dysenterie contractée en Amérique du Sud, et restée absolument latente dans l'intervalle. Cette latence de l'infection amibienne, qu'à juste titre on a comparée à cet égard au paludisme et à la syphilis doit être bien connue. On doit savoir dépister l’amibiase quand l'hépatite se camoufle sous l'apparence d’une infection typho-paratyphique et, fait plus rare, sur lequel nous insistons ici, sous l'apparence d'une fièvre pseudo-palustre, avec un minimum de symptômes hépatiques.

Ces deux modalités, pseudo-typhique et pseudo-palustre, d'hépatite correspondent à deux tracés thermiques, l'un continu, l’autre intermittent. Il en est d’autres. L'hépatite peut encore simuler une fièvre ondulante et une tuberculose aiguë. Enfin, il existe des formes apyrétiques.

Avant d'étudier ces formes d’hépatites frustes, sans signe de localisation, nous voulons résumer brièvement les divers modes évolutifs des abcès dysentériques du foie, afin de donner un cadre nosologique aux formes qui nous intéressent.

1. Petzetakis aflirme l'existence d'une véritable amibhémie (Soc. méd. hôp.

de Paris, 1931).