L'INNERVATION SÉCRÉTOIRE DE LA PAROTIDE

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L'innervalion sécréloire de la parotide est sous la dépendance prépondérante du nerf auriculo-temporal qui joue un rôle d’excitation, et du sympathique qui joue au contraire un rôle inhibiteur, d’ailleurs secondaire, par son action vaso-constrictive.

Ces données sur la valeur excito-sécrétoire du nerf auriculo-lemporal sont dues à Claude Bernard (1864). Ses expériences ont été faites sur le chien. Voici d’ailleurs le passage relatif à ces expériences rapportées dans les Leçons de physiologie opératoire :

«Nous commençâmes par faire une incision derrière l'oreille externe. Après que les téguments eurent été disséqués, nous découvrimes immédiatement le nerf facial à sa sortie du trou stylo-mastoïdien. Atlirant ensuite la glande en avant, nous pûmes diviser séparément toutes les ramifications du nerf et les soumettre au courant électrique. Les résultats ayant toujours été néga-

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üfs, nous arrivâmes à la fin, après avoir sectionné toutes les branches du facial, sur un rameau de la cinquième paire, qui n'était autre que le nerf auriculo-temporal superficiel. Plusieurs de ses branches furent coupées sans qu'il en résultât aucun effet sur la sécrétion, L’animal accusait une vive souffrance, ce qui s'explique aisément par le caractère éminemment sensitif de ce nerf. Enfin, au moment où nous allions terminer l'expérience, ayant à lier une pelite artère, nous comprimâmes en même temps un mince filet nerveux, et nous nous aperçûmes que la sécrétion glandulaire était momentanément suspendue.

» Nous coupämes alors ce petit filet et la glande fut immédiatement frappée de paralysie ; les acides versés dans la bouche ne provoquaient plus d'écoulement salivaire. Au contraire, la galvanisation du bout périphérique du nerf divisé amenait instantanément une sécrétion abondante.

» Nous avions donc enfin découvert le nerf moteur de la parotide. Ce nerf,qui provient du maxillaire inférieur, paraît constitué par quatre ou cinq ramuscules parallèles, mais bien distincts. Ses dimensions sont insigni- - fiantes. Il se détache de l’auriculo-temporal et peut être facilement mis en évidence par la dissection. Il est en rapport intime.avec Fartère maxillaire, dont il suit exactement le trajet, mais en sens inverse du cours du sang. »

Telle est lexpérience fondamentale de CI. Bernard. Elle établit de façon irréfutable le rôle du nerf auriculotemporal dans la sécrétion salivaire de la glande parotide. L'opération de Leriche n’est en quelque sorte que : la répétition sur l’homme de l'expérience exécutée par CI. Bernard sur le chien.

Les recherches ultérieures ont montré que lorigine

A 17 RE de ces fibres excilo-sécrétoires ne devait pas être cherchée dans le nerf maxillaire inférieur, mais dans le nerf glosso-pharyngien. Les anastomoses entre ces deux nerfs sont nombreuses et intimes, et ce sont elles qui contiennent les filets dont l'excitation amène la sécrétion de la parotide. Le nerf de Jacobson par son petit nerf pétreux profond aboutissant au ganglion otique après fusion avec le petit nerf pétreux superficiel, branche du facial, devient le nerf sécréloire de là parotide.

L'action excito-sécrétoire du nerf auriculo- temporal est contrebalancée par l’action inhibitrice du sympathique. Cette action est à vrai dire indirecte, secondaire, le sympathique n'arrête la sécrétion salivaire que par son action vaso-constrictive. C'est ce qui résulte des expériences bien connues de Morat et de Dastre. L’exeitation simultanée du glosso-pharyngien et du sÿmpathique ‘arrête ou diminue la sécrétion du côté correspondant.

Un fait très *. se dégage de ces expériences. La sec-: tion du nerf auriculo-temporal amène l'arrêt de la sécrélion salivaire parotidienne.

Des expériences récentes de Ferrarini ont On re les modifications histologiques post-opératoires suivant la section ou l’arrachement du nerf auriculo-temporal.

En voici les conclusions rapportées dans la thèse de Garnier :

1° Rapetissement de l'organe avec diminution de poids, laquelle atteint, d’un mois à deux mois, le tiers du chiffre primitif.

2 Atrophie simple de l'élément sécréteur, disséminée irrégulièrement dans la glande, se présentant sous des degrés variables, même en des points très rapprochés. Phénomènes de nécrobiose épthéliale plutôt rares.

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3° OEdème et augmentation d'épaisseur du tissu conjonctif, avec multiplication des éléments fixes de celui-ci, mais Sans association d'une sclérose vraie et propre du parenchyme glandulaire.

4 Caractère transitoire de ces lésions qui semblent passer par un maximum à la date d’un mois et demi environ après l'opération. À celte époque, non seulement elles cessent d'augmenter, mais elles régressent.

« L'intervention n'entraiîne donc point de modifications durables au point de vue histologique, mais nous verrons qu'au point de vue clinique il en va autrement, et que les malades opérés se sont-montrés définitivement guéris, avec leur sécrétion parotidienne complètement tarie (Garnier). »

Mais, pour que cette section soit efficace, encore fautil qu'elle porte sur un point où le nerf n’a point donné ses filets sécrétoires.

Des dissections fines étaient donc nécessaires et l’on doit à Aïgrot (1914) ‘une étude détaillée de la topographie du nerf auriculo-temporal chez l'homme,

Le nerf auriculo-temporal (Nerf temporalis superficialis seu auricularis anterior) est ainsi décrit par Cunéo. ,

I naït du maxillaire inférieur (troisième branche du trijumeau) à sa face postérieure par deux racines qui se réunissent après un trajet de quelques millimètres, formant ainsi une boutonnière dans laquelle passe l'artère méningée moyenne. Il se dirige ensuite en bas et en dehors,cheminant au-dessus de l'artère maxillaire interne à laquelle il est parallèle. Il arrive ainsi à la face postérieure du col du condyle: qu'il cravate étroitement. Il s'engage alors dans l'épaisseur de l'extrémité supérieure de la parotide; puis, se relevant brusquement, monte

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vertical en avant du conduit auditif externe, en arrière de l'artère et de la veine temporales superficielles. Il chemine là dans une gangue fibreuse qui rend sa découverte difficile et son isolement pénible. Il est d’ailleurs très réduit à ce niveau et il est difficile de le suivre au delà de la bosse pariétale.

Aigrot établit une division topographique du ou en trois segments. Le premier segment s'étend de sa naissance au point où il pénètre dans la parotide. Il est peu accessible, situé profondément, protégé par le condyle du maxillaire inférieur, en contact intime avec la méningée moyenne et les diverses branches de la maxillaire interne.

C'est. au cours de ce Ro en dedans du col du condyle que le nerfauriculo-temporal fournit entreautres des filets qui naissent des deux racines de l’auriculotemporal et vont au ganglion otique. Mais en réalité ces filets vont du ganglion otique au nerf auriculo-temporal. Ils sont constitués par des fibres du facial et du glossopharyngien qui arrivées au ganglion otique par les petits nerfs pétreux superticiel et profond, subissent dans ce ganglion une interruption cellulaire, puis gagnent le tronc de lauriculo-temporal, qu’elles abandonnent ensuite en formant les filets parotidiens de ce nerf.

Au niveau de la parotide commence le deuxième segment du nerf auriculo-temporal. Aigrot, qui a disséqué le nerf avec beaucoup de soin,a montré que, dans la loge parotidienne, il était rattaché à la cloison conjonelive par des tractus solides, de sorte qu'on entraîne cette cloison en tirant sur le nerf. C’est là que commence cette gangue fibreuse signalée par Cunéo et par tous les anatomistes. Elle joue au point de vue opératoire un rôle d'autant plus grand que, non seulement elle appli-

que étroitement le nerf contre la loge parotidienne, mais quelle en rend l'isolement difficile et parfois pénible. Or cet isolement est nécessaire en cette zone, car à ce niveau, en arrière du condyle:se détachent quelques filets, très fins, très ténus qui s'unissent bientôt en un petit plexus d'où s'échappentles filets sécréteurs destinés à la parotide.

«C'est au niveau du col du eondyle que naissent les rameaux parotidiens » (Cunéo).

Il convenait d’insister sur ce point. Nous en retrouverons toute l’importance au chapitre de la technique de l'opération de Leriche.

Après avoir fourni ses. rameaux parolidiens, le nerf auriculo-temporal arrive dans la zone de découverte chirurgicale. Jusqu'ici il était situé profondément, difficilement accessible. Il se dégage un peu de la glande parotidienne à sa partie supérieure et se met en rapport avee les vaisseaux temporaüx superficiels qui deviennent des repères de premier ordre au point de vue de la découverte du nerf, De la superficie vers la profondeur, dans la gouttière située en avant du tragus, en arrière du condyle, on trouve en général la veine temporale superficielle, l'artère temporale superlicielle et enfin le nerf. L’artère est sur un plan antérieur par rapport à la veine.

Au delà commence le troisième segment d’Aigrot. Le nerf arrive dans la région pariéto-temporale où il s’épanouit en ses filets terminaux. |

Les données physiologiques expliquent que l'opération de Leriche donne des résultats excellents, et qu'il faille la préférer aux autres méthodes inconstantes dont nous allons donner un aperçu avant d'exposer la technique de l’arrachement du nerf auriculo-temporal que les notions anatomiques exposées plus haut rendront plus claire et plus compréhensible.