DIAGNOSTIC

Les difficultés de diagnostic que soulève l'apparition d'une péritonite streptococcique viennent essentiellement de ce qu’on a peu l'habitude de le poser. « Ce sont des tableaux cliniques d'interprétation difficile, dit M. Mondor, mais je peux promettre à ceux qui garderont en mémoire les traits essentiels, l'occasion de les utiliser avec grand profit, » Hi

Suivant l'intensité des phénomènes abdominaux ou de l'atteinte de l’état général, suivant le stade auquel on voit le malade, on peut avoir à dis- cuter en présence de la forme suraiguë habituelle trois groupes d'affections :

; — les septicémies, les péritonites symptomati-

ques d'atteinte viscérale, les autres péritonites aiguës primitives.

À. — Les septicémies

Dans un certain nombre de cas, les phénomènes généraux sont tellement intenses que les phé-

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nomènes abdominaux passent au second plan. Ce qui domine alors le tableau clinique, c’est la fièvre intense, les frissons violents, la cyanose du visage et des mais, la polypnée superficielle, l'agitation, la tendance au collapsus.

Il faut alors cherches avec soin une douleur provoquée à la palpation de l'abdomen, une défense de celui-ci, la malade étant incapatable d'attirer l'attention de ce côt. C'est ainsi que dans l’obsersation ! de M. Mondor l'agitation intriquée avec la ‘prostration était telle qu'un premier consultant appelé avait conclu à une septicémie sans localisation péritonéale. Dieulafoy note que dans son cas seul l'examen approfondi permit de rattacher les signes de haute gravité que présentaient la malade à une péritonite.

Si l’on n'étudie pas de près les débuts de l’affection, on est ainsi porté à croire à une septicémie d'origine inconnue, à une intoxication même et à demander à l’hémoculture la clef du diagnostic. Nous avons vu que l'émoculture est rarement posilive et seulement tout au début.

B. — Les péritonites symptomatiques d'affections viscérales Les conséquences graves qu'entraînerait le diagnostic de péritonite aiguë primitive, s'il s’agis-

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sait d’une péritonite secondaire, montrent tout le soin que l’on doit porter à ce problème. :

En effet, de plus en plus, on est conduit à l’abstention opératoire devant une péritonite primitive et ce serait alors risquer l’évolution fatale d’une péritonite appendiculaire, d'une perforation d’ulcus. ie

A vrai dire, l'absence de localisation initiale, d’antécédents gastriques, permettent d'éliminer vite les péritonites d'origine gastro-duodénale et les péritonites secondaires aux cholécystites.

La pancréatite hémorragique pourrait être discutée : en effet, il y a ici même brutalité du début, même intensité des signes généraux, même absence de « ventre de bois », mais le passé lithiasique de la malade, la douleur provoquée costo-lombaire gauche, la cyanose sus-ombilicale plaideraient en faveur de la pancréatite.

À la vérité, il y a deux diagnostics qui surtout se posent : la péritonite appendiculaire, les péritonites d’origine génitale. FE

Contre la péritonite D pbAdiculaire sans Monte on peut retenir l'absence de douleur initiale dans la fosse iliaque droite, l’absence de défense spéciale de cette région, mais si une péritonite appendiculaire est vue un peu tard, ces signes manquent. L’enquête clinique plus que l'examen peut mettre alors,

sur Ja voie du diagnostic. L’appendicite ne s’accompagne pas de diarrhée, les vomissements sont moins abondants et répétés, on a insisté à propos de la péritonite à pneumocoque sur un signe qui joue ici également : la grande élévation du nombre des globules blancs dans les péritonites primitives. En effet, rarement dans l’appendicite la leucocytose atteint 36 à 40.000 par mm° (comme dans la plupart des observations de péritonites aiguës (dans notre cas, il y avait 36.000 globules blancs).

Les péritonites d'origine génitale sont d'autant plus à discuter qu'il y à souvent un épisode menstruel qui précède la péritonite streptococcique et que c'est même |à un élément de la tétrade symptomalique. |

On peut donc croire à une rupture de pyosalpinx, à une perforation utérine. C'est encore l’enquête clinique approfondie montrant qu'il y à seu- Jement apparition au cours des règles et non pas pertes abondantes dans les antécédents ni douleurs abdominales à type de salpyngité qui permettra de ñe pas faire l'erreur.

Dans l'observation IT de M. Mondor, on à p:

croire un instant à une rupture de grossesse tubaire, en. effet l’état. alarrmant de la malade, la rapidité avec laquelle le drarne sé déroulait, lés médifications des dernières. règles, tout prêtait. à erreur. Mais ce

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4 furent les antécédents de diarrhée, l'absence de lo- 4 calisation génitale nette, l'absence de la douleur exà quise au toucher du cul-de-sac de Douglas qui per- | mirent de porter avant l'intervention le diagnostic exact.

À C. — Les périlonites aiguës primitives

Les péritonites à entérocoque sont tellement

rares que leur existence même est discutée ; c’est ; avec la péritonite pneumococcique que le diagnos- À tic se pose essentiellement.

: Le début est également brutal, la température A -élevée, la douleur variable dans son intensité et son siège ; la diarrhée permet également dans certains cas d’écarter le diagnostic de péritonite symptomatique. L'examen du ventre montre aussi une défense généralisée mais non une véritable contracture.

Ce n’est donc que s’il existe une angine prémonitoire, un épisode menstruel dans les jours précé- : dents, une moins grande gravité des phénomènes généraux que l’on pourra dans certains cas faire le diagnostic de péritonite streptococcique.

En réalité, il s’agit là d’un problème extrêmement difficile, mais si le diagnostic de péritonite aiguë primitive ést posé quel qu'en soit l'origine il

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