I. — Observation personnelle

Mme R..., 35 ans, femme de chambre, entre à l'hôpital Beaujon dans le service du Dr Tinel, le 19 septembre 1937 pour un état fébrile à début brusque avec localisation rhino-pharyngée.

Dans les antécédents de la malade on ne note rien de saillant. À part des affections bénignes de l’enfance sans complications, on ne trouve qu’une crise de rhumatisme articulaire aigu sans atteinte cardiaque et sans reprise nouvelle, à l’âge de vingt ans. Règles régulières depuis l’âge de douze ans. Dernières règles du 29 août au 3 septembre.

Le début de l’affection actuelle remonte au 15 septembre. Ce jour-là la malade qui avait travaillé sans fatigue toute la journée, ressent après le dîner un frisson intense, unique, prolongé, un grand malaise ; des vomissement alimentaires se répètent au

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cours de la nuit. Elle ressent une douleur pharyngée légère. La température est d'emblée montée à 4o.

Cet état persiste pendant quelques jours, la iempérature reste en plateau, le mal de gorge s’accentue ; aucun autre symptôme n'apparaît qu'une constipation qui s’installe. La malade entre à l’hôpital trois jours après le début de son affection.

Au premier examen le même jour on note une angine légère, rouge, diffuse, en voie de régression, la douleur s'est atténuée, la température est à 38,5, le pouls est à 100, régulier, bien frappé

Le 20 septembre, clocher thermique à 39,5.

Aucun signe clinique ne permet de localiser l’infection, il n'y a ni signes abdominaux, ni signes pleuro-pulmonaires, ni signes méningés.

Le 21 dans l'après-midi la malade se plaint de violentes douleurs abdominales à maximum périombilical, prédominant légèrement à droite mais tendant à diffuser dans tout l’abdomen. Ces douleurs s’accompagnent de vomissements répétés et de selles fréquentes, liquides, jaunâtres.

À l'examen on note quelques vésicules d’herpès à la lèvre supérieure, l'abdomen est souple, non ballonné, sans hyperesthésie cutanée. Le foie n’est pas douloureux. A l’auscultation des poumons le

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murmure vésiculaire s'entend un peu moins bien à la base droite. La température est tombée le matin à 37,8 ; elle remonte le soir à 38,5. Le pouls bat à 120 régulier.

Le 22 au matin, le tableau s’est aggravé manifestement : le faciès est péritonéal, les traits sont tirés, le nez pincé, les yeux cernés,

La langue est sèche, le pouls rapide, à 160, la température à 39°5.

Surtout la respiration est rapide et superficielle, la dyspnée est à type costal supérieur, elle ne peut s'expliquer par la légère diminution du murmure vésiculaire à la base droite. :

L’abdomen est ballonné, ne respire pas, offre à la palpation une résistance diffuse, mais on ne peut parler d’un véritable « ventre de bois ». La douleur s’est atténuée aussi bien spontanée que provoquée. Le toucher vaginal et le toucher rectal n’apportent aucun renseignement. Il exist ce jour-là plusieurs selles diarrhéiques.

Une hémoculture est faite en milieu aérobie et anaérobie : elle restera sans résultat.

Le Dr Ameline, appelé en consultation, pose le diagnostie de péritoniie purulente primitive. A cause de l’angine prémonitoire, de la coexistence d'un syndrome péritonéal grave et de selles diar-

rhéiques, on envisage la possibilité d’une péritonite streptoccocique et on met immédiatement en œuvre le traitement suivant :

— 20 cc. de sérum anti-streptococcique de Vincent intraveineux, 15 cc. sous-cutané, 8 comprimés par jour de chlorhydrate de sulfamido-chrysoïdine.

Le lendemain la situation est sans changement, la température à 39,8. La respiration est toujours rapide et le ventre aussi tendu. On fait une numération globulaire avec formule.

GI. rouges : 5.480.000.

GI. blancs : 36.000.

Hémoglobine : 85 %.

Polys : 96 %.

Lymphos : 1 %.

M. Monos : 3 %.

Le 24 septembre la température est à 38,5, le faciès meilleur, les vomissements et la diarrhée ont disparu, le ventre est beaucoup plus souple, mais par contre il s’est constitué à la base droite une matité avec abolition de la respiration et à ce niveau une ponction exploratrice ramène quelques gouttes de liquide trouble mêlé de sang dans lequel l’examen microscopique montre de nombreuses chaînettes de streptocoques à l’état pur. Ainsi le diagnostic de: péritonite streptococcique était: bien

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exact et l'atteinte pleurale n’est qu’une nouvelle localisation de la septicémie à streptocoques. On ajoute au traitement institué : 20 cc. de sérum de Vincent intra-pleural.

Les jours suivants la température tombe progressivement, l’état général s'améliore. Le 1° octobre la température est à 37,9. Tout signe abdominal a disparu.

Mais à partir de cette date on assiste à la constitution de foyers pulmonaires responsables d’une reprise thermique. Le sérum de Vincent est arrêté le 6 octobre. f

Le ro octobre un érythème maculaire prurigineux apparaît sur le tronc et les membres supérieurs. On en rend responsable le chlorhydrate de sulfamido-chrysoïdine que l’on remplace par 4 grs. de para-amino-phényl-sulfamide.

Le 15 octobre, les foyers pulmonaires ont disparu, mais par contre, la matité de la base droite a de nouveau augmenté et une ponction évacuatrice retire 5o cc. de liquide franchement purulent.

Différents clichés du poumon faits dans les semaines suivantes montrent une régression progressive de l’épanchement pleural et le ro novembre on cesse la chimiothérapie.

Jusqu'au mois de mars 1938, la température

reste presque constamment au-dessous de 38, mais la malade est encore fatiguée, la base droite ne respire pas bien et sur les clichés on voit encore une ombre déformant la coupole diaphragmatique droite. À plusieurs reprises on tente des cures de para-amino-sulfamide qui ne modifient pas la situation. Une nouvelle ponction exploratrice faite le 10 mars retrouve encore du pus dans la cavité pleurale droite. Le 15 mars, la malade est passée dans le service du Dr Monod. Une pleurotomie avec résection costale est pratiquée. Le 3 avril la malade revient dans le service du Dr Tinel. La plaie operatire est fermée. La malade sort le 12 avril en très bon état.

En résumé : une femme de 35 ans habituellement en bonne santé présente brusquement une angine rouge avec température élevée. Après une rémission de courte durée et alors que les signes pharyngés s'atténuent, on assiste au déroulement excessivement brutal d’un drame abdominal impressionnant qui fait poser d'emblée le diagnostic de péritonite aiguë de la plus haute gravité.

Mais, aucun signe de localisation ne permet de trouver le point de départ viscéral de cette péritonite, si bien que l’on pose le Hagnotic. de péritonte aiguë primitive.