ETUDE CLINIQUE

Nous ne voulons pas iei décrire dans le détail, toutes. ies manifestations auxquelles peut donner eu la méninr gite à pneumocoques. Nons voudrions surtout tracer um cadre général qui nous permette de mieux voir la place que notre observation doit oceuper parmi les nombreux tableaux symptomatiques observés jusqu'ici.

Notre observation étant celle d’une méningite prümitive,.nous me ferons que signaler l’aspect clinique des méningites secondaires à la pneumonie, où à toute autre affection. Danis ces cas, la symptomatologie dominante est celle de d’affection primitive: elle masque fréquemment l’affection méningée secondaire. C’est la réascension brusque de da température, au déclin d’une pneumonie, qui attirera souvent l'attention. Ce sont des’ vomissements répétés, une céphalée intense, des douleurs au niveau de a nuque. Bien souvent, seule, la ponction lombaire pe ee mettra d'affirmer le diagnostic. | in D

T'ABLEAU CLASSIQUE DE LA MÉNINGITE PRIMITIVE A PNEUMO- # L\> tt : 2 . it C iti 5 a 1 à coques. — C’est cette méningite primitive que nous devonis, ici, seulement, comparer à la forme que relate notre observation: | Deux grands ordres de symptômes dominent le tableau clinique : les symptômes de l'infection pneumocoacique et les symptômes méningés.

Le début est souvent, quant aux sy mptômes généraux, |

celui d’une pneumonie. Il est brusque, survient chez un sujet en pleine santé apparente. Gaïlliard rapporte le cas

d’un malade qui tomba, sans connaissance, au moment où

il allait monter en wagon. On retrouve le grand frisson initial, unique, violent des pneumoniques, frisson: qui peut

être remplacé, chez l’enfant, par des convulsions, L’as-

cension de la température est rapide.

Dès le début, la réaction méningée est intense : céphalée, vomissements, raideur de la nuque. Le coma est précoce

et c’est dans cet état que ces malades sont souvent ame-

nés à l'hôpital.

Ce début fait souvent poser un diagnostic de pneumone.

L'évolution ressemble également à celle d’une HEURE nie grave

La npasiuee se maintient élevée, en plateau. On uote encore, ici, l’herpès au sixième jour, et la mort survient vers le huitième jour.

-\ ces signes généraux, s'ajoutent les symptômes clussiques des méningites aiguës. Nous me les décrirons pas ; disons seulement que la céphalée est particulièrement violente, que la torpeur survient rapidement, que les contractures sont manifestes et que les. troubles ceeuisires sont assez fréquents. RL

Enfin, dernière particularité de l’évolution, les symptômes de dépression succèdent très précocement aux symptômes d’excitation. .

FORMES CLINIQUES. — On a décrit, à côté de cette forme typique, de nombreuses formes plus ou moins anormales. Selon la prédominance de tel ou tel symptôme, on à pu décrire, à côté de la forme méningitique, qui est la forme

normale, une forme apoplectique, remarquable par la À brusquerie de son début, et une forme latente qui peut comstituer une surprise d ’autopsie!

On décrit encore unie forme basilaire, qui est exception elle. Lorsque l’inflammation prédomine dans les cavités cérébrales, on pourrait observer la forme ventriculaire. qui se manifeste, chez l'enfant, par de l’hydrocéphalie et, chez l'adulte, par de la stase papillaire symptonratique d’hypertension eranienne.

Plus intéressante pour nous, est la formie qui comporte des paralysies en rapport avec le siège de l’exsudat (et qui peut, d’aiïlleurs, se manifester dans les méningites secondaires aussi bien que dans les primitives) : le plus souvent, 1l s’agit d’une hémiplégie et les observations rapportées sont assez nombreuses.

/ On peut encore décrire des formes selon la rapidité de l’évolution (forme foudroyante), selon l’âge du sujet (convulsions du nourrisson, forme latente du vieillard).

Enfin, on peut distinguer la méningite suppurée de la ménine aite séreuse.

Evozuriox gr PRoNosTIC. — L'évolution est rapide: souvent le malade est emporté en deux jours, parfois en quelques heures, d’autres fois en onze jours. La mort survient après une évolution: cyclique (comme dans la pneumonie), elle est précédée du coma.

La guérison est sans doute possible, maïs, quand la méningite est franchement purulente, cette guér ison, est tout. à fait exceptionnelle: aussi ne saurait-il être question d'étudier les séquelles de cette affection.

PARTICULARITÉS DE L'/OBSERVATION RAPPORTÉE. — Dans Fobservation que nous avons rapportée, on ne retrouve,

L'agiE au début, ni le syndreme d'infection pneumococcique, ni le symdrome d’affection méningée.

Aucun frisson n’a été noté; la température ne s’est pas élevée brusquement; elle n’était que de 38°5 le jour de l’entrée à L’hôpital. Et surtout, au début: pas de céphalée (ce qui est remarquable), ni Kernig, ni raïdeur de la nm que; seulement quelques vomissements bien peu importants d’ailleurs; on ne peut pas parler d’an tableau d’affection méningitique. à

Par contre, un signe tout particulier domine toute la symptomatologie: le malade est aphasique, en même temps jqu’unie hémiparésie, avee hyperréflectivité a atteint son côté droit. Cette aphasie est motrice.

On peut rapprocher cette observation des cas dans lesquels l’hémiplégie à été notée. Ce sont les cas de Lauth, Péhicr, Richardière, Lépine (méningite purulente), et ‘eux de Mouiïsset et Lyonmet, Lesieur, Froment et Garin (méningite séreuse). Dans les cas de Lesieur, Froment et Garin, Froment et Conrozier, Fhémiplégie était le seul svatôome ménimgé: il s'agissait de pneumoniques et il n’est pas question d’aphasie.

En: résumé, le cas que nous étudions se distingue elimiquement des cas publiés jusqu'ici par Pabsence, au début, de violente raéction générale, et par l'absence, également au cébut, de réaction méningée.

Par contre, un symptôme domine ce début: l’aphasie motrice. Quani à l’évolution, elle a été rapide et fatale, et, «u cours de cette évolution, les premiers symptômes d’inlection grave et de réaction méningée intense, se sont ins- {allés et le tableau s’est complété. ‘

ANATOMIE PATHODOGIQUE

DoxY$Es CLASSIQUES. — Nous ne considérerons que les méningites suppurées.

À l’ouverture du crâne, la dure-mère étant incisée, on aperçoit, à la surface des hémisphères, une couche de pus verdâtre, consistant, épais, très fibrineux. Ce pus est parfois très abondant; parfois, au contraire, il n’en existe que quelques trainées.

Le pus prédomine ordinairement à la surface de la con-

vexité. Au niveau de la moelie, le pus, de même aspect, prédomine, en général, à la face postérieure. Tout l’axe cérébrospinal est pris.

L’exsuidat purulent prédomine dans la région sous-piémérienne. Dans la méningite à méningocoques, au contraire, cet espacé sous-pié-mérien est le siège d’un ædème qui sépare la pie-mère de la substance cérébrale.

Le pus est constitué surtout de polvnucléaires, mais. aussi de mononucléaires, réunis par un abondant réseau de fibrine. Ce réseau emprisonne, en outre, de nombreux elobules rouges.

La pie-mère est le siège d’une infiltration fibrino-purulente, qui est parfois très abondante, et formée surtout de polynucléaires.

Les vaisseaux sont ordinairement entourés d’un manchon de leucocytes contenus dans leur gaine lymphatique:

cette disposition se retrouve au niveau de la substance nerveuse, bien qu’elle ne se continue pas profondément.’

Les lésions de la substance nerveuse sont, en général, discrètes ; elles sont, le plus souvent, seulement mieroscopiques. ;

Enfin, les plexus choroïdes sont parfois congestionnés ou purulents. Bien entendu, dans le pus, comme dans Îles coupes, on peut retrouver le microbe.

PARTICULARITÉS DE NOTRE OBSERVATION. — ()n peut retrouver, dans notre observation, Ja plupart des caractères que nous venons de décrire. Pourtant, quelques petites particularités sont à signaler :

Avant toute manipulation, le pus crémeux se présentait sous forme de larges placards, siégeant en des points. multiples de la base et de la convexité. Mais, si l’on comparait es hémisphères l’un à l’autre, on voyait que, tandis que l’hémisphère droit était peu recouvert de pus, le gauche, au contraire, portait une lame purulente épaisse dont l'axe semblait répondre à la vallée de Sylvius.

Les zones motrices de la face ef des membres droits, les zones du langage et de l’écriture devaient donc être spécialement comprimées. ;

Les vaisseaux étaient particulièrement touchés: surtout la sylvienne gauche et les vaisseaux de la base.

Enfin, microscopiquement, les lésions étaient surtout des Tésions d’endovascularite, les gaines lymnhatiques des vaisseaux étant, au contraire, peu atteintes.’

Comme nous l’avons déjà dit, et comme nous aurons l’occasion de le remettre en évidence, ces lésions répondent bien à ce que pouvait faire prévoir le tableau dlinique, outre qu’elles sont comme une signature de l’origine vasculaire de la lésion.

Sr .47

Ste