DIAGNOSTIC

De nombreux problèmes diagnostiques, lourds de conséquences thérapeutiques, se trouvent être soulevés sitôt que l’ouverture de la cavité péritonéale découvre une séreuse parsemée de granulations. C’est que l’aspect de ce fin granité que dessinent sur la séreuse ces petits éléments gris-blanchâtres plus ou moins confluents n’a rien de spécifique ; il peut être observé dans d’autres affections, en général beaucoup plus sévères et qu’il convient d'éliminer. Un premier problème se pose : s’agit-il de granulations tuberculeuses ?

Certes, dans la tuberculose ces granulations présentent souvent une teinte grisâtre, s’accompagnent de transsudations séreuses. Maïs ces faits sont trop fréquemment en défaut pour présenter une réelle valeur. Beaucoup plus intéressante serait la notion d’une autre localisation tuberculeuse, d’une histoire clinique d’imprégnation, L'absence," d’autre part, de faits symptomatiques ou radiologiques affirmant de façon indiscutable une lésion gastrique est bien significative. Mais, en réalité, c’est au microscope qu’il faut en dernière analyse demander le diagnostic.

La tuberculose péritonéale étant éliminée, le vaste

chapitre des pseudo-tuberculoses du péritoine s’ouvre, et il faut tour à tour envisager :

Une échinococcose péritonéale (dans sa forme pseudo). Mais ici le malade peut raconter une longue histoire hépatique ; bien souvent cependant, ce sont les manifestations péritonéales, d’ailleurs souvent très vagues, qui sont les premières à attirer l'attention. En réalité, c’est encore un diagnostic de laboratoire.

— Enfin, la possibilité d’une carcinose miliaire devra à son tour être envisagée. Généralement, une symptomatologie plus importante (état général, ascite hémorragique, notion possible d’un néo-primitif) permet de soupconner la nature maligne de ces granulations. De toute facon, d’ailleurs, l'examen histologique de la pièce est indispensable.

Et c’est ainsi que par élimination successive, les granulations pseudo-tuberculeuses peuvent être rapportées à un processus réactionnel vis-à-vis d’un corps étranger.

Un dernier point reste à préciser : le siège de la perforation. À ce propos, il faut connaître l'existence pour procéder à une rapide élimination des ruptures de l'intestin (cœcum, rectum, grêle) expliquant la présence dans des granulations d’œufs de ténias (Helbig) d’oxyures (Kolb, Schneider, Strada). D’ailleurs, la topographie des granulations joue ici un grand rôle. Il faut souligner la dissémination périlésionnelle de celles-ci. Et ce caractère sera fréquem-

ment utilisé dans la différenciation des granulations

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par corps étrangers d'avec les granulations tuberculeuses et les autres pseudo-granulations tuberculeuses, dont la disposition est capricieuse et répartie sur tout le péritoine.

En pratique, le diagnostic comporte deux éléments

essentiels :

— l'un clinique : la notion d’une affection gastrique ; — l’autre anatomo-pathologique : l’examen histo-

logique d’une granulation.