IT. ANATOMIE DU MONSTRE

Nous décrirons en premier lieu l’aspect et les caractères extérieurs du monstre. Nous exposerons ensuite les données de la dissection. Nous avons pratiqué cette dernière selon une technique d'autopsie géné-

» tale, conservant le plus longtemps possible les organes fusionnés dans leur situation ; pour cela nous avons renoncé à la dissection des organes vasculo-nerveux du cou. Cette manière de procéder nous a été dictée par le fait qu’un des sujets a subi une embryotomie en cours d’accouchement; cette opération bouleversa en partie la topographie de ses organes abdominaux.

Caractères extérieurs (fig. 1): Le monstre est formé de deux sujets, de sexe féminin, normalement constitués, unis à peu près face à face par la région allant de la base du cou à l’ombilic. Leur position intra-utérine leur à imposé une certaine obliquité, surtout visible pour les têtes. Ces dernières se sont orientées de manière à se toucher joue droite de l’une contre joue gauche de l’autre ; autrement dit, les sujets regardent à peu près du même côté, ceci nous permet de définir pour l’ensemble une face antérieure correspondant aux visages et une face postérieure correspondant aux occiputs. Cette position ne correspond pas à une disposition anatomique asymétrique, mais seulement à une torsion des cous et à une flexion du pont d'union.

Ayant défini une face antérieure et une face postérieure communes nous pouvons définir les côtés gauche et droit de l’ensemble et nous désignerons par le chiffre I le fœtus de droite et par le chiffre II le fœtus de gauche. Le fœtus IT a subi une embryotomie et une éviscération partielle. La position des membres et de la tête est sans intérêt.

Caractères communs : le monstre pèse 3141 g.; les deux sujets présentent, mise à part la zone d'union, l'aspect extérieur normal de prématurés bien constitués ; ils mesurent 36 cm. vertex-talon. Les organes génitaux externes et l'anus, en particulier, sont normaux.

Zone d'union : sur toute l'étendue d’une zone comprenant le plastron sternal et l’épigastre, depuis la base du cou jusqu'à l’ombilic, les deux troncs sont soudés par un pont épais que la peau recouvre entièrement en passant sans discontinuité d’un fœtus à l’autre; un sillon cutané démarque ce pont sur tout son périmètre et délimite ce qui appartient à chaque sujet. Ce sillon est plus profondément marqué en arrière que sur la face commune antérieure.

Le pont est épais de 6,2 cm. dans sa partie supérieure et de 2,7 cm. dans sa partie inférieure, et haut de 10,2 cm. dans sa partie moyenne. Il a donc une section ovoïde, à base supérieure. Son bord inférieur, qui

réunit les lignes blanches des deux sujets, a un ombilic unique de 1,5 cm. de diamètre, donnant implantation à un cordon ombilical uni-

que, aplati.

Caractères particuliers et position relative des repères (fig. 2): pour vérifier le degré de symétrie qui caractérise l’union des deux sujets, nous avons adopté un système particulier de repères. Nous avons d’abord fixé comme plan de référence le plan passant par le sillon cutané sur le pont d’union que nous venons de décrire. De ce fait nous apprécions une nette asymétrie. La distance entre le point culminant du sillon et les épaules antérieures est de 6,9 cm. pour le sujet I et de 4,5 cm. pour le sujet IL. Les demi-périmètres mesurés au ruban métrique entre le sillon et la ligne vertébrale, en passant horizontalement à la hauteur des aisselles, sont:

pour l’hémithorax antérieur du sujet I 9,0 cm. pour l’hémithorax postérieur du sujet I 7,9 cm. pour l’hémithorax antérieur du sujet II 10,0 cm. pout l’hémithorax postérieur du sujet II 7,9 cm.

Comme le sillon mentionné correspond au sternum, les distances mesurées ainsi représentent indirectement les longueurs des côtes. On peut en déduire que les côtes antérieures homologues des deux sujets sont de longueurs inégales, tandis que les côtes postérieures sont de mêmes longueurs. On peut considérer ce fait comme le résultat d’une rotation des axes vertébraux sur eux-mêmes par rapport à l’axe de symétrie générale, de telle sorte que les plans sagittaux des deux fœtus, au lieu de se confondre comme ce serait le cas dans la symétrie parfaite, forment un angle dièdre ouvert en arrière.

Les axes longitudinaux ou vertébraux ne sont pas parallèles. On ne peut malheureusement qu'estimer à vue d'œil leur divergence; l'embryotomie ne permet qu’un raccordement approximatif des deux segments du fœtus IT; la mensuration du bassin n’offre aucune garantie de position originale. La radiographie des colonnes cervicales et dorsales permet d'affirmer que les axes vertébraux s’écartent l'un de l’autre en direction caudale (fig. 2).

De ces mesures et appréciations, nous pouvons conclure que les deux sujets sont asymétriquement disposés ; que leurs corps s’écartent l’un de l’autre en allant de haut en bas; que, par rapport au plan d'union,

le sujet IT a un plan frontal à peu près parallèle, tandis que le sujet I a un plan frontal légèrement oblique.

Autopsie et dissection (fig. 3): Les fœtus ont séjourné treize mois dans le formol. Leur grande rigidité nous a obligés à de larges incisions. Un lambeau cutané est enlevé depuis le menton jusqu’à l’ombilic, mettant à nu la face antérieure du pont d'union. Le pannicule adipeux est inexistant, la peau, très libre sur toute l'étendue du volet, adhère étroitement le long des hémisternums, auxquels elle est intimement fixée par un subcutis compact. Les quatre clavicules, mises à nu, sont symétriques et d'égale longueur.

La pièce sternale commune est le seul élément squelettique affecté dans sa disposition par la monstruosité. Les manubriums des deux sujets forment une seule pièce; dans la partie supérieure, les corps sont également soudés jusqu’à la troisième articulation chondro-sternale, mais au-dessous de celle-ci, une scissure médiane sépare le corps du sternum, comme l’apophyse xiphoïde, en deux hémisternums qui vont en s'écartant de plus en plus vers le bas. Dans l’angle compris entre ces hémisternums, les viscères thoraciques communiquent largement entre eux. Les muscles droits antérieurs de l’abdomen divergent et rejoignent leurs insertions supérieures normales sur le thorax disloqué.

La fusion des poignées sternales se prolonge jusqu’à l’apophyse xiphoïde, l’hémisternum gauche d'un sujet étant soudé sur toute sa longueur par son bord antérieur au bord antérieur de l’hémisternum droit de l’autre sujet et réciproquement.

L’orifice de communication des cavités des deux sujets est délimité en haut, en avant et en arrière, par les hémisternums soudés, en bas par les bords de la ligne blanche déhiscente.

Les côtes sont reliées au sternum d’une manière tout à fait normale.

Les muscles du cou ont des insertions inférieures très enchevêtrées que la rigidité et la friabilité de la pièce nous ont empêchés de démêler.

Les glandes thyroïdes sont en fer à cheval et mesurent chez Bmeujet 1:2,16/:1,37% cm. et pèsent 0,74 g.)et chez lé sujet IT: 2,03 /1,45 em. et 0,87 g. Ces poids sont considérablement inférieurs à ceux trouvés par les auteurs pour la thyroïde du nouveau-né (3,0 - 4,5 g.).

Les thymus (fig. 4, 5, 6, 7) sont relativement volumineux et très dissemblables de forme. Celui du fœtus I est beaucoup plus allongé que l’autre. Ses grands diamètres sont 5,4/3,4 cm. et son poids de 6,6 g. Celui du fœtus II mesure 3,03 /3,07 cm. et pèse 6,5 g. D'après Dieulafé, le poids du thymus du nouveau-né oscille entre 3 et 12,9 g. Proportionnellement aux thyroïdes, les thymus du monstre ont un développement beaucoup plus grand.

Les poumons, complètement atélectasiés, ont une disposition normale, sans inversion ; chaque fœtus possède trois lobes pulmonaires droits et deux gauches.

La cavité pleurale antérieure, fermée sur tout son pourtour, contient le poumon droit du sujet I et le poumon gauche du sujet IT. Les termes s’inversent pour la cavité pleurale postérieure.

Après avoir écarté les thymus, on découvre un péricarde unique fermé de toutes parts, contenant un cœur double et deux à trois centimètres cube de sérosité rosâtre, gélifiée par le formol. Vus par leur face antérieure commune, les cœurs semblent parfaitement distincts, séparés qu'ils sont par une fente verticale profonde. En les écartant l’un de l'autre, on constate qu'ils sont reliés par un pont rattachant leurs bases. L'examen des gros vaisseaux de la base révèle que le cœur du fœtus I est retourné de 1800 autour de son axe: ce fœtus nous présente le côté droit de son corps et nous devrions, sauf inversion, nous trouver en présence du ventricule droit et de l'oreillette droite, alors que l’on voit en réalité le ventricule gauche et les deux auricules encadrant la racine de l'aorte. En plus du renversement, nous constatons un mouvement de bascule : les grands axes des cœurs sont parallèles, les deux pointes regardant la face commune antérieure des corps, les bases regardant en arrière. La pointe du cœur du sujet I se trouve ainsi dirigée vers le mamelon droit du fœtus. Le cœur du fœtus II est par contre disposé tout à fait normalement.

Le complexe cardiaque (fig. 8 et 9) est prélevé après section des vaisseaux au niveau des culs-de-sac péricardiques ; vide de sang et de liquide conservateur, il pèse 29,5 g. (rappelons que le poids du cœur. du fœtus normal à terme varié, d'après Dieulafé, entre 19 et 24 g.). Le pédicule d'union qui s'étend de la base d'un cœur à la base de l’autre est un canal trapu, long d'un peu plus d’un centimètre et large de

0,4 centimètre; il établit une large communication entre les oreillettes droites des deux cœurs et ses parois ont l'épaisseur et l'aspect des parois des oreillettes. L'existence de ce canal implique le mélange constant des sang veineux des deux sujets et rend nécessaire, au premier chef, la synchronisation des battements. Mais par la conduction qu’on peut supposer au long du tissu cardiaque qui en constitue la paroi, il assure lui-même le synchronisme qu’il rend nécessaire. On saisit en effet que si les deux oreillettes droites n'étaient pas en phase, elles se renverraient le sang qu'elles contiennent.

Les artères coronaires sont normales. Les cavités cardiaques ont la disposition que l'observation extérieure permettait d'attendre : oreillettes et ventricules droits et gauches avec renversement total des cavités du cœur du sujet I. Dans les deux cœurs, le trou de Botal intéresse une étendue très importante de la cloison interauriculaire. Le canal artériel est béant.

Le diaphragme (fig.3) est constitué par une lame musculoaponévrotique serrée, partant de la colonne vertébrale du sujet I, s’insérant sur la 10m côte droite et la 11M€ côte gauche du sujet I, et sur la 10me côte droite et dans le 11 M€ espace intercostal gauche du sujet I. Le diaphragme semble fait en une seule pièce ; sa texture ne décèle pas de zone d'union ou d'amincissement particuliers. Dans sa partie centrale, qui correspond au médiastin antérieur commun, le diaphragme laisse passer, par un nombre égal d'orifices pour les deux composants, les æsophages, les aortes et les veines caves inférieures. Ce diaphragme unique partage la cavité du monstre en deux parties, les cavités communes thoracique et abdominale.

Foie et voies biliaires (fig. 3, 10, 11 et 12). Au cours de leur développement, les foies des deux sujets se sont rencontrés sur le plan de symétrie du monstre, à travers la fenêtre formée par la bifurcation des sternums et des lignes blanches. Ils ont fusionné par leur face antérieure : le lobe gauche de l’un s’est soudé au lobe droit de l’autre et réciproquement. Il en est résulté la formation d'un organe unique, possédant à double tous les attributs d’un foie normal: vaisseaux et voies biliaires. Sans avoir entraîné d'inversion, la fusion a eu pour conséquence une déformation sensible des masses parenchymateuses, Toutefois il est aisé de reconnaître les lobes droit et gauche, le lobe carré et

le lobe de Spiegel, ce dernier encadré par les veines cave et sus-hépatique. Le lobe droit du fœtus I occupe la partie droite de la face antérieure commune et le lobe gauche du fœtus II la partie gauche de cette face.

Dans son ensemble, l’organe présente cinq faces: une face commune convexe occupant la voûte diaphragmatique commune, deux faces concaves correspondant aux faces concaves des foies des deux sujets, enfin des faces communes antérieure et postérieure.

Les deux foies sont encore délimités superficiellement par une dépression suivant le plan de symétrie du monstre. Le long de cette dépression s'attache un ligament dont nous allons étudier la provenance. Les faces antérieure et postérieure de la masse commune se terminent en pointe, comme les faces d'une pyramide renversée. Le sommet donne attache à un ligament rond unique, mais contient les veines ombilicales des deux sujets. Ces veines se séparent, pour gagner les veines caves inférieures des fœtus respectifs, en rampant sur la face concave de chaque foie. Nous trouvons donc une disposition circulatoire normale.

Les ligaments coronaires et falciformes sont sensiblement modifiés par la fusion des organes. Les ligaments coronaires des deux foies s'unissent sur toute leur longueur; le ligament unique, ainsi constitué, s'attache le long du sillon qui sépare les deux foies sur le plan de symétrie, ceci revient à dire que la soudure a intéressé toute l'étendue de la face antérieure située en-dessous du ligament coronaire chez le sujet normal. Toutefois, il ne faut pas accorder trop de valeur à cette interprétation puisque la situation des ligaments suspenseurs du foie est très relative; il suffit, en effet, de légères modifications dans la disposition du voisinage pour que les replis péritonéaux, dont la rencontre donne naissance à ces ligaments, se déplacent en avant ou en arrière de leur position normale.

Il y aurait lieu d'abandonner, dans cette description, la nomenclature classique et de dire que le foie est suspendu au diaphragme par un ligament disposé en croix, délimitant quatre sinus péritonéaux hépatodiaphragmatiques, ouverts tous les quatre par leur bord inférieur, dans la cavité péritonéale.

Les voies biliaires sont symétriques et complètes: chaque canal cholédoque se jette normalement dans le duodénum correspondant.