OBSERVATION PERSONNELLE

(Service du Dr Balzer)

Le malade, M. B... âgé de cinquante et un ans, habitant Rouen, fut vacciné le 20 septembre 1914 à Lannion. Cette vaccination, faite au bras gauche par trois piqûres sur la face externe du deltoïde, réussit et eut lout d’abord'une évolution normale, sans donner lieu à aucun phénomène inquiétant. Trois cent

LA ÊL personnes furent vaccinées le même jour, dans les mêmes conditions, avec le même vaccin, et aucun accident ne paraît avoir été signalé.

C'est vers le 6 octobre, c’est à-dire environ seize jours après la vaccination, que le malade commence à ressentir des démangeaisons très vives, au niveau de la première piqûre. En même temps, il présente une légère élévation thermique, et rapidement une rougeur intense apparaît au niveau du vaccin supérieur. Cette rougeur est attribuée d’abord à une irritation causée par le grattage ; mais bientôt le centre du vaccin s’ulcère, la douleur augmente, et le médecin consulté ordonne des pansements humides, et des lavages à l’eau oxygénée. L'ulcération, d’abord extrêmement petile s'accroît rapidement ; elle est de forme arrondie, limitée par un petit bourrelet, et s'étend en surface sans gagner en profondeur. |

Vers le 15 octobre, dix jours après le début des accidents, l’ulcération qui tout d’abord ne portait que sur le vaccin supérieur a englobé les trois piqûres, el mesure environ 7 à 8 centimètres de diamètre. Une cautérisation au thermocautère est faite sur tout le pourtour du bourrelet, etfe jour suivant la moitié inférieure du bourrelet s’élimine ; à partir de ce moment la lésion n’a jamais progressé à ce niveau. Mais il n’en est pas de même pour la partie supé rieure ; malgré les lavages au coaltar, les applications de bleu de méthylène, les badigeonnages à la teinture d’iode, l’ulcération s'étend toujours, et le 30 octobre le bourrelet dépasse la limite supérieure

du bras, et commence à envahir l'épaule. Le medecin fait alors six nouvelles cautérisations, mais la suppuration augmente, et malgré les lavages au permanganate la plaie dégage une odeur extrêmement fétide et comme gangreneuse. Un chirurgien de l’Hôtel-Dieu de Rouen appelé en consultation ordonne l’application d'une pommade à l’icthyol sur les parties non suppurantes, et des lavages avec une solution contenant de l’iode et de l’iodure de potassium sur les parties les plus infectées.

Les jours suivants, l’ulcération s’étend toujours ; un troisième médecin conseille des lavages au sérum physiologique et l'emploi de poudre à l’ectogan ; comme les précédents ce traitement reste sans action, et on conseille au malade de venir à l'hôpital Saint-Louis, où il entre le 20 février 1919-

C’est à ce moment qu’il se présente pour la première fois à notre observation, 4 mois 1/2 après le début de la maladie. Ce qui frappe tout d'abord, c’est l’odeur extrêmement fétide qui se dégage du pansement ; celui-ci tout laché de liquide purulent, verdâtre, ne peut etre enlevé sans causer de vives douleurs. La plaie apparaît, occupant la face externe du bras, une partie de la moitié gauche du dos, et en avant toute la région claviculaire gauche. Cette plaie est couverte de pus verdâtre, de débris de tissus, et en certains points de petites croûtes brunes,

L'ulcération est superficielle au niveau du bras, dont elle recouvre la face externe seulement, jusqu’à quatre travers de doigts au-dessus du pli du coude ;

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là elle n’est limitée à sa partie inférieure par aucun bourrelet, et se continue sans ligne de démarcation avec la peau saine ; au-dessus du bras, l’ulcération s'étend en avant le long de la Ile côte; puis elle suit ia base du cou pour venir descendre dans le dos, à peu près au niveau du bord interne de lomoplate, jusqu à la IX° côte ; elle se porte alors horizontalement vers le bordexterne du dos, le long duquel elle remonte, pour rejoindre le bord postérieur du bras. Elle est remarquable par la régularité de son contour arrondi principalement dans la région dorsale ; en d’autres points,le contour est plus irrégulier comme le montre le dessin exécuté par M. Bordier.

La surface ulcérée est limitée par un bourrelet d'une épaisseur de 3 centimètres environ au niveau du dos, de coloration jaune ou verdâtre, décollé par endroits à sa partie inférieure, et laissant à ce niveau écouler un pus épais jaune ou verdâtre, mêlé de débris de tissu conjonctif. Ce bourrelet formé de tissu en voie de nécrose est plus mince sur la face antérieure du thorax où son épaisseur ne dépasse pas 1 centimètre; mais son aspect est à ce niveau plus saignant, sa coloration brune, presque noirâtre. Dans l'épaisseur de ce bourrelet on peut distinguer en plusieurs endroits des abcèsinfiltrés, notamment dans le point où il tend à se décoller.

La vaste surface ulcérée limitée par ce bourrelet est rouge vif, saignant au moindre contact,unie dans toute son étendue sans dépression, sauf en certains points où existent des petites poches pleines de pus.

m7 es Ces pochettess’observent surtout au voisinage du bourrelet ulcéreux, dans les points décollés. Le processus nécrotique a détruit non seulement la peau, le tissu cellulaire, maïs aussi en certains points l'aponévrose musculaïre, et ce sont les muscles mis à nu, qui apparaissent sillonnés de petits vaisseaux dilatés en certains points, et que croisent des traînées de pus. Dans la zone externe de la lésion, au voisinage du bourrelet, dans la région du dos tout particulièrement, les téguments sont rouges, œdématiés, légèrement chauds à la palpation.

Cette vaste ulcération est le seul phénomène

ôcal ; il n’y a pas d’engorgement ganglionnaire, pas d’œdème du membre supérieur, pas de troubles circulatoires.

La douleur est le symptôme fonctionnel le plus marqué ; elle est spontanée, surtout intense la nuit, mais devient intolérable dès que le pansement est enlevé, au simple contact, à la moindre variation de température, elle arrache des cris au malade. Pour pouvoir procéder aux pansements il est nécessaire de répandre une assez grande quantité de la solution de stovaïne à 1/100 sur la surface de l’ulcère, Le malade ne retrouve le calme que lorsque le pansement est terminé. ; :

Quant à l’état général, il est assez bon, l’amaigrissement peu sensible, il n’y a aucun phénomène d'intoxication.

L’examen du cœur et du poumon ne révèle rien d’anormal.

LR ES

Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine.

L'interrogatoire du malade n'apprend rien de particulier sur les antécédents héréditaires et personnels. Il n’est pas syphilitique, et a toujours été très bien portant. x .

En présence de cette plaie ulcéreuse et fétide, 6n pense à l'infection par les anaérohies, et on commence . un traitement par des badigeonnages de tout le bourrelet, avec une solution de bleu de méthylène, suivie de l'application d’un pansement sec.

24 février 1915. — On fait un premier examen microscopique en prélevant du pus sous le bourrelet, là où les agents médicamenteux n’ont pu exercer leur action ; on reconnaît les microbes habituels des suppurations, staphylocoques, streptocoques, zooglés en amas volumineux, mais pas de spirilles, ni de bacilles fusiformes.

25 février. — Un deuxième examen microscopique du pus donne les mêmes résultats.

28 février. — De petits abcès, de la grosseur d’un œuf de pigeon, sont apparus au niveau de l’omoplate, on y prélève du pus etl’examen microscopique montre les mêmes microbes.

9 mars. — Le malade a eu une nuit très agitée avec de la fièvre, et au moment du pansement on constate une rougeur très intense de la zone en dehors du bourrelet, et la température locale est plus élevée que les jours précédents.

12 mars. — Sur les conseils de M. le D: Rochard, et de M. le D' Brocq, qui ont bien voulu voir le

malade, nous commençons à employer les pulvérisations phéniquées et la pommade au collargol. Comme l’état général est moins bon, on commence une série d’injections intraveineuses d’électrargol.

Les jours suivants, l'amélioration ne se manifeste pas, sauf au niveau du bras, où les parsements sont moins douloureux et où les croûtes sont lombées,

Des pansements à l’hémostyl.

Des lavages de la plaie avec la ligueur de Labarraque, suivi du pansement général au sérum physiologique, des séances d'air chaud n’'apportent aucun changement. |

La plaie continue à grandir, le bourrelet est à peine distant de 5 centimètres de l'épaule droite, tout le dos est envahi et la moitié droite du cou s’ulcère rapidement.

25 avril. — Sur le conseil de M. le D' M ouneyrat, on commence un traitement nouveau. Des compres: ses imbibées d’une solution de glycérineet de trioxyméthylène sont, après avoir été bien exprimées, appliquées exactement sur le bourrelet, là où la suppuration est la plus abondante.

25 avril. — Disparition presque complète de la fétidité et diminution notable de la suppuration.

Pour la première fois depuis le début de la maladie une amélioration évidente peut être :otée.

On fait un second pansement analogue au précédent.

27 avril. — L'odeur fétide a complèlement dis-

paru et la suppuration diminue.

Le bourrelet présente un aspect brun noirâtre, et on arrive plus facilement à détächer avec les ciseaux la bordure mortifiée. :

Les jours suivants, la disparition totale dela fétidité et la diminution de la suppuration se maintiennent.

Mais, malgré cet assainissement de la plaie, et ces résultats très appréciables, la progression de l’ulcération n’est pas arrêtée et au 29 avril voici l’état des lésions. :

29 avril. — Tout le dos est envahi, il ne reste entre le bourrelet et l'épaule droite, qu’un intervalle de 2 centimètres à peine. Le cou est ulcéré dans ses deux moitiés gauche et droite, et la limite de la lésion, en avant, répond à une ligne intéressant l'angle de la mâchoire à l’extrémité interne de la clavicule. En haut, la lésion se limite par un rebord formant une courbe à convexité supérieure, s’étendant d’une apophyse mastoïde à l’autre. Toute la nuque est dépouillée, les muscles sont à nu, leur aponévrose détruite ils apparaissent dilacérés, leurs faisceaux forment de véritables cordes tendues, entre lesquelles se voient des amas jaunâtres de tissus mortifiés, analogue à de l’étoupe. En arrière de l’oreille droite, au niveau de la mastoïde, les tissus sont tuméfiés, tendus, recouvrant un gros abcès d’où s'écoule un pus très épais et fétide, mêlé de débris nécrosés. Le malade accuse une vive céphalée, et à partir de ce moment, l’état général s’affaiblit beaucoup. L’anorexie est presque absolue, le malade ne prend que des liquides. |

. Le teint prend la coloration jaunâire des cachexies.

1° mai. — Le traitement par le trioxyméthylène a apporté une amélioration très notable, mais le processus de nécrose n’est pas arrêté; la plaie continue à grandir; d'autre part, le trioxyméthylène ayant une tendance irès marquée à produire des nécroses sous forme d’escarres noirâtres très minces, on craint d'augmenter l’étendue de la lésion ou de provoquer des hémorragies au niveau des vaisseaux du cou, et pour ces raisons on cesse le traitement.

a mai. — On commence à employer le sérum polyvalent de MM. Leclaincheet Vallée dont nous avons obtenu une provision grâce à la complaisance de M. Vallée.

Des compresses de gaze stérilisée, bien humectées avec ce sérum sont appliquées sur toute la plaie, et surtout sur les bords, préalablement lavés avec le sérum physiologique.

Les jours suivants l’aspect de la plaie semble meilleur, surtout au niveau du bras.

1ret13 mai. — La lésion semble ne plus progresser, le bourrelet à la partie inférieure du dos reste très épais et saigne facilement.

16-19-24 mai. — L’ulcération a complètement cessé de progresser.

L'aspect de la plaie est meilleur, sa coloration moins vive ; elle re saigne plus aussi facilement, et la zone inflammatoire en dehors du bourrelet a disparu.

Pour faciliter l’application du sérum, on excise chaque jour avec les ciseaux des lanières de tissu