Vergely, Accidents locaux de la vaccine. Bordeaux

2. Moritz Kaposi, Leçons sur les maladies de la peau. Vienne, leçon sur Variole.

3. Hervieux, Epidémie de la Motte-au-Bois. Vaccination ulcéreuse (Bull. Acad. Méd., 2 série,t. XXIE, p. 230-476).

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au-Bois, et qui, par l’aspect clinique de ses lésions avait simulé la syphilis vaccinale.

Cliniquement la vaccine ulcéreuse peut apparaître de façon précoce. Quelques jours après la vaccination, le malade présente des troubles généraux, la température s'élève, et localement la réaction inflammatoire se montre plus intense qu'au cours de la vaccine normale; on peut même avoir à ce moment toute la symptomatologie de l’érysipèle. Mais le fait le plus important est l’aspect de la papule vaccinale qui, au lieu de se transformer en vésicule, s'ulcère et laisse écouler un liquide séreux ou purulent.

Le début de la vaccine œlcéreuse est parfois beaucoup plus tardif. La vaccine a eu une évolution d'apparence normale, et c'ést au moment où les croûles vaccinales doivent se détacher pour laisser place à une cicatrice, que l'on voit apparaître l’ulcération. Les phénomènes inflammatoires, dans cette forme tardive, sont peu intenses, el peuvent même manquer complètement.

Quel que soit le début de la vaccine ulcéreuse, ses lésions se présentent avec un même aspect clinique. L’ulcération peut être unique siégeant sur un des points d’inoculation; le plus souvent les ulcérations sont nombreuses, et recouvrent tous les vaccins.

Ce sont de petites plaies de dimensions variables, mais dont le diamètre ne dépasse généralement pas celui d’une pièce de cinquante centimes ; elles présentent les caractères du chancre syphilitique, dont les bords taillés à pic, comme à l’emporte-pièce,

limitent un fond rouge, uni, ou bourgeonnant. En dehors des bords &e l’ulcère, les tissus sont rouges, œdématiés, formant une petite aréole inflammatoire.

Au niveau de ces ulcérations suinte un liquide tantôt simplement séreux, d’autrefois purulent; elles peuvent aussi, être recouvertes de croûtes ou de fausses membranes prenant alors l’aspect dipthéroïde.

Le pronostic de la vaccine ulcéreuse est en général bénin; après un temps plus ou moins long, sous l'influence du traitement, les tissus se cicatrisent. Dans certains cas, cependant, le pronostic est moins favorable; la vaccine ulcéreuse peut se compliquer de gangrène, ou bien les lésions peuvent s'étendre, prendre un caractère de malignité tout spécial, et envahir les tissus sur une grande étendue. Il s’agit aiors d’un processus nouveau, caractérisé par sa marche envahissante,et décrit par les auteurs sous le nom de phagédénisme.

Accidents gangreneux

Les accidents gangreneux secondaires à Ja vaccine semblent avoir été surtout fréquents à l’origine de la vaccination, alors que l’on inoculait directement le cow-pox. Jenner, en ayant observé des cas relativement nombreux, écrivit à ce sujet : « Le cow-pox spontané présente un degré de virulence tel qu'il est parfois dangereux de s’en servir. »

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D’autres auteurs ont insisté sur les accidents causés par le cow-pox spontané, et un médecin vétérinaire du pays de Liége. M. le D’ Pétry, rapporte le fait suivaut : ayant prélevé du vaccin sur des vaches atteintes de cow-pox, et ce vaecin ayant servi au professeur Lombard à pratiquer cinq vaccinations, lesréactionsinflammatoires furent si vives, apparition de phlegmons et d’érysipèles gangreneux, que trois des personnes inoculées furent en danger de mort.

C'est la constatation de tels accidents qui incita Jenner à chercher à atténuer les propriétés virulentes du vaccin en l’humanisant; cette méthode fut de nos jours perfectionnée par l'inoculation du cow-pox aux génisses, el l'emploi du vaccin ainsi animalisé.

C’est Troja en 1804, à Naples, qui fit les premières vaccinations avec la lymphe de génisse; en 1864, Chambon et Lanoix employèrent en France le vacein animal, qui n’a cessé depuis de rendre les plus grands services. Ce vaccin, tout en conservant ses propriétés préservatrices contre la variole, à perdu la virulence du cow-pox spontané.

Malgré l’inocuité de la lymphe animale, les accidents gangreneux s’observent encore parfois. Leur étiologie, comme nous le verrons, est certainement indépendante du vaccin, et doit être recherchée dans des infections secondaires accidentelles.

Quoiqu'il en soit, les accidents gangreneux postvaccinaux se présentent cliniquement sous trois formes très différentes, tant au point de vue symp-

tomatique et anatomo-pathologique, qu’au point de vue pronostic. :

Des formes bénignes localisées, des formes graves envahissantes et des formés phagédéniques.

Gangrènes localisées

Ce sont les formesles plus fréquentes et aussi les plus bénignes. Le processus nécrotique dans cette variété de gangrène n’a aucune tendance à s'étendre ; il évolue sur place sans progresser ni en surface ni en profondeur.

Ces gangrènes peuvent débuter par une lésion inflammatoire quelconque, un de ces petits accidents que nous avons signalés précédemment; mais elles s’observent surtout à la suite d’un phlegmon ou d’un érysipèle. Le sphacèle peutaussi apparaître au niveau d’une ulcération, c’est la forme ulcéro-gangreneuse souvent mentionnée par Vergely.

Cliniquement, la gangrène localisée peut se présenter sous forme d’une gangrène sèche caractérisée par la formation d’une escarre de coloration brune . Ou noirâtre comparée par Vergely aux ulcérations produites par la potasse caustique. Cette escarre tend, soit spontanément, soil sous l'influence des anliseptiques, à se ramollir et à s’éliminer en un temps variant de quelques jours à quelques semaines.

Au-dessous des tissus nécrosés, après la chute de

l'escarre, on trouve une plaie présentant tous les

caractères des ulcérations post-vaccinales que nous avons décrites plus haut.

La gangrène localisée peut revêtir une forme humide; les tissus sphacelés sont éliminés par débris au milieu d'une suppuration fétide, rappelant d’après la comparaison de M. Morelle-Lavallée, dans une observation que nous résumons plus loin, La pourriture d'hôpital.

Quelle que soit la symptomatologie des gangrènes localisées, qu'il s’agisse de formes sèches, ou de formes phlegmoneuses, le pronostic reste bénin et et les cas qui ont été relatés ont {ous après un temps

plus ou moins long abouti à la guérison.

Formes graves

A côté de ces formes bénignes, il est des formes plus sérieuses où le processus nécrotique ne peut être enrayé facilement, et où le sphacèle, tantôt progressivement, tantôt par poussées successives, envahit les tissus voisins sur une étendüe plus ou moins grande.

Parmi ces formes graves, à tendance envahissante, une distinction s'impose encore.

Tandis qu’en effet, certaines gangrènes évoluent sur place mais gagnent en profondeur, détruisant tour à tour les tissus superficiels et profonds, entrainant même la nécrose des os. D’autres fois, au con-

traire, la lésion ne progresse pas vers la profondeur,

elle reste limitée aux tissus superficiéls, mais elle: s'étend en surface.

Nous résumons plus loin, deux observations se rattachant à ces deux variétés de gangrènes envahissantes. L'une fut publiée par Azéna (1) en 1913 ; il s’agit d'un enfant qui présenta une nécrose des. tissus mous, puis du tissu osseux au niveau du bras. Cette gangrère entraîna la mort au milieu de symptômes de cachexie à peu près analogues à ceux observés chez notre malade.

La seconde observation, publiée par M. Le Dr Balzer (2) à la Société de Dermatologie en 1890, relate un cas de gangrène post-vaccinale ayant progressé en surface sans dépasser, toutefois, les dimensions, d’une pièce de cinq francs.

Le pronostic de ces formes est surtout grave lorsque la lésion progresse en profondeur entrainant, non seulement, des lésions osseuses, mais pouvant ulcérer des vaisseaax et causer des hémorragies mortelles.

Dans les formes s'étendant en surface le pronosic immédiat esl moins grave, et ce qui rend ces formes sérieuses, c’est l'étendue des lésions, et la lenteur de réparation des tissus.

Les variétés de gangrènes que nous venons de signaler sont essentiellement différentes du cas que nous avons observé.

1. Azéna. Un cas de mort par vaccine ulcéro-gangréneuse- (Bull. Soc. d’Obst. et de Gynécologie Paris 1913).

2. Balzer, Soc. franç. Dermat. et syph. Bull., t. 1, p. 19 à 24.

Il faut établir une distinction très nette entre les cas de gangrène envahissant une zone plus ou moins étendue, et la gangrène phagédénique, dont l’observation de notre malade est un exemple caractéri:tique. Ces faits peuvent avoir une origine commune, mais ils diffèrent dans leurs lésions et leur pathogénie, et doivent être distingués en nosologie.

Dans la gangrène phagédénique le processus envahissant progresse, sans limite, et avec un caraclère évident de malignité.

Les lésions peuvent atteindre des dimensions considérables, soit d'emblée, soit au contraire par poussées successives, séparées par des périodes d’accalmie durant lesquelles le processus phagédénique semble enrayé. Ces poussées envahissantes s accompagnént de réaction locale inflammatoire intense, ct coincident, sans doute, comme le pense M. le Dr Brocq (1), avec une exaltation de virulence des agents microbiens.

Il s’agit ici, non plus comme dans les formes précédentes d’une, gangrène simple, limitée dans son extension, mais d’une gangrène à laquelle est venu s’associer un processus phagédénique.

C’est à cette variété d’accident post-vaccinal, gangrène compliquée de phagédénisme que se rattache le cas de notre malade.

Le phagédénisme n’est pas encore actuellement parfaitement connu, tout au moins au point de vue

1. Brocq, Coritribution à l'étude du phagédénisme géométrique (Ann. Derm. et Syph., janvier 1916).