CHAPITRE II

Réformes de médecine publique.

(Suite,)

La réforme de la médecine hospitalière : Son but prophylactique et curatif général.

Principe : Obligation d'ordre public de secourir par le traitement liospitalier les malades à l'état contagieux ; ses conséquences. — Mesures : § I. Réformes hospitalières : amendement à l'article 20 de la loi du 15 juillet 1893, relative à l'assistance médicale gratuite. — § II. Réforme des consultations hospitalières externes. — § III. Réforme des statuts des Sociétés de secours mutuels. — § IV. Suppression des hôpitaux dits spéciaux : avis favorable de la direction de l'Assistance publique dès 1883. (V. chap. III).

Réformes hospitaUères. — Assistance publique

obUgatoire.

Saiïs même avoir songé à rédiger ou à entendre ce réquisitoire de faits si longtemps identiques et amoncelés, la Commission extraparlementaire déclare close la période d'assistance afflictive et infamante : elle inaugure la troisième période, celle des secours d'une science informée et d'une humanité éclairée. Avec M. Augagneur, elle tient que les indigents vénériens ne sont pas des coupables mais des malheureux, doublement malheureux parce qu'ils sont malades et indigents; elle tient surtout, inaugurant une philosophie médicale digne de ce nom, à proclamer qu'il

faut enfin élever les vénériens à la dignité des malade, qualité qu'on leur a jusqu'ici refusée obstinément, et à réaliser pour eux ce que le médecin Pinel a fait pour les aliénés.

Quatre articles de loi assureront Tordre d'assistance nouveau.

Très pratiquement, M. Augagneur greffe le premier article de la réforme de médecine publique sur la loi du 15 juillet 1893 relative à l'Assistance médicale gratuite.

Le propre de cette tactique ou mieux de cette conception venue naturellement à l'esprit du compétent administrateur qu'est l'ex-maire de Lyon, est de couler roi^anisation nouvelle, d'infuser la pensée nouvelle, d'inscrire finalement le statut nouveau dans une loi toute faite et en plein fonctionnement — ce qui est une manière heureuse de familiariser Fopinion publique et de ne provoquer aucune surprise hostile. Une loi déjà ancienne de quinze ans devient ainsi le support, l'instrument d'une loi nouvelle.

l'' L'article organique de la loi actuelle porte que l'assistance hospitalière est obligatoire dans tous les hôpitaux du territoire pour les grands fiévreux et les blessés indigents.

M. Augagneur y ajoute les malades vénériens à l'état contagieux.

On connaît l'économie essentielle de cette loi du IS juillet : si le malade indigent a « un domicile de secours », la commune qui l'a hospitalisé peut se faire rembourser les frais de séjour et de ti^aitement soit par la commime, soit par le département dits du domicile de secawrsf; si le malade n'a pas de domicile de secours ni communal ni départemental, cette commune hospitalisante a le droit de s'adresser ak)rs à l'État, mais dans tous les cas elle conserve à sa charge les frais des dix premiers jours d'hospitalisation (art. 20 et 21) Le domicile de secours s'aequi^t par la résidence d'im. a»

dans une commune postérieurement à la majorité : la filiation et le mariage le confèrent.

Sur cette question du domicile de secours, M. Augagneur demande d'abord qu'au point de vue du bénéfice du traitement gratuit obligatoirement étendu à tous les malades vénériens, il ne soit fait aucune distinction entre ceux qui ont ce domicile et ceux qui ne le possèdent pas, en d'autres termes que le domicile de secours soit supprimé; il demande ensuite que la commune hospitalisante, après avoir, conformément à la loi actuelle, soldé sur son budget les frais des dix premiers jours de traitement hospitalier, au lieu de s'adresser par une série de tâtonnements à la commune originaire, au département originaire du malade, puis, en désespoir de cause, à l'État, s'adresse d'emblée à l'État pour obtenir le remboursement des frais de traitement au delà des dix premiers jours soldés par ellemême (1).

Avec son habituelle puissance de dialectique et une heureuse ressource d'arguments pratiques, M. Augagneur pour appuyer la réforme met en scène ce cas — cas mille fois répété — d'un jeune homme originaire de Melun, du Havre, de Pau, travaillant à Paris, mais n'y étant pas domicilié depuis un an aux termes de la loi: ce garçon aie malheur « d'attraper », comme on dit, une blennorrhagie, une syphilis. lj& voici fort empêtré et attristé avec des accidents douloureux, parfois compliqués, dans l'un ou l'autre cas au maximum de la virulence, celle du début : il se présente à la consultation de l'hôpital — de Thôpital des vénériens — pour y obtenir un médicament et, si faire se peut, un lit. . . il ne remplit aucune des conditions de séjour» . . Les règlements sont formels ; non seulement on lui ferme la porte, mais on lui refuse jusqu'au conseil^ au traitement

(1) !• et 8» séances.

ambulatoire; il n'obtiendra même pas le médicament, même pas le pansement simple ï Et les accidents s'aggravent... et les dangers de contagion redoublent...

Cependaiit toute Targunientation des hygiénistes, surtout r^lementaristes, repose sur ce fait que les maladies vénériennes, que la syphilis sont un péril national, social, et qu'il faut combattre ce péril, au nom du salut de la race, par des mesures d'un caractère national, général.

Voit-on une meilieui-e et plus ellicace mesure de prophylaxie que rhospilalisalion d'emblée de ce malheureux?

11 est inutile de mettre en scène la jeune fille ou jeune femme atteinte dans les mêmes conditions : le raisonnement ne change pas apparemment et ne perd pas de sa force, nous le supposons du moins, parce que c'est une personne du sexe féminin qui est le malade el se présente à l'hôpital (i).

L'argument de xM. Augagneur, de M. le Procureur général Bulot est donc formel, el la majorité de la Conunission s'y tient avec eux: t A un péril national, il faut répondre par une mesure nationale ! Les petits règlements, les petits arrangements locaux doivent disparaître devant l'urgence. »

Il était difficile d'élever des critiques sur le principe même d'une organisation qui, par une hospitalisation rapide, permet d'intervenir aussitôt dans les cas de morbidité et de transmissibilité les plus dangereux pour le malade comme pour l'entourage, et du même coup porte un coup officiel aux préjugés trop accrédités contre les maladies vénériennes et les vénériens.

(1) Remarquons que la Police des mœurs pour imposer son traitement aux fennnes soumises ou insoumises^ ne s'est jamais occupée à Paris (le savoir si ces femmes sont de la province et remplissent les conditions relatives au domicile, et en province si ces femmes sont de Paris : die les soigne toutes d'office, ici du moins elle est logique.

Cependant M. Bérenger, contre cette hospitalisation larement ouverte, a objecté une première observation singuère : il Ta combattue parce que les « riches » en profiteront utant que les « pauvres » I... M. Augagneur n'a pas eu de eine à [réfuter son contradicteur : « Les riches ou seulelentles gens aisés n'abondent guère dans les hôpitaux des randes villes non plus à Paris qu'à Lyon, et d'ailleurs la Toduction du certificat municipal d'indigence exigé pour hospitalisation obvie à l'inconvénient. Il est facile d'é- Miflfer ce que le D^ Variot a si bien appelé « le parasitisme es hôpitaux » (1).

Cette objection avait d'ailleurs trouvé peu de succès uprès des préfets, des administrateurs, membres de la Commission, quelques-uns assez disposés à suivre, pour le este, M. Bérenger.

En réalité ce qui dans l'organisation nouvelle provoquait appréhension, était le côté financier, les conséquences udgétaires du projet.

Tels arguaient d'abord de l'inégalité de situation qui Brait créée entre les communes pourvues de grands hôpilux exerçant une attraction sur les vénériens de régions elativement éloignées et les communes dépourvues d'hôitaux bien outillés chez lesquelles les vénériens ne se reniaient pas, ou les communes totalement dépourvues d'hoslices ; les grandes communes seraient ainsi grevées d'une aanière exagérée; l'inégalité créait l'absence de toute quité (2).

(1) T. 1", 7" séance— V. sur cette question du parasUismedes hôpitaux lus ou moins envahis, au détriment des pauvres, par des malades qui ourraient parfaitement qc honorer » leur médecin, un rapport du )•■ Vignard, chirurgien des hôpitaux de Lyon (le Lyon médical du 4 septembre 1905), et de bons articles du D»" P. Vigne, dans V Avenir médical (déc. 1904, janvier 1905).

(2) ?• et 8« séances. (MM. Hennequin, Bruman, Mastier, Fosse, Masle).

— no -

M. le Secrétaire général Uenuequin s'en tenait plus particulièrement à défendre les finances de TÉiat: il rappelait qu'en matière financière, rien n'est plus dangereux que Toptimisme : la dépense pouvait excéder les prévisions. Sans doute, il y avait là l'exemple de l'Italie (auquel M. Augagneur avait fait une courte allusion en la citant comme modèle) : la loi italienne met sur le compte du Gouvernement toutes les dépenses relatives à l'organisation des secours hospitaliers aux malades vénériens. Mais le (îouvernement français oserait-il imiter Je Gouvernement italien (1)?

M. Bérenger, revenant à la charge, exposait que le fonctionnement financier de la loi actuelle reposait sur l'existence d'un domicile de secours, notion de principe aussi ancienne, disait-il à tort, que l'assistance Jelle-mème (2); il

(1) T. l«^ P.-V., p. 544-545, 549-551. — En Italie, le règlement 1^1 9i)écial stipule l'admission des vénériens dans les salles de médeciDe

générale de tous les hôpitaux du territoire et met au compte det finaûces e rÉtat les dépenses qui incombent aux hôpitaux de ce chef, môme les frais de déplacemônt en chemin de Jter (aller et retour) de ce» vénériens malades. (V. T. l"", P.-V., ch. X, 483). — V. Appendice, iVofe sur les Règlements italiens concernant la prostitution.

f2) !• séance

Rappelons que la notion de doriiicilede secours remonte dans rancien régime (a) à une époque où les Ordonnances royales s'efforçaient d*empêcner dans les* grandes villes rnHluence des mendiants; pour mettre obstacle au vagabondage et rendre moins diflicile Tadmiolstration des secours publics, lu législation civile imposait à chaque commune l'obligation de secourir ses pauvres. L'ordonnance de Moulins (février 1566) dans son article 73 fait défense <r aux pauvres dechacune, ville, bourg ou village de demander V aumône ailleurs qiû au lieu duquel ils sont ». Cette terminologie est l'origine du domicile de secours, L'o^ donnance du 22 mai 1586 confirma cet article 73 sans plus le préciser; les arrêts des Parlements (notamment du Parlemeut de Paris 18 mars 1650), la déclaration de 1662 qui oblige toutes les villes ou commuties à avoir un hôpital général en sont Papplication pure et simple.

Dans les rapports et projets de loi de la Révolution française, même en matière d'assistance où le vocable « domicile de secours » est usité, c'est encore à propos des vagabonds mendiants va/tdes qu'il est employé couramment. V. rapport et projet de décret sur l'extinction de la tnen-

(a) On pourrait le faire remonter au droit canonique du vi« siècle.

ajoutait que la suppression de ce domicile de secours constituait une véritable révolution dans le Code des secours publics.

M. Augagneur reprit une aune les objections et montra que la commune hospitalisante avait un intérêt majeur h retirer de sa collectivité locale un vénérien en état contagieux et à lui donner les premiers soins. Cette commune en effet est ici la première intéressée à sauvegarder immédiatement l'état sanitaire de ses propres habitants. N'est-il pas juste qu'elle fasse cette dépense de premier assainissement, dont tout le monde profitera intra murœ^!

D'autre part l'économie môme de la loi actuelle d'assistance médicale ne i^ix)se pas sur le principe du domicile communal de secours. C'est une interprétation que MM. Dau-

dicitéy présentés à la Convention nationale, au nom du Comité de secours jmblics par J.-B. Bô, député de TAveyron; le titre 1 vise les travaux de secours ; le titre II les moyens de répression ; le titre 111 les maisons de répression ; le titre IV la transportation aux colonies (après la 3' récidive) ; le titre 5 et dernier « le domicile de secours » (p. 37) ; « art. 1" du titre : le domicile de secours est le lieu où Thomme nécessiteux a droit aux secours publics; art. 3 : le lieu de naissance est le lieu naturel du domicile de secours; art. 3 : le lieu de naissance, pour les enfants, est le domicile habituel de la mère au moment où ils sont nés; art. 4 ; pour acquérir le domicile de secours, il faut un séjour d'un an dans une commune. » Sur les 78 articles, un seul, le dernier du titre V, vise les malades; cet article 78, ainsi conçu, condamne la thèse de M. Éérenger : « Tout malade^ domicilié de droit ou non, qui sera sans ressources, sera secouru ou à son domicile de fait ou à l'hospice le plus voisin- » Deux autres articles de ce titre V ociroient aux soldats (qui auront combattu un temps quelconque pour la liberté] et au vieillards de 7(7 am mendiants ouinûrmesy des droits immédiats aux secours de nécessité et à l'entrée dans l hospice le plus voisin^ en d'autres termes dit Tarticle 75 (15 du titre) relatif aux soldats, ces deux catégories de personnes, où qu'elles se trouvent, « jouissent de suiti du droit de domicile de secours ». — Les articles 1 et 2 du titre V de la loi du t4 Vendémiaire an II reproduisent la définition donnée par le député Bô : ils sont passés dans la loi du 15 juillet 1893 sur Tassistance médicale gratuite.

La notion de domicile peut être devenue, entre les mains des administrations hospitalières autonomes, une condition de Toctroi du secours en matière d'assistance, mais elle n'est pas un principe d'assistance et le jeu de la loi du 15 juillet 1893 le démontre surabondamment.

zon et Paul Strauss ii'acceptentpasplusqueM. Augâgneur. L'objection de M. Bérenger est si i^eu exacte qu'en fin de compte la loi du 15 juillet 1893 (dont M. ^Bérenger parait revendiquer un peu une paternité au moins partielle) organise une solidarité étroite pour le paiement des frais de séjour de l'indigent hospitalisé — passé les dix premiers jours de traitement — entre la commune d'origine, le département et l'État, et que l'État demeure responsable si la commune et le département font défaut.

Les P" Landouzy, Gaucher, Langlet et Lande appuyaient vivement M. Augâgneur et ajoutaient des arguments que l'expérience rendaient précieux : ils faisaient ressortir l'intérêt qu'il y avait à hospitaliser au moins quelques jours le vénérien pour éteindre d'abord en lui le foyer contagieux — et ce résultat est obtenu avec un traitement d'une brièveté de séjour (1) tout à fait rassurante pour les finances de l'État ou de la commune hospitalisante; ils faisaient également ressortir l'intérêt social qu'il y avait, dans l'organisation nouvelle, pour le vénérien à se trouver en face de médecins honnêtes, désintéressés, compétents, qui ne soigneront pas seulement le malade, mais, chose capitale, feront son éducation — son éducation personnelle et altruiste — et lui apprendront autant à respecter la santé des autres qu'à reconstituer la sienne (2).

(1] Observations du P' Gaucher sur les prétendus empêchements à rhosjpitalisation des vénériens (4* et 7«séances) fsur les èxaçérations relatives à la nécessité de Tinternement coercitif et prolongé des vénériens, le P"" Gaucher n'a pas été moins instructif (8" séance, p. 552-555.) — P' Langlet (de Reims), idem (8" séance).

(2) Le P*^ Landouzy qui a donné ces derniers motifs a emporté avec eux l'assentiment général de la Commission ; on reconnaît là les larges et originales conceptions de Fauteur des belles et fortes pages sur la Médecine sociale (1 et 8* séances).

Le P"^ Lande (de Bordeaux) dès la 5" séance avait soulevé le débat sur les réglementations hospitalières provinciales dirigées contre les véné-

C'est encore le P"^ Landouzy qui, en réponse à une observation hostile où Ton avait parlé de l'insupportable « privilège » (sic) que le projet accorderait aux vénériens, avait dit cette parole de vraie et douloureuse humanité ; « Triste privilège en vérité que celui d'avoir attrapé la

Devons-nous relever encore l'objection du « secret médical » que le recours des Bureaux des communes aux Bureaux ministériels d'État pour remboursement des fonds avancés mettrait en mauvaise posture? A l'heure présente le fonctionnement de la loi permettant la réclamation de la commune hospitalisante à la commune d'origine, puis au département, enfin à l'État lui-même, ne compromettrait-il pas autant l'intangibilité du secret de la maladie, si l'on se place sur ce terrain ? Et d'ailleurs ne sait-on pas que la jurisprudence de la Cour de cassation, précisément en cette matière du viol du secret visé par l'article 378 C. p., est aussi sévère envers un employé de bureau qu'envers le médecin lui-même (1)?

(1) T. I", 7« séance, p. 521 (M. Mascle). Sur la matière, M. Henri Monod a opportunément rappelé à la Commission un récent arrêt de la Cour de cassation à propos de l'espèce qui s'est produite dans la commune d'Arpajon, et la condamnation du secrétaire de la mairie coupable d'avoir diffamé un médecin à raison de la déclaration que ce médecin avait faite à la mairie de tels cas de diplitérie observés parmi ses malades. Victorieux dans un premier procès, débouté en appel, le médecin avait saisi, la Cour de cassation, qui en fin de compte déclarait : !• que le médecin avait rempli son- devoir en obéissant par sa déclaration au vœu de la loi ; 2° que le secrétaire de la mairie était coupable d'avoir violé le secret auquel il était tenu comme tout agent de fAdministrationy comme toute personne « dépositaire par état au par profession de secrets confiés ou surpris » (Art. 378, C. p. ; arrêt du 13 mars 1898. — V. t. I", 7« séance, p. 522, 7wte.)

Cette décision de justice en la matière, trace leur devoir strict à toute une catégorie de personnes, employés de bureau, de mairies, de préfectures et de ministères qui pourraient croire que le secret professionnel se limite au simple secret médical. (V. sur ce point l'ouvrage du P' Brouardel qui conclut dans le même sens. — Pans, 1887.)

— iU -

Malgré un amendement opiK)rtun de M. Bulot (1) comme tout ce débat financier rendait la Commission un peu flot- -^ tante, hésitante même, et que Taffirmation du principe de fc secours obligatoire et général, sans distinction de condi-^ 'j lions de personnes, de sexe, d*état social, etc. (sauf bien entendu l'indigence certifiée), était, au contraire, acceptée de presque tous les membres, la majorité et M. Augagneur lui-même se rallièrent à une proposition de M. H. Monod.

Dans Targumentation du directeur de TAssistance publique au Ministère de Tlntérieur, Tacquiescement du Parlement à la réforme hospitalière dont Timportance était évidente, devait être supposé admis, si les finances de rÉtat n'étaient pas menacées de subir un accroissement de charges dont le quantum pouvait être difficilement évalué. Toute modification d'ordre financier devait donc être écartée (2).

La majorité ratifia ce point de vue et s'en tint à la réforme non pas seulement de principe mais de fait, suivante :

Les malades vénériens à l'état contagieux auront un droit obligatoire à l'assistance publique, comme les fiévreux et les blessés (3).

Ce droit compoiiant l'admission d'office dans les salles hospitalières, on voit à quel point la réforme est considé-

(1) a Les Communes qui justifieront qu'elles ont supporté des frais anormaux du fait, de l'application de la loi future, pourront être indemnisées par l'État. » (7* séance.)

A Lyon, en effet, 90 0/0 des vénériens hospitalisés appartiennent aux autres communes du département et même aux départements circonvoisins (P' Augagneur).

(2) V. Observât, de M. H. Monod (8" séance) notamment sur le maintien intégral de l'art. 21 de la loi de 1893.

(3) Le lecteur trouvera au Ch. III de la III" partie le texte complet définitivement arrêté des articles des divers Titres du PHOJET^DE LOI G NÉRALE, voté par la Commission extraparlementaire du Régime de» mœurSj après la mise au point du Comité de rédaction juridique.

rable. A ceux qui la trouveraient excessive, il faut répondre encore une fois que les maladies vénériennes compromettent les sources mêmes de la vie, leur netteté, la multiplication familiale, la sève nationale, la race. Qui veut la fin, qui veut l'intégrité génératrice d'un peuple, en doit vouloir les moyens.

Réformes hospitalières : les consultations, les Sociétés de secours mutuels.

De front, avec cette première réforme, sont votées la réorganisation des consultations hospitalières et l'obligation pour les Sociétés de secours mutuels subventionnées d'assister leurs adhérents atteints de maladies spéciales.

M. Fournier a été des premiers à réclamer pour les consultations hospitalières un nouvel aménagement intérieur favorable à la dignité des consultants populaires. Le spectacle déplaisant, inconvenant, souvent odieux, de cette foule de malheureux ou malheureuses confessant leur mal, exhibant leur nudité les uns devant les autres, est tellement dégradant que Ton se demande comment il se trouve encore de pauvres gens pour se présenter (i).

(1) Ligtie contre la syphilis, par le P' Fournier, op. cit., p. 41-42. — Sur cette question des consultations hospitalières — gratuites naturellement — nous rappellerons que M. Mesureur, directeur actuel de FAssistance publique, a fait à maintes reprises, depuis 1905, apposer dans Paris de nombreuses affiches indiquant au puolic les jours et les heures de consultations, pour le traitement des maladies vénériennes (sic) : 1» à l'hôpital Cochin-anncxe (ex-Midi-Ricord) (27 juillet 1905)) ; 2» dans 21 dispensaires répartis dans la ville où les malades peuvent se présenter indistinctement et à leur choix (1" décembre 1905). A rhopital Cochin-annexe une clinique spéciale fonctionne même de 9 heures à 11 heures du soir et la pharmacie de l'hôpital délivre gratuitement les médicaments portés sur l'ordonnance. Observons toutefois que le malade doit justifier de son domicile parisien. Le Conseil municipal de Paris suDventionne spécialement les consultation» de nuit. (V. Bullet. municipal du 1" juillet 1905 : MM. H. Turot et D*^ Navarre.)

Une appropriation horaire aux heures de liberté des travailleurs est également spécifiée.

Quant à l'obligation pour les Sociétés de secours mutuek de soigner leurs adhérents même pour maladies spécifiques et d'en prendre l'engagement statutaire, elle est heureusement conciliée avec le principe de liberté, en arrêtant sur l'observation de M. le président Dislèreet la proposition de M. le directeur H. Monod, que l'approbation des statuts par le Gouvernement et toute subvention seront refusées aux Sociétés qui excluront les malades spéciaux de leur assistance médicale et financière. Les autres Sociétés agiront à leur guise, mais avec leurs seules ressources (5).

(5) 18« et 22« séances. (Observations de MM. le P' Gide, Balot, Augagneur, Hennequin, Bruman, Lande, Balzer, A. Le Poittevin, Fournier, Yves Guyot.)